孫 昊，謝天朋，饒 攀，李兆強

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生，江西 贛州3 41000；2.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科教研室，江西 上饒 334000；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科；4.贛南醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，江西 贛州 341000）

過去幾十年，微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域取得了巨大進(jìn)步。輸尿管軟鏡作為腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)領(lǐng)域的重要組成部分，在處理上尿路結(jié)石中扮演著重要角色。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著現(xiàn)代工藝與輸尿管軟鏡不斷結(jié)合，涌現(xiàn)了一系列新型輸尿管軟鏡（如組合式輸尿管軟鏡、電子輸尿管軟鏡、一次性輸尿管軟鏡、機器人輔助下輸尿管軟鏡等），同時伴隨著輔助碎石工具的應(yīng)用以及術(shù)者經(jīng)驗的提高，大大提高了碎石效率，降低了碎石難度，已成為不少泌尿外科醫(yī)師治療上尿路結(jié)石的首選手術(shù)治療方式。特殊人群腎結(jié)石的處理一直是困擾手術(shù)醫(yī)師的難題，同時也是結(jié)石領(lǐng)域的研究重點，輸尿管軟鏡在治療一些特殊類型患者腎結(jié)石方面具有獨特的優(yōu)勢，取得不錯的手術(shù)效果。目前，對于特殊類型患者合并腎結(jié)石的手術(shù)方式還存在爭議，為此，本文綜述輸尿管軟鏡在特殊人群腎結(jié)石治療上的應(yīng)用與進(jìn)展，以便對臨床進(jìn)行更好指導(dǎo)，提高特殊人群腎結(jié)石的治療水平。

1 輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石中應(yīng)用

從1964年MARSHALL V F［1］首次 報道輸 尿管軟鏡應(yīng)用經(jīng)驗至今，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（Flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）飛速發(fā)展，已成為治療上尿路結(jié)石的重要手段。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，F(xiàn)URL適用于治療直徑＜2 cm腎結(jié)石［2］。但伴隨著碎石技術(shù)與輔助工具不斷發(fā)展，結(jié)石大小已不再成為影響FURL的獨立因素。何永忠等［3］回顧性分析聯(lián)合負(fù)壓吸引工作鞘輸尿管軟鏡治療25例直徑為2～3 cm腎結(jié)石的療效，結(jié)果顯示，一期結(jié)石清除率高達(dá)92.0%，無尿源性膿毒血癥、術(shù)后石街等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。一般而言，結(jié)石清除率與結(jié)石直徑密切相關(guān)，對于直徑＞3 cm腎結(jié)石，F(xiàn)URL碎石時間大大延長，增加了相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，需要分期手術(shù)才能取得滿意療效［4］。黃建生等［5］回顧性分析176例腎結(jié)石患者行FURL療效，結(jié)果顯示，對于直徑＞3 cm腎結(jié)石，一期結(jié)石清除率為19.05%，二期結(jié)石清除率為52.38%，三期結(jié)石清除率為71.43%。對于不宜行PCNL、直徑＞3 cm的腎結(jié)石，在衡量利弊與結(jié)合患者意愿的前提下，F(xiàn)URL可作為治療大負(fù)荷腎結(jié)石手術(shù)方案。

CT值是反映結(jié)石硬度的一個重要指標(biāo)，可以預(yù)測FURL碎石效果。陶水祥等［6］報道對30例直徑＞2 cm、CT值≤800 HU腎結(jié)石患者行FURL療效分析，一期結(jié)石清除率為93.3%，他們認(rèn)為通過CT值對大負(fù)荷腎結(jié)石進(jìn)行篩選，一期行FURL可以取得令人滿意的結(jié)石清除率。在提高碎石效率的同時，如何保障手術(shù)安全、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是研究熱點，大負(fù)荷結(jié)石碎石過程中，手術(shù)時間延長，術(shù)中大量致病菌與內(nèi)毒素吸收入血，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中保持腎盂內(nèi)低壓是保障手術(shù)安全的重要措施，黃建榮等［7］使用智能控壓FURL治療45例直徑為2～4 cm腎結(jié)石患者，通過智能感應(yīng)系統(tǒng)對灌注量進(jìn)行調(diào)控，減少術(shù)中灌洗液的吸收，保障了手術(shù)安全，結(jié)果顯示，術(shù)后結(jié)石清除率為91.11%，2例（4.44%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。目前，PCNL仍是治療＞2 cm腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但越來越多的證據(jù)表明，F(xiàn)URL對大負(fù)荷結(jié)石同樣具有不錯的療效，可作為PCNL的替代手術(shù)方案。

2 兒童腎結(jié)石

近幾十年來，兒童尿路結(jié)石的發(fā)病率總體呈上升趨勢，兒童腎結(jié)石在兒童中的發(fā)病率已達(dá)5%以上［8］。受到鏡體大小與光源質(zhì)量等因素的影響，兒童腎結(jié)石腔內(nèi)治療進(jìn)展緩慢。在臨床上，手術(shù)處理兒童腎結(jié)石是一項極具挑戰(zhàn)性的工作，往往與以下幾個因素相關(guān)：⑴兒童腎結(jié)石結(jié)構(gòu)復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高，同時存在解剖異常的可能；⑵部分兒童腎結(jié)石無癥狀或不能表達(dá)，發(fā)現(xiàn)兒童尿路結(jié)石時，結(jié)石負(fù)荷往往較大；⑶由于兒童組織較脆，解剖層次復(fù)雜，操作空間小，手術(shù)處理結(jié)石難度較大；⑷兒童與成人相比，麻醉風(fēng)險增加，對麻醉要求較高［9］。以往觀點認(rèn)為，ESWL是處理兒童腎結(jié)石的首選治療方法［10］，但隨著腔內(nèi)碎石技術(shù)不斷發(fā)展及手術(shù)設(shè)備的小型化，輸尿管軟鏡治療兒童腎結(jié)石優(yōu)勢不斷凸顯。李震等［11］認(rèn)為FURL治療兒童腎結(jié)石具有碎石效率高、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其適用于出血性體質(zhì)、腎臟解剖位置畸形等患兒。目前，對于輸尿管軟鏡治療兒童腎結(jié)石適應(yīng)證尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，綜合相關(guān)文獻(xiàn)，輸尿管軟鏡更適用于處理兒童直徑≤15 mm腎結(jié)石、兒童腎下盞結(jié)石、兒童經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘余腎結(jié)石、兒童孤立腎結(jié)石、不宜行體外沖擊波碎石術(shù)、具有出血傾向等體質(zhì)患兒［11-12］。

兒童輸尿管管徑狹小，輸尿管軟鏡進(jìn)鏡時容易造成輸尿管損傷，為了提高輸尿管軟鏡進(jìn)鏡及手術(shù)成功率，國內(nèi)外學(xué)者嘗試使用無鞘FURL治療兒童腎結(jié)石，在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，LUCAS L等［13］報道，無鞘輸尿管軟鏡治療兒童腎結(jié)石一期上鏡成功率高達(dá)96.5%。朱峰等［14］則認(rèn)為，對于置入軟鏡輸送鞘困難的患者，可以嘗試無鞘輸尿管軟鏡治療，但其療效和安全性仍需進(jìn)一步地總結(jié)與分析。相關(guān)證據(jù)表明，對于兒童腎下盞結(jié)石，F(xiàn)URL效果確切，可以成為存在ESWL不利因素下腎下盞結(jié)石的替代手術(shù)方式［15-16］。CANNON G M等［17］回顧性分析21例輸尿管軟鏡治療兒童腎下盞結(jié)石，其中男性8例，女性13例，隨訪11個月，結(jié)石清除率為76%，他們認(rèn)為輸尿管軟鏡治療兒童腎下盞結(jié)石安全有效，并推薦輸尿管軟鏡碎石術(shù)作為治療＜15 mm兒童腎下盞結(jié)石的首選手術(shù)方式。對于具有出血傾向患兒，輸尿管軟鏡同時具有不錯的療效，且能降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，CHFISTMAN M S等［18］回顧性分析5例血友病患兒行FURL療效，平均結(jié)石直徑為6.1 mm（3～14 mm），術(shù)后結(jié)石清除率為100%，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，表明FURL治療具有出血傾向的兒童腎結(jié)石安全有效。輸尿管軟鏡治療兒童腎結(jié)石時，碎石效率高于ESWL，出血風(fēng)險低于PCNL，但由于兒童輸尿管管腔狹小，黏膜組織脆弱，手術(shù)時操作動作應(yīng)輕柔，選擇富有經(jīng)驗手術(shù)醫(yī)師，以減少對輸尿管損傷。

嬰幼兒腎結(jié)石處理起來較為困難，與大年齡段的兒童相比，嬰幼兒輸尿管更加纖細(xì)，組織結(jié)構(gòu)更加脆弱，操作時更容易損傷，同時需要適合嬰幼兒的手術(shù)設(shè)備［19-20］。目前對于嬰幼兒腎結(jié)石的研究還相對較少，缺乏大宗臨床研究以及前瞻性隨機對照、相關(guān)Mate分析等高質(zhì)量證據(jù)，從僅有的文獻(xiàn)中可以看出，輸尿管軟鏡治療嬰幼兒腎結(jié)石過程中具有以下優(yōu)勢：⑴鏡身柔軟，進(jìn)鏡時創(chuàng)傷小，出血風(fēng)險低；⑵輸尿管軟鏡可重復(fù)操作，術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后佳［21］。李彭舉等［22］回顧性分析32例年齡＜3歲嬰幼兒腎結(jié)石行FURL，其中男性21例，女性11例，所有患兒均完成手術(shù)，單次手術(shù)結(jié)石清除率為68.8%。嬰幼兒解剖結(jié)構(gòu)相對較小，F(xiàn)URL治療嬰幼兒腎結(jié)石時，逆行進(jìn)鏡時應(yīng)操作輕柔，避免輸尿管黏膜撕脫傷。根據(jù)每個患兒的個體情況，制定合適的治療方案，同時應(yīng)選擇高頻低能碎石功率，減少對黏膜的損傷。

3 肥胖合并腎結(jié)石

肥胖是導(dǎo)致腎結(jié)石的重要危險因素［23］，與肥胖相關(guān)腎結(jié)石的發(fā)病率也在呈逐年上升趨勢［24］。身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）是評價肥胖的常用指標(biāo)，世界衛(wèi)生組織規(guī)定，BMI≥30 kg·m-2為肥胖，≥40 kg·m-2為病態(tài)肥胖［25］。手術(shù)處理肥胖合并腎結(jié)石十分棘手，傳統(tǒng)PCNL以及ESWL手術(shù)治療肥胖合并腎結(jié)石存在一些不足之處：⑴對于PCNL而言，肥胖患者穿刺通道較長，穿刺風(fēng)險增加。⑵肥胖患者對俯臥位手術(shù)體位耐受不佳，容易造成通氣障礙，并且俯臥體位將會阻礙靜脈血液回流，增加相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病以及手術(shù)與麻醉并發(fā)癥風(fēng)險。⑶在進(jìn)行ESWL碎石時，皮膚到結(jié)石的距離與碎石成功率呈負(fù)相關(guān)，肥胖患者皮下脂肪較厚，超聲與X線不易定位，沖擊波聚焦長度有限，皮膚到結(jié)石的距離過長容易導(dǎo)致沖擊波聚焦失?。?6］?；谏鲜鲈颍斈蚬苘涚R治療肥胖合并腎結(jié)石具有獨特的優(yōu)勢，輸尿管軟鏡通過自然腔道進(jìn)入腎盞，創(chuàng)傷小，碎石過程不受體位影響，結(jié)石清除率不受身體質(zhì)量指數(shù)影響［27］。ALKAN E等［28］回顧性分析309例不同BMI腎結(jié)石患者行FURL，該研究分為4組，分別為：正常體重79例、超重123例、肥胖87例、病態(tài)肥胖20例。結(jié)果顯示，四組結(jié)石清除率無顯著性差異（分別為81%、87%、87.4%和85%；P=0.770），并發(fā)癥發(fā)生率也相似（12%～16%）。對于正常體重和肥胖患者而言，F(xiàn)URL均安全有效。

肥胖患者耐受性相對較差［29］，在處理復(fù)雜性腎結(jié)石時，手術(shù)時間延長，手術(shù)與麻醉風(fēng)險大大增加［30］。手術(shù)處理復(fù)雜性腎結(jié)石時往往需要分期處理，并且術(shù)前需充分準(zhǔn)備，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，預(yù)防可能出現(xiàn)阻塞性通氣障礙、血栓形成、肺不張等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。對于病態(tài)肥胖患者，由于手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險更高，更應(yīng)該引起重視。夏生俊等［31］前瞻性對比分析58例行PCNL與52例行FURL肥胖患者手術(shù)療效，結(jié)果顯示，F(xiàn)URL組患者在手術(shù)時間、住院時間和并發(fā)癥方面明顯小于PCNL組，而且FURL無須術(shù)中變換體位，更易于術(shù)中操作。CHEN H Q等［32］回顧性分析FURL與超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Super-Mini-PCNL，SMP）治療直徑20～30 mm肥胖腎結(jié)石患者發(fā)現(xiàn)，其中FURL組的平均碎石次數(shù)為1.5次，結(jié)果顯示，F(xiàn)URL組與SMP組總結(jié)石清除率上無明顯差異（89.1% vs 92.5%，P=0.381），但SMP組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于FURL組（26.4%vs 11.5%，P=0.002）。FURL治療肥胖合并腎結(jié)石患者具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢，對于病態(tài)肥胖患者的優(yōu)勢尤其明顯。輸尿管軟鏡治療肥胖合并腎結(jié)石安全有效，但在術(shù)后排石方面受限，F(xiàn)URL術(shù)后需進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶S、跑步、倒立等活動，促進(jìn)殘留小碎石的排出，對于肥胖患者而言，由于體重限制術(shù)后運動，不利于結(jié)石排出，增加結(jié)石復(fù)發(fā)的概率。

4 妊娠合并腎結(jié)石

妊娠合并腎結(jié)石發(fā)病率較低，為1/200～1/2 000）［33］，根據(jù)相關(guān)研究指出，妊娠合并腎結(jié)石會增加孕婦早產(chǎn)、胎膜早破、子癇前期、妊娠合并高血壓等相關(guān)疾病危險性［34］。處理本病較為棘手，處理不當(dāng)會導(dǎo)致流產(chǎn)等不良后果。治療方面，妊娠合并腎結(jié)石優(yōu)先考慮藥物、留置雙J管引流等保守治療，效果不佳時，可考慮手術(shù)治療。在微創(chuàng)治療方面，妊娠合并腎結(jié)石是PCNL以及ESWL手術(shù)禁忌證，ESWL的X線對胎兒會產(chǎn)生致畸作用，PCNL同樣因為俯臥位的手術(shù)體位以及麻醉風(fēng)險而受限。輸尿管軟鏡治療妊娠合并腎結(jié)石報道較少，尚未形成統(tǒng)一共識。但近年來，隨著輸尿管軟鏡設(shè)備、輔助碎石技術(shù)以及麻醉技術(shù)的快速發(fā)展，更多研究中心開始嘗試使用輸尿管軟鏡治療妊娠合并腎結(jié)石，初步發(fā)現(xiàn)治療妊娠合并腎結(jié)石安全有效，并且可以減少妊娠患者的痛苦，提高孕期生活質(zhì)量。

手術(shù)體位對于妊娠患者尤為重要［35］。仰臥位時，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，降低心輸出量及主動脈血流量，影響母嬰安全，對于妊娠晚期患者，甚至將會造成死胎。因而，有學(xué)者［36］推薦實施FURL采取右側(cè)抬高的斜仰臥截石位，能降低對下腔靜脈的壓迫，同時縮短手術(shù)時間以確保手術(shù)安全。麻醉方式的改變有利于FURL治療妊娠合并腎結(jié)石，孕婦采取全身麻醉的手術(shù)方式，可能對胎兒存在潛在的藥物毒副作用，局部麻醉的手術(shù)方式可降低麻醉藥物對胎兒的影響。早在1988年，RITTENBERG M H等［37］報道了對1例妊娠患者在局部麻醉下行FURL的成功經(jīng)驗。妊娠期間實施麻醉會增加胎兒的致畸率，局部麻醉狀態(tài)下藥物對胎兒影響較小，在安全的條件下可以實施。對于妊娠合并腎結(jié)石患者，輸尿管支架置入術(shù)失敗后，可以嘗試行FURL，輸尿管軟鏡由于鏡體柔軟，可以降低對輸尿管損傷。AKPINAR H等［38］回顧性分析FURL治療2例妊娠合并腎結(jié)石患者，2例患者均安全成功碎石，術(shù)后成功分娩。ABEDI A R等［39］回顧性分析15例半剛性輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療妊娠合并腎結(jié)石，15例患者均成功實施手術(shù)，并均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。妊娠合并腎結(jié)石處理較為棘手，但初步研究顯示，對于保守治療失敗的妊娠患者，采取FURL是一種安全、有效的手術(shù)方式。

5 孤立腎合并腎結(jié)石

對于孤立腎結(jié)石而言，盡快解除梗阻，防止結(jié)石阻塞而導(dǎo)致急慢性腎功能損害為治療首要原則。孤立腎結(jié)石在臨床上處理往往較為棘手，處理不當(dāng)將會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，存在大出血、膿毒血癥、腎切除并腎移植的風(fēng)險［40］。孤立腎腎功能代償能力差，盡可能選擇對機體損傷小的治療方式，可以進(jìn)行逆行插管、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)等迅速緩解腎功能的治療方式，也可以采取開放手術(shù)盡快解除梗阻。在微創(chuàng)手術(shù)治療方式選擇方面，F(xiàn)URL是治療孤立腎結(jié)石的優(yōu)選手術(shù)方式之一，可以避免PCNL穿刺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。龍大治等［41］回顧性分析29例孤立腎患者行FURL，29例患者均完成FURL，其中，25例（86.21%）患者進(jìn)行了一期碎石，4例（13.79%）患者進(jìn)行了二期碎石，總的結(jié)石清除率為96.55%，且術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。FURL治療孤立腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可成為治療孤立腎結(jié)石的一線手術(shù)方式。

越來越多證據(jù)表明，分期手術(shù)與多鏡聯(lián)合碎石可以成為治療孤立腎結(jié)石更優(yōu)的術(shù)式。分期手術(shù)可以在保證安全的前提下提高結(jié)石清除率，尤其適用于負(fù)荷較大的孤立腎結(jié)石。LAI D H等［42］回顧性分析60例孤立腎結(jié)石患者行FURL，單次手術(shù)結(jié)石清除率為80%，二次手術(shù)結(jié)石清除率為95%。朱澄村 等［43］報 道46例孤 立 腎結(jié)石患 者行FURL，7例（15.22%）出現(xiàn)結(jié)石殘余，一期結(jié)石清除率為84.8%，5例（10.86%）行二期FURL，二期結(jié)石清除率為95.7%。當(dāng)結(jié)石負(fù)荷較大或結(jié)石分布于多個腎盞時，PCNL或FURL均難以一期達(dá)到完全清石。為此，為提高結(jié)石清除率，不少研究中心采取多鏡聯(lián)合（經(jīng)皮腎鏡-輸尿管軟鏡）治療孤立腎結(jié)石，李楊 等［44］回顧 性 分析29例側(cè) 臥位PCNL一期聯(lián) 合FURL治療孤立腎結(jié)石的療效，結(jié)果顯示，所有患者均完成手術(shù)，結(jié)石清除率為93.10%。多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性孤立腎結(jié)石安全、有效，并且可以減少手術(shù)次數(shù)，降低對腎臟的損傷，保障手術(shù)安全。

6 小結(jié)

手術(shù)處理特殊人群合并腎結(jié)石具有碎石難度大、風(fēng)險高等特點，因而在制定手術(shù)方案時，應(yīng)充分考慮結(jié)石與患者的差異，選擇最佳的碎石方案，盡可能在保障手術(shù)安全的前提下，提高單次結(jié)石清除率。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)將會成為特殊人群合并腎結(jié)石的首選治療方案。