田力如，胡 蓉

（1 貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州 貴陽 550002；2 貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病內科，貴州 貴陽 550001）

帕金森病（Parkinson disease，PD) 是神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。據(jù)流行病學統(tǒng)計，我國65 歲以上老年人群的帕金森病患病率約為1.7%，有高達70% 的晚期帕金森病患者會出現(xiàn)視覺幻覺[1]，嚴重影響了患者的生活質量。在祖國醫(yī)學中，有“顫證”一病可與帕金森病對應, 但目前在顫證相關文獻中并未發(fā)現(xiàn)有關并發(fā)視覺幻覺癥狀的記載。視覺幻覺在古籍中被稱為“妄見”[2]，指所見之物荒誕、不合常理，屬于情志病范疇?！锻趺嫌⑨t(yī)案》中提出:“七情之病必由肝起”，情志病與肝相關，而肝藏魂，相關古籍記載魂不止主宰人的意識、思維活動，還與幻覺、睡眠、夢境有關。本文將從中醫(yī)魂理論角度探討帕金森病視覺幻覺，以期為帕金森病視覺幻覺的治療提供臨床思路。

1 何謂魂

古人對“魂”的記載可追溯至春秋戰(zhàn)國時期?！蹲髠鳌ふ压吣辍分凶赢a(chǎn)提到：“人生始化曰魄，即生魄，陽曰魂”，古人認為魂乃陽氣所化[3]，是人體陽氣的外在表現(xiàn)。此處提到的魄指人的體魄，即身體，魂為陽為氣，魄為陰為形，正是有了形體才能使魂有所依，發(fā)揮正常的功能?；赀€參與了認知形成的過程，代表著后天形成的意識、思維活動，正如汪昂注解：“魂屬陽……人之知覺屬焉”。此外，《白虎通》中說：“魂，猶伝伝也，行不休於外也，主於情”，即將感情、情志活動歸為魂的功能?！俄n非子·解老》篇云：“凡所謂祟者，魂魄去而精神亂……魂魄不去而精神不亂，精神不亂之謂有德?！贝颂庬n非子把魂魄視為精神之源[4]，認為魂與精神活動關系密切。

2 魂與神的關系

《靈樞·本神》中提到了“隨神往來者謂之魂”，楊上善注：“魂者，神之別靈也”。可以認為魂是指與心神相伴隨的一種精神活動，依附神而存在，當心神形成以后才能生成魂。由此可見，魂是比神層次低的精神活動，在神的支配下運動，神清則魂守，魂才能有所安；若當神受擾動，則會神昏神蕩，魂不守舍，正如張介賓《類經(jīng)》中提到：“魂隨乎神，故神昏則魂蕩”。

神不安則魂不守舍。神在精神活動中起著統(tǒng)帥的作用，是外界信息傳入大腦后分析歸納決斷的過程，能使精神活動中各環(huán)節(jié)緊密聯(lián)合在一起。當神主意識調控的功能失常，就會對外界信息產(chǎn)生誤判，從而影響到魂的功能，導致病理精神活動的出現(xiàn)。

3 魂與目的關系

目為視覺器官，具有識辨萬物的能力，《內經(jīng)》稱：“目者，肝之官也”，“肝開竅于目”。目與肝存在著密不可分的聯(lián)系，目視物功能的正常離不開肝生理功能的正常。筆者認為肝與目的關系密切有以下兩點依據(jù)。一是肝經(jīng)循于目，《靈樞·經(jīng)脈》中有言：“肝足厥陰之脈……屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”，足厥陰肝經(jīng)循行部位連目系[5]，證明了目與足厥陰肝經(jīng)的系統(tǒng)相關性。二是目視物功能的正常離不開肝血、肝氣的支持?！端貑枴の迮K生成論》中的“肝受血而能視”，《靈樞·脈度》中的“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，均強調了有了肝血、肝氣對目視物功能的支持，目才能視萬物、辨五色、察秋毫。

要探究魂與目的關系，就離不開肝與魂的關系。肝藏魂，為魂的居所[6]?！饵S帝內經(jīng)·六節(jié)藏象論》中提出：“肝者，魂之居也”，《靈樞·本神》中提到：“肝藏血，血舍魂”，肝體陰而用陽，體陰主藏血，即是以血為體，而魂以血為居，故肝藏魂。當肝的藏血功能正常，魂能得到肝血化生和涵養(yǎng)，才能發(fā)揮其正常的生理功能?；晷纬梢院?，游行于肝和眼目之間。清代唐宗海在《血證論》中提出：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝”，唐容川也在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中持“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐”的觀點，認為魂的功能正常，對目能視物的功能也起著重要作用。

當人清醒的時候，魂作為陽氣運行于雙目之間，目的視物功能正常，客觀事物便能在人腦中形成正確的反映；而當人睡眠時，魂返回所居之處——肝，即陽歸于陰。

4 視覺幻覺的產(chǎn)生

正常的視物功能離不開魂發(fā)揮作用，參與其中?；曜鳛樯裰?，居于肝?；甑墓δ艿靡哉０l(fā)揮離不開心神支配及肝藏血功能的正常。當肝血充足，肝氣條達，魂能隨神出入。當肝藏血功能異常，出現(xiàn)肝血虛，血虛則不能藏魂；或外邪侵擾，擾亂魂歸于肝；或神的功能受損不能支配魂的活動，以上原因都會影響魂正常功能的發(fā)揮，從而出現(xiàn)以下異常表現(xiàn)。

一是夢境受擾，出現(xiàn)多夢、怪夢的現(xiàn)象。正如《靈樞·淫邪發(fā)夢》中提到：“正邪從外襲內，而未有定舍，反淫于藏，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”[7]，許叔微在《普濟本事方》中記載：“今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”，這都是魂不能安其位所導致的夢境異?，F(xiàn)象。

二是魂失所養(yǎng)、失去制約而引發(fā)精神疾患，具體表現(xiàn)為精神狂亂、幻覺等癥狀。《目經(jīng)大成》云：“此目亦無外證，然無中生有，如游絲、結發(fā)、飛蠅、舞蝶、蛇旗、條環(huán)等物之狀，色或青黑，粉白微黃，看在眼外空中飛揚繚亂……則痰因火結而形成，故妄見物色如前”，此為痰火內擾，以至心不守舍，心不安則神不定，神不定則魂不歸，故出現(xiàn)妄見?！额惤?jīng)·藏象類》言:“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也”[8]，當肝不藏血，肝血虛，魂無所舍而浮越變幻，以至夢寐失?；秀?，虛假真實難辨，則幻視充目。

5 中醫(yī)治療辨證原則

顫證病位在筋脈，與肝、腎、脾等臟器關系密切，而魂之病應首先責之于肝。肝病有虛實兩端，實證多見氣郁、火盛，或寒邪、濕熱等侵襲，肝之病為虛多以陰傷及血虧為主，這些因素都會引起魂的功能失常，從而導致視覺幻覺出現(xiàn)。針對該疾病，中醫(yī)古籍中并無相關記載，而對于各類幻覺的治療，醫(yī)家多選擇從神志病入手。潘旭東[9]認為視覺幻覺的出現(xiàn)應從痰濕化熱的角度考慮，運用清熱化痰之法治療該病的臨床療效顯著。此外，丁德正[10]認為陽氣虛欠、神乏所養(yǎng)、神氣浮越是視覺幻覺產(chǎn)生的原因，應以溫壯心陽、斂正安神之法治療。

5.1 養(yǎng)肝祛邪

四物湯為補血調血之基礎方，其最早記載于唐朝藺道人所著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，現(xiàn)應用較為廣泛的藥方則是取自《太平惠民合劑局方》的記載。《素問·陰陽應象大論》言：“陰味出下竅，陽氣出上竅。味厚者為陰……”，方中當歸、白芍、熟地黃味厚，為陰中之陰，故能生血，加之一味行氣藥川芎，使陰中有陽。肝為藏血之臟，補血能養(yǎng)肝，肝藏血功能正常才能使魂有所舍。

當肝經(jīng)有邪，肝氣郁結不通，或是濕熱，或是肝陽上亢，治療應以疏肝解郁、祛痰濕、鎮(zhèn)魂陽為主。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》，具有清瀉肝膽實火、清利肝膽濕熱的功效。方中以龍膽草瀉肝膽火，柴胡為肝使，甘草緩急，佐以芩、梔、通、澤、車前之輩利前陰，又加當歸、生地以補血養(yǎng)肝，使邪去而不傷肝。鎮(zhèn)肝熄風湯源自《醫(yī)學衷中參西錄》，具有鎮(zhèn)肝熄風、滋陰潛陽的功效，方中多用礦石、介類藥物，具質重沉降之性，尤其是龍骨、牡蠣二者同用能使氣歸于血，從而達到熄風之效，正如張錫純所言：“治多夢之紛紜，虛汗之淋漓，龍骨牡蠣尤勝”。

5.2 心肝同治，安神以定魂

魂為神之別靈，神的功能是否正常對魂的影響至關重要。養(yǎng)心才能安神，神安魂才能守舍。心神被擾多有虛實之別，實者不外乎氣滯、寒凝、痰濁、瘀血等邪擾亂心神，當心神被擾可出現(xiàn)緊張焦慮、煩躁、坐立不安等情志癥狀，虛者多有氣血陰陽之別，或是臟腑虛損、氣血乏源、神失所養(yǎng)。這些情況異常都會影響到魂的功能，出現(xiàn)夢境多變、如夢如幻。

針對實證多需用理氣化痰活血之品，祛邪而安神，如半夏、膽南星、枳殼、石菖蒲、桃仁、紅花等。虛者要用益氣養(yǎng)血補心之品，如黃芪、黨參、生地黃、酸棗仁等。酸棗仁湯是治療虛煩不得眠的經(jīng)方[11]，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》有云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之”，其方雖重在養(yǎng)肝，但能心肝同治，方中重用酸棗仁，酸棗仁主入心、肝經(jīng)，能養(yǎng)心陰、益肝血，從而發(fā)揮寧心安神的功效。

6 醫(yī)案舉隅

崔某，男，87 歲，2022 年12 月30 日初診。確診帕金森病5 年。3+月前患者無明顯誘因出現(xiàn)憑空視物，曾予“富馬酸喹硫平緩釋片25 mg qd”口服，幻視無改善，肢體震顫癥狀加重，故自行停富馬酸喹硫平緩釋片。刻下證見：安靜狀態(tài)、緊張時雙上肢不自主顫抖，右上肢尤甚，行動遲緩，不能邁步，步行、站立困難，言語不清，時有憑空視物，夜晚尤甚，表現(xiàn)為恐怖人像、動物、黑白畫面、黑影、黑煙。煩躁易怒，夜間入睡困難，多夢，大便干結難解，小便頻數(shù)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬痰熱內盛。處方：生地黃15 g，白芍15 g，當歸10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，酸棗仁15 g，赤芍12 g，川芎9 g，陳皮6 g，黃芩3 g，大黃6 g，黃連6 g，膽南星6 g，天竺黃6 g，柴胡15 g，水煎服，共7 劑。2023 年1 月20 日患者復診，訴上述癥狀減輕，情緒改善明顯，視覺幻覺內容僅為黑影、黑煙，又自行購買14 劑?？紤]患者久病入絡夾瘀，在前方基礎上加用桃仁12 g、紅花10 g活血化瘀，繼續(xù)服用30 劑，視覺幻覺消失。之后隨訪半年，患者訴視覺幻覺未再發(fā)作。

按語：患者年老體虛，肝腎漸損，精氣暗衰，水不涵木，引起風陽內動，肝陽上亢，魂氣外越；年老漸弱，運化功能失常則生痰濕，痰濕郁而化熱，肝經(jīng)有邪，魂不得歸、無所舍，故見幻視，夜晚尤甚。故方中予生地、白芍、當歸補血養(yǎng)肝，川芎、赤芍行氣活血，使陰中有陽，魂有所藏；龍骨、牡蠣可重鎮(zhèn)魂氣，酸棗仁安心神使魂有所主，神清則魂守；黃芩、大黃、黃連、膽南星、天竺黃清熱化痰，祛肝經(jīng)之邪，陳皮健脾，柴胡為使藥入肝經(jīng)，可助魂氣，諸藥合用，可使神魂各歸其位，各司其職，神機自如。

7 小結

帕金森病的神經(jīng)退行性病變是不可逆的過程，視覺幻覺的產(chǎn)生往往會影響患者的生活質量，加重家庭的負擔?，F(xiàn)代研究表明視覺幻覺與腦部結構變化、視覺通路異常、神經(jīng)遞質改變等因素關系密切[12]，此外多巴胺受體激動劑的使用也被認為是導致精神癥狀產(chǎn)生的原因之一[13]。針對視覺幻覺，西醫(yī)治療主要是減少多巴胺受體激動劑的使用，或加用非典型抗精神病藥物，如喹硫平、奧氮平等，此類藥物通過選擇性阻斷邊緣系統(tǒng)和皮質的多巴胺受體發(fā)揮作用，但只適宜短期小劑量使用，長期使用會加重帕金森病患者的錐體外系反應。

中醫(yī)藥學作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學，講究整體觀念和辨證論治，在疾病治療和預防方面有獨特的優(yōu)勢。本文以中醫(yī)魂理論為切入點，對魂的內涵、魂與神的關系、魂與視覺的關系等一一展開論述，探討帕金森病視覺幻覺產(chǎn)生的中醫(yī)理論機制，為該病遣方用藥原則提供思考方向?；甑睦碚撛谂R床研究中有著良好的應用前景，需要進一步探討。