白菁安，姜 淼

（中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700）

膽囊結石( cholecystolithiasis) 是消化系統(tǒng)常見疾病。其形成受性別、年齡、體重、遺傳等多方面因素的影響，但發(fā)病機制尚未闡明[1]。多項調(diào)查研究[2-4]顯示，中國大陸的膽囊結石發(fā)病率在2.65% ～6.57%之間。近年來，隨著國民生活水平的提高和生活方式的轉變，膽囊結石發(fā)病率呈明顯上升趨勢[5]。目前，在內(nèi)鏡下進行的保膽取石術是膽囊結石常用的治療手段[6]，該術式既可以取出結石，又可以保留有功能的膽囊。其不足之處在于，術后存在較高的結石復發(fā)率[7]。目前主要是采取口服牛磺熊去氧膽酸的方法預防術后結石復發(fā)，但療效一般，且存在較大的副作用[8]。依據(jù)臨床癥狀與體征，中醫(yī)學將保膽取石術后結石復發(fā)分入“膽脹”“脅痛”“黃疸”等范疇[9]。隨著歷代中醫(yī)工作者對其病機探索的不斷深入，中醫(yī)藥在其防治中的應用優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，形成并發(fā)展出了以臟腑理論及氣血津液理論等為主的多角度辨證理論。筆者對近六年關于保膽取石術后結石復發(fā)中醫(yī)病機的研究文獻進行分析總結，基于臟腑理論和氣血津液理論兩個維度的辨證體系歸納保膽取石術后結石復發(fā)中醫(yī)病機的研究進展，并探討其不足，以期為中醫(yī)藥防治保膽取石術后結石復發(fā)提供依據(jù)。

1 基于臟腑理論探討保膽取石術后結石復發(fā)病機

臟腑辨證屬于中醫(yī)辨證體系中非常重要的部分。它基于中醫(yī)基礎理論，根據(jù)臟腑的生理功能和病理特點，辨別臟腑病位及臟腑陰陽、氣血、虛實、寒熱等變化規(guī)律，為疾病診療提供依據(jù)。有醫(yī)家從臟腑辨證角度出發(fā)，歸納總結保膽取石術后結石復發(fā)的病因病機，認為應主要從膽、肝、脾三方面進行探討。

1.1 從膽探討

中醫(yī)臟腑理論認為，膽為中清之腑，以通降為順。如果膽腑通降失調(diào)，會導致膽汁排泄不暢，久則熬煎成石，故即使患者已行保膽取石術，其病情仍可能復發(fā)。卞昊宇等[10]通過歸納分析保膽取石術后復發(fā)型膽結石患者的相關證素，發(fā)現(xiàn)“膽失通降”證型貫穿始終。胡紫嫣等[11]研究李月廷教授的術后結石復發(fā)臨床醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，李月廷教授多主張從膽論治，提出術后結石復發(fā)是由于膽腑功能受損、濕熱濁毒與膽汁互結。故治療時以通降膽腑之氣為主，佐以金錢草、茵陳、蓽拔等藥，清熱利濕，以養(yǎng)膽源，臨床療效顯著。王菲[12]在檢索中國知識資源總庫內(nèi)中醫(yī)內(nèi)治法防治保膽取石術后結石復發(fā)的論文后發(fā)現(xiàn)，眾多醫(yī)家都抓住“膽郁”的關鍵病機，以調(diào)氣利膽為治法，適當配伍健脾消食、活血化瘀的藥物，以達到防石、排石的目的。是故從膽而言，保膽取石術后結石復發(fā)的中醫(yī)病機主要從膽失通降而論，通降不利，膽汁淤積，日久濃縮，凝練沙石。

1.2 從肝探討

肝主疏泄，負責調(diào)暢氣機，如肝氣郁結，疏泄失職，阻礙血行，血停滯絡，可發(fā)為瘀血。而肝膽互為表里，瘀血蓄積于膽，膽汁排泄不暢，久則聚而成石。有研究發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯是保膽取石術后結石復發(fā)中最常見的證型之一，其所占比例甚至高于結石初發(fā)，且臨床治療用入肝經(jīng)藥物的比例最高[13]。武志雄[14]多從肝論治保膽取石術后結石復發(fā)，采用疏肝行氣解郁之法，以改善其癥狀。王天罡[15]指出肝氣阻滯是保膽取石術后膽結石復發(fā)的基本病機。特別是存在天氣寒冷、患者身體疲乏或飲食不節(jié)等情況時，膽管內(nèi)的結石由“靜”至“動”，更容易復發(fā)。在臨床防治時，其提出肝膽同治，使用大柴胡湯或疏肝利膽湯，且常合用川楝子或大黃。是故從肝而言，保膽取石術后結石復發(fā)中醫(yī)病機當主要從肝郁氣滯而論，肝氣郁則血不通，進而痰凝，膽汁淤積，結石復發(fā)。

1.3 從脾探討

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)”。中醫(yī)學認為維持正常生命活動需要膏脂滋養(yǎng)，但過多的膏脂會導致疾病。膏脂源于中焦，其生成及轉化皆由脾所主，如果脾的功能受損，膏脂運化不利，日久可致結石復發(fā)。楊曉婷等[16]指出保膽取石術后結石復發(fā)病位在脾，且以肝郁脾虛證最為常見。故其用小柴胡湯合四君子湯進行臨床研究，3 個月后發(fā)現(xiàn)觀察組的膽囊收縮率較對照組顯著提高，而消化不良、腹痛腹脹等消失的時間較對照組顯著縮短。謝君艷等[17]指出脾的運化功能與膽汁中膽固醇的析出有密切關系，不僅如此，脾在代謝膽紅素的過程中起到重要作用。另一方面，過度節(jié)食及飲食偏嗜都會導致脾虛運化不利，使機體不能及時有效代謝膽固醇與膽紅素。趙元辰等[18]認為，保膽取石術后，患者容易出現(xiàn)氣血兩虛的證候，如果飲食起居不加注意，則可能進一步演變成脾虛之證，導致運化不利，結石復生。他主張術后使用養(yǎng)血益氣補脾的方劑，保障機體功能的恢復，從內(nèi)在預防結石的復發(fā)。是故從脾而言，保膽取石術后結石復發(fā)的中醫(yī)病機主要從脾氣虧虛而論，脾運化不利則機體物質(zhì)代謝障礙，且脾虛則正氣不足，正虛而邪盛，久則成石。

2 基于氣血津液理論探討保膽取石術后結石復發(fā)的病機

氣血津液是維持機體生命活動的物質(zhì)基礎。生理上，氣血津液相互依存、轉化和制約，保證機體正常的生命活動；病理上，氣血津液亦會互相影響，可轉化為有害物質(zhì)，甚至可以變成主要致病因素?；跉庋蛞罕孀C理論，本文分別從氣血和津液兩個方面探討保膽取石術后結石復發(fā)的中醫(yī)病機。

2.1 從氣血方面探討

《難經(jīng)·二十二難》說:“氣主煦之，血主濡之，氣為血之帥，血為氣之母?！惫糯浼浞挚隙藲庋獙τ跈C體的重要作用及其互相影響的規(guī)律。近年來一些醫(yī)家在此理論基礎上進一步研究與實踐發(fā)現(xiàn)，保膽取石術后結石復發(fā)的病機以機體氣血變化為主，其基本病機是氣虛血瘀。郭雨菲等[19]發(fā)現(xiàn)大量患者在保膽取石術后出現(xiàn)正氣不足的情況，若不注意術后調(diào)攝，往往會進一步發(fā)展為氣虛不能攝血，久則氣虛血瘀，復發(fā)結石。針對上述情況，其提出有針對性地應用活血補益的藥物來控制炎性指標，降低復發(fā)率，并取得確切的臨床效果。有學者在診療保膽取石術后結石復發(fā)時多以氣虛血瘀論治，認為發(fā)病機制主要為氣虛難以行血，瘀血內(nèi)阻，導致肝膽疏泄功能失常。故采用氣血同治之法，應用院內(nèi)制劑清熱利膽顆粒，取得良好成效[20]。康昆波等[21]指出，保膽取石術后結石復發(fā)可由氣虛血運不暢所致，可從氣血論治，關鍵在于行氣化瘀祛郁。針對出現(xiàn)明顯氣虛血瘀相關癥狀的患者，可輔以益氣活血。是故從氣血而言，保膽取石術后結石復發(fā)的中醫(yī)病機當從氣虛血瘀論治，血隨氣運而行于脈道，氣虛不運則血瘀，日久瘀血阻滯，膽汁淤積而再生結石；若氣虛則血亦不生，久則血虛不榮；上述兩種情形，均可導致結石復發(fā)。

2.2 從津液方面探討

痰即人之津液, 無非水谷之所化，人體內(nèi)津液如無法正常氣化，則可能凝集成痰，蘊于肝膽，結為砂石。保膽取石術后結石復發(fā)的患者較之初發(fā)型膽囊結石患者往往年齡更大，中焦氣機更易失司，出現(xiàn)痰濕癥狀的情況也更多。簡學仲等[22]在診療中發(fā)現(xiàn)，大量患者在保膽取石術后雖癥狀緩解，但術前嗜食肥甘厚味的習慣未明顯改善，飲食內(nèi)傷導致脾失運化，無力運化全身水液，日久凝而成痰，導致結石復發(fā)。故其在術后接診此類患者時除了會加強健康生活方式的宣教外，還利用中醫(yī)防止復發(fā)。他提出以化痰排濁為法，促進膽囊收縮，減少炎癥的發(fā)生。張婷婷等[23]提出水濕內(nèi)停，化而成痰；痰濕生熱，濕熱內(nèi)蘊，導致膽汁淤積，久成結石。認為“此為實邪當去之”，常以大柴胡湯及茵陳蒿湯為基礎加減化裁，自擬消積瀉火方。以金錢草為君藥，清利濕熱，通淋消腫。尹浩等[24]診療保膽取石術后患者時，認為痰濁濕熱是其結石復發(fā)的直接原因。故治療以“健脾益氣、疏肝利膽、利濕化濁”為原則。多從痰熱論治，加辨虛實，早期常應用化痰清熱治法，中期利濕化濁也貫穿其中。是故從津液而言，保膽取石術后結石復發(fā)的中醫(yī)病機當從痰濁而論，百病皆由痰作祟，津液氣化不利，化而成痰，痰凝阻滯，膽汁淤積，形成結石。

3 小結

綜上所述，本文從臟腑辨證體系及氣血津液辨證體系兩個角度探討了中醫(yī)對保膽取石術后結石復發(fā)病機研究的發(fā)展。隨著中醫(yī)臨床實踐不斷深入，相關研究豐富了保膽取石術后結石復發(fā)病機的中醫(yī)理論體系。筆者通過總結歸納發(fā)現(xiàn)：膽失通降、肝郁氣滯、脾氣虧虛、氣虛血瘀及痰濁內(nèi)阻均可引起保膽取石術后結石復發(fā)。結合證候分類與方藥應用兩個方面，可歸納其核心病機為郁、濕、瘀、熱。中醫(yī)學具有獨特的整體觀念及辨證論治思想，故對同一疾病的認識往往存在多種辨證體系。這一特點有助于臨床工作者從多個角度認識、理解和診療疾病，并為中醫(yī)工作者追求更多治療路徑、更優(yōu)治療效果提供重要思路。

此外，筆者發(fā)現(xiàn)，相關研究工作仍存在明顯不足。首先，目前關于中醫(yī)藥對保膽取石術后結石復發(fā)防治的研究主要集中在臨床療效觀察方面，對中醫(yī)藥作用機制等的相關基礎研究較少，使中醫(yī)藥防治結石復發(fā)僅能作為一種臨床經(jīng)驗，其必要性和科學性難以獲得廣泛認可；其次，中醫(yī)對保膽取石術后結石復發(fā)證型的分類雖然已在一定范圍內(nèi)達成共識，但不同醫(yī)生在臨床中的辨證方式依然明顯受主觀因素的影響，同時不同醫(yī)師對于相同證型的治療方案也不盡相同，療效差異巨大。針對以上問題，筆者建議，應加強相關領域的基礎研究；采用標準證候積分的方式對辨證進行進一步規(guī)范，幫助臨床醫(yī)師對疾病進行客觀化分型。希望通過以上改進，能夠更好地發(fā)揮中醫(yī)辨證與治療的優(yōu)勢。