穆杰 吳凱 邵兵華 肖鵬 李喬

《傷寒論》中“津液”與現(xiàn)代中醫(yī)理論中“津液”的內(nèi)涵有所不同,張仲景從廣而論“津液”形成的獨特理論內(nèi)涵成為后世諸多學(xué)術(shù)思想的理論基礎(chǔ),如存津液[1]、津液—胃氣體系[2,3]等,“津液載邪”便是以《傷寒論》中由攻伐所出水液隸屬“津液”的范疇為依據(jù),詳述了《傷寒論》最常用的“汗”、“吐”、“下”、“利小便”攻伐之法,凡邪出者必伴“津液”,且“津液”不出者邪不獨出之論,由此而立“津液載邪”之說以小議之。

1 《傷寒論》從廣而論“津液”是“津液載邪”的理論基礎(chǔ)

“津”、“津液”在《傷寒論》多篇均有所述,張仲景分別從生理狀態(tài)下的人體水液、病理狀態(tài)下的人體水液,及由攻伐所出的人體水液三個層面論述“津液”的理論內(nèi)涵,即《傷寒論》所述“津液”泛指人體的一切水液。

首先,由攻伐所出的人體水液隸屬于《傷寒論》“津液”的范疇,此是《傷寒論》主述的內(nèi)容,其論及了“汗”、“吐”、“下”、“利小便”等攻伐所出的人體水液是屬“津液”范疇,如“若發(fā)汗,若下,若利小便,此亡津液”,又如“其脈自微,此以曾發(fā)汗、若吐、若下、若亡血,以內(nèi)無津液”等,故由此可論之以攻伐所出者是水液之屬,攻伐所傷者是津液之流,即所攻出之水液者皆是“津液”之屬。

其次,病理狀態(tài)下的人體水液隸屬于《傷寒論》“津液”的范疇。從“汗”、“吐”、“下”、“利小便”等攻伐所出水液為“津液”推之,若非以藥所攻,而是在病理狀態(tài)下,病邪迫使水液外出者,此亦當是“津液”范疇,如“陽明病,其人多汗,以津液外出”,即陽明病病理狀態(tài)下熱邪迫汗,又如“今為小便數(shù)少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也”,“津液越出,大便為難,表虛里實”。

此外,生理狀態(tài)下的水液隸屬于《傷寒論》“津液”的范疇,張仲景承《內(nèi)經(jīng)》是世人所知,故常人之淚、汗、涎、涕、唾等皆當是“津液”之屬[4],而因《傷寒論》主論六經(jīng)證治而少有常人之論,但仍有如“呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通”以描述津液流通輸布的記載。

《傷寒論》從廣而論“津液”的獨特理論內(nèi)涵,形成了后世諸多具有重要指導(dǎo)意義的學(xué)術(shù)思想,如存津液思想、津液胃氣配對體系等,其中以其主述的由攻伐所出的人體水液及病理狀態(tài)下的人體水液隸屬于“津液”范疇這一層面獨特的理論內(nèi)涵,構(gòu)成了《傷寒論》“津液載邪”的理論基礎(chǔ)。

2 《傷寒論》由廣論“津液”所引申的“津液載邪”的理論內(nèi)涵

2.1 攻伐之法何以攻無形之邪,是由“津液”可“載邪”故爾

《內(nèi)經(jīng)》有言“其有邪者,漬形以為汗”,“其在皮者,汗而發(fā)之”,奠定了祛除表邪當以“汗”法立法之說[5],而詳觀其說,“其有邪者”、“其在皮者”兩個詞組言此法是針對“其有邪在皮者”,而犯皮腠的外邪無外乎風、寒、暑、濕、燥、火等無形可見之類[6],故此“六淫”又論以“六氣”之過,如《金匱要略》亦有言“有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太過”,然言及此無形之邪證治,所用之汗法屬攻伐之法,此犯皮腠之邪氣屬無形之邪,無形者又何以攻之?當是無形之邪附于有形之津液(汗液),隨“津液”而出故也,即“津液載邪”之論,如徐興龍等也認為“汗出、下利、嘔吐、出血等途徑為祛除邪氣的載體途徑”[7]。

《傷寒論》所述“津液載邪”于“汗”法的應(yīng)用主要論及風、寒、濕、熱在表者,而“津液載邪”論及風、寒、濕三邪須以攻伐所出之津液(汗液)為載體;熱邪在表則是須以病理狀態(tài)下人體所出津液(汗液)為載體。

2.2 張仲景亦從反面論若汗不出則邪不能因藥而獨出于腠的“津液載邪”之說

《傷寒論》“津液載邪”所論風、寒、濕三邪在表而言,首先從正面說明,此三種無形之邪在表,以汗法攻之,風、寒、濕邪氣須以汗液為載體,方才能“汗而發(fā)之”使邪氣得以祛除,如《吳鞠通醫(yī)案》亦有言“蓋無形之邪,每借有形質(zhì)者以為根據(jù)附也”。

就風邪在表而言,《傷寒論》風邪中表者論之以“太陽病,發(fā)熱,汗出,惡風,脈緩者,名曰中風”,并只言“故使汗出,欲救邪風者,宜桂枝湯”,且桂枝湯方后注亦有言“若一服汗出病差,停后服”,即風邪附于汗,汗出方才能“救邪風”。寒邪在表而言,從麻黃湯證諸條亦可看出需以汗液為載體,如“脈浮者,病在表,可發(fā)汗”,“脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗”,均“宜麻黃湯”,并麻黃湯方后注亦有言“覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息”。濕邪在表而言,《金匱要略》有“若治風濕者,發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也”,“濕家身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜”等論述。此外,古今學(xué)者也多遵此而秉風、寒、濕在表邪氣從汗解的指征即是汗是否得出[8,9],如《儒門事親》有道“風非汗不出”,并“汗出終日,至旦而愈”,《傷寒貫珠集》亦有言“病寒之人,非汗不解”,此皆是“津液載邪”論的有力佐證。

《傷寒論》不僅從正面說明風、寒、濕三邪在表,皆須附汗,以津載邪,方才達到祛邪的目的,更是從反面道出若此三種無形之邪不能附于津液而成有形之體,則不能獨出于腠,如桂枝湯方后注有言“若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促其間”及“若汗不出,乃服至二、三劑”,即雖用汗法之藥攻之,若汗不出,邪亦不能因藥而獨出于腠?！夺t(yī)宗金鑒》即直言“務(wù)期汗出病解而后已”,《傷寒貫珠集》更道“期在必克,以汗出為和而止也”;更如“咽喉干燥者,不可發(fā)汗”,“衄家,不可發(fā)汗”等論及“津液”不足者禁汗,此是無有形之體載無形之邪,邪無所附,則不可獨以藥攻之,因邪無形,雖有藥而不能獨發(fā)。

而就熱邪在表而言,則多論以病理狀態(tài)下的津液外出為依據(jù),是以熱邪迫汗外出,熱邪附汗而泄而言,如“傷寒,脈浮滑,此以表有熱,里有寒(臣億等謹按:表里具熱者),白虎湯主之”,其在表之熱便可附汗而泄,故又有言因汗載表熱而祛故“傷寒無大熱,口燥渴,心煩,其背微惡寒”。

2.3 “吐”、“下”、“利小便”攻伐之法祛除在里的有形之邪也須以津液為載體

《傷寒論》“津液”不僅在“汗法”層面是表邪的載體,在“吐”、“下”、“利小便”攻伐之法中,亦是有形之邪的載體,如“下”法應(yīng)用三承氣湯攻伐胃腸燥結(jié),燥屎皆須與津液相合,如“但發(fā)熱譫語者,大承氣湯主之,若一服利,則止后服”,“今為小便數(shù)少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也”,此似燥屎為舟,津液為水,水以載舟,則能行,無水則舟無以行,故常有道“增液行舟”之法[10];“吐”法亦然,如瓜蒂散有言“諸亡血家,不可與瓜蒂散”,即是津血不足不可吐,邪實無津液所附則不能獨出?！袄”恪弊鳛楣シブ?其所攻之邪是水濕,其所載之津液是小便,如五苓散證、苓桂術(shù)甘湯證、真武湯證等。

反而言之,《傷寒論》中所謂“下”者,攻下燥熱內(nèi)結(jié),“吐”者,涌吐中上焦實邪,“利小便”者,通利下焦水濕為主,而又有言“若下,若利小便,此亡津液”,“諸亡血家,不可與瓜蒂散”,此皆是“津液”載以所祛之邪,在藥力作用下而并出,故“吐”、“下”、“利小便”太過,方才會論及傷津液之說。

2.4 《傷寒論》在“津血同源”角度亦暗喻有“血亦能載邪”的應(yīng)用

在《傷寒論》中,張仲景不僅言道“津液載邪”,亦有言及“血亦能載邪”之說,此是由“津血同源”之故[11],如瓜蒂散的“諸亡血家,不可與瓜蒂散”,又如“亡血家,不可發(fā)汗”,“衄家,不可發(fā)汗”等論述。

此外,更有麻黃湯證論及邪附于血而出的記載,如“太陽病,脈浮緊,發(fā)熱,身無汗,自衄者,愈”,“傷寒脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之”,故從“津血同源”角度而言,《傷寒論》攻伐之法中,邪氣亦能不附于津液,而附于血液外出者,然究其理,皆是無形邪氣須附有形之體方才能因攻伐而祛逐故也。

3 《傷寒論》“津液載邪”道出攻伐之用中“邪”、“藥”、“津液”之間的聯(lián)系

3.1 “津液載邪”提示病不得藥則無所愈,邪無所依則不能祛

《傷寒論》“津液載邪”道出了“汗”、“吐”、“下”、“利小便”的攻伐之法祛除邪氣,邪氣需依附于津液而出,亦是包括病理狀態(tài)下邪氣隨“汗”、“血”、“小便”、“大便”等而出時需依附于津液,而此又點出了“邪”、“藥”、“津液”三者之間的密切聯(lián)系,即是病不得藥則無所愈,邪無所依則不能祛。

首先,“病不得藥則無所愈”體現(xiàn)在“津液載邪”中,即是“有邪氣者”的病者而言,須“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”處方用藥以攻伐,邪得藥而方可附津而泄,不得藥則無所愈,如桂枝湯證中“太陽病,發(fā)熱、汗出、惡風,脈緩者,名為中風”,雖有汗出,然無桂枝湯之助,風邪亦不能附汗而出腠,又如麻黃湯雖有言“太陽病,脈浮緊,發(fā)熱,身無汗,自衄者,愈”的邪隨血出的轉(zhuǎn)機,然仍補充以“傷寒脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之”,又著重論以雖“致衄”但仍需以“麻黃湯主之”闡明處方用藥在“津液載邪”而出中的重要性。

其次,“邪無所依則不能祛”體現(xiàn)在“津液載邪”中,即是“有邪氣者”的病者雖得藥攻邪,若津液不能載邪外出,邪氣亦不能獨得藥解,如桂枝湯方后注論之以“若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促其間”及“若汗不出,乃服至二、三劑”,麻黃湯則言之“余如桂枝法將息”,包括承氣湯證亦有“初服湯當更衣,不爾者盡飲之”的論述,此皆是攻伐之法,邪氣必隨津而出,若津不能載邪而出,雖有藥而亦不能使邪獨行于外。

3.2 《傷寒論》“津液載邪”也闡釋了“微汗”以除風、寒、濕在表的意義

在《傷寒論》中所述風、寒、濕在表的證治中,皆論以微微汗出為佳,且忌大汗淋漓,如“凡發(fā)汗,欲令手足俱周,時出似然,一時間許益佳,不可令如水流漓”,又濕邪在表亦當“若治風濕者,發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也”。然即言“津液載邪”而何以“如水流漓”大汗出但邪不能祛?此即是由“津液”當先“載邪”而后發(fā)之故也,是言“一時間許益佳”、“溫覆令一時許”,此“一時”亦是暗言邪氣當先附于汗液,而若大汗淋漓者則是為急汗,汗雖出,然汗出過急,尚未與邪相合,即汗未載邪成形而急出,但汗出而未載邪,則邪不能祛,《醫(yī)學(xué)綱目》亦道若汗者“當徐徐漬無形之邪”,這也是《傷寒論》所述風、寒、濕在表者禁用火法以迫汗的原因[12],皆是由急汗不能先“載邪”,獨汗出而不能載邪故也,如“脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出”。

4 小結(jié)

張仲景集諸家之大成而著《傷寒論》,其多承醫(yī)經(jīng)家之論,“津液載邪”理論即是以《傷寒論》獨特的“津液”的理論內(nèi)涵為據(jù),道出了“藥”“邪”“津液”三者之間圍繞病不得藥則無所愈,邪無所依則不能祛的獨特聯(lián)系,論出以“汗”“吐”“下”“利小便”的攻伐之法處方用藥祛除邪氣,在藥力作用下,邪氣需依附于津液而出,亦是包括病理狀態(tài)下邪氣隨“汗”“血”“小便”“大便”等而出時需依附于津液的理論,對現(xiàn)代臨床中應(yīng)用攻伐之法論治疾病起到了指導(dǎo)性作用。