● 王 付

麻黃湯是《傷寒雜病論》中人們非常熟悉的一個(gè)經(jīng)典方劑，學(xué)習(xí)應(yīng)用麻黃湯必須明確知道麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，并可廣泛用于辨治外感疾病、內(nèi)傷雜病(如肺系疾病、心系疾病、脾胃系疾病、肌肉骨節(jié)系疾病等[1])、內(nèi)傷外感夾雜病。學(xué)習(xí)麻黃湯的理論思維必須條理清晰，應(yīng)用麻黃湯臨床思維必須有條不紊，做到理論聯(lián)系臨床必須環(huán)環(huán)相扣。對(duì)此學(xué)用麻黃湯必須重視以下六個(gè)問(wèn)題：一、必須打破原有學(xué)習(xí)麻黃湯的固定理論框架；二、必須重新學(xué)用麻黃湯辨治各科雜病的組方思路；三、必須重新學(xué)用麻黃湯用藥用量的基本要點(diǎn)；四、必須重新學(xué)習(xí)靈活運(yùn)用麻黃湯的基本準(zhǔn)則；五、必須學(xué)好用活麻黃湯是辨治各科疑難雜病的切入點(diǎn)；六、必須懂得運(yùn)用麻黃湯合方針對(duì)疾病的核心是以變應(yīng)變，變化無(wú)窮。本文重點(diǎn)研究麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，并能從長(zhǎng)期以來(lái)固有的思維中解脫出來(lái)，實(shí)現(xiàn)重新認(rèn)識(shí)麻黃湯、重新運(yùn)用麻黃湯辨治各科雜病的目的。

1 麻黃湯誤作為發(fā)汗峻劑之因

追究提出麻黃湯是發(fā)汗峻劑的主要原因可能有四：一是研究者主觀想象而推測(cè)麻黃湯是發(fā)汗峻劑；二是錯(cuò)誤地運(yùn)用麻黃湯治療不是麻黃湯所辨治的病證；三是運(yùn)用麻黃湯未能遵循張仲景用麻黃湯量的基本準(zhǔn)則和應(yīng)用細(xì)則；四是單一的理論研究家作出錯(cuò)誤結(jié)論而誤導(dǎo)臨床治病運(yùn)用麻黃湯的客觀實(shí)際。

當(dāng)今人們一提到麻黃湯，常常聯(lián)想到麻黃湯是發(fā)汗峻劑，以此畏懼麻黃湯易傷陰津、傷陽(yáng)氣而導(dǎo)致在臨床中幾乎不用。為何將麻黃湯列為發(fā)汗峻劑？究其理論源于柯韻伯。當(dāng)今諸多《方劑學(xué)》教材仍沿襲柯韻伯的理論，誤導(dǎo)了多少人，甚至誤導(dǎo)了多少代人，雖然沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但可以說(shuō)數(shù)以萬(wàn)計(jì)。這足以證實(shí)我們今天重新認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)麻黃湯的重要性，也足以說(shuō)明打破麻黃湯原有學(xué)習(xí)理論框架的重要性與迫切性[2]。

柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中提出麻黃湯是發(fā)汗峻劑。對(duì)此我們應(yīng)怎樣認(rèn)識(shí)柯韻伯的提法？第一、柯韻伯的提法是沒(méi)有理論依據(jù)的；第二、柯韻伯的提法是不符合臨床客觀實(shí)際的；第三、柯韻伯的提法與張仲景論述麻黃湯發(fā)汗的特點(diǎn)是截然相反的。當(dāng)今諸多《方劑學(xué)》教材仍沿用柯韻伯的錯(cuò)誤提法，這種缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶岱ê筒回?fù)責(zé)任的教材影響了多少代人對(duì)麻黃湯的不正確認(rèn)識(shí)與理解，特別是當(dāng)今諸多《方劑學(xué)》教材將沒(méi)有臨床實(shí)踐作依據(jù)的理論引用到教材之中，既嚴(yán)重制約麻黃湯的理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的實(shí)用性，又嚴(yán)重制約麻黃湯辨治各科雜病的指導(dǎo)性。本人編寫的《方劑學(xué)》教材就明確指出麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，并簡(jiǎn)要闡述了麻黃湯不是發(fā)汗峻劑的認(rèn)識(shí)思路與方法。

柯韻伯為何會(huì)有這樣錯(cuò)誤的結(jié)論？對(duì)于柯韻伯有人是這樣評(píng)價(jià)的，柯韻伯是理論研究大家而不是臨床應(yīng)用大家，相當(dāng)于當(dāng)今有些人僅僅是從事中醫(yī)教學(xué)工作而不從事中醫(yī)臨床工作，更有一些人并不是中醫(yī)工作者而只是從文字角度研究中醫(yī)古籍書籍者，并出版了諸多校對(duì)中醫(yī)古籍書的人。這些人可能在若干年后也被稱為中醫(yī)理論研究大家，但他們研究的理論對(duì)臨床有何指導(dǎo)意義是不言而喻的，這就是中醫(yī)理論研究家與臨床治病研究家的主要區(qū)別和不同[3]。

麻黃湯是不是發(fā)汗峻劑，我們僅僅從柯韻伯的論述去認(rèn)識(shí)去理解是永遠(yuǎn)得不出正確的結(jié)論。對(duì)此我們只有全面地、系統(tǒng)地剖析麻黃湯的用藥用量，才能得出符合臨床治病的正確結(jié)論，才能有理有據(jù)地更好地運(yùn)用麻黃湯，才能實(shí)現(xiàn)運(yùn)用麻黃湯辨治各科雜病。

2 麻黃湯用藥決定不是發(fā)汗峻劑

麻黃湯是由四個(gè)基礎(chǔ)方即甘草湯、桂枝甘草湯、杏子湯、甘草麻黃湯所組成的方。甘草湯辨治的病證是“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯”(311)；桂枝甘草湯辨治的病證是“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”(64)；杏子湯辨治的病證是“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)，無(wú)水虛脹者為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯”(第十四26)；甘草麻黃湯辨治的病證是“里水，越婢加術(shù)湯主之；甘草麻黃湯亦主之”(第十四25)。從張仲景論述甘草湯不是用于發(fā)汗的而是治療咽痛熱證、杏子湯不是用于發(fā)汗的而是用于治療水氣內(nèi)停證、桂枝甘草湯不是用于發(fā)汗的而是治療心陽(yáng)虛證、甘草麻黃湯不是用于發(fā)汗的而是治療里水證可知，張仲景所論述麻黃湯的四個(gè)基礎(chǔ)方都不是用于發(fā)汗的方而是治療內(nèi)科雜病的方。在認(rèn)識(shí)麻黃湯四個(gè)基礎(chǔ)方時(shí)，雖然其都不是發(fā)汗方，但在四個(gè)方用藥用量有機(jī)結(jié)合配伍之后則會(huì)產(chǎn)生新的作用即發(fā)汗作用。麻黃湯產(chǎn)生發(fā)汗作用的重要原因是既用麻黃又用桂枝，麻黃與桂枝共有的作用是發(fā)汗。在解釋麻黃與桂枝共有發(fā)汗作用的同時(shí)，還應(yīng)重視研究方中用杏仁、甘草均非發(fā)汗藥。所以解讀與運(yùn)用麻黃湯發(fā)汗作用必須全面考慮[4]，不能顧此失彼。以此才能得出麻黃湯既有發(fā)汗作用又不專主發(fā)汗，更能發(fā)揮辨治各科雜病的治療作用。

研究分析麻黃湯中的用藥，方中所用4味藥，發(fā)汗藥有2味，即麻黃和桂枝；非發(fā)汗藥有4味。既然發(fā)汗藥有2味為何又言非發(fā)汗藥有4味？這是因?yàn)槁辄S既是發(fā)汗藥又是非發(fā)汗藥(即治里藥)；桂枝既是發(fā)汗藥又是非發(fā)汗藥(即治里藥)；杏仁肯定不是發(fā)汗藥；炙甘草肯定也不是發(fā)汗藥。從用藥作用分析麻黃湯非發(fā)汗藥作用明顯大于發(fā)汗藥，方中用藥主導(dǎo)麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，亦即麻黃湯中治里的作用大于治表[5]。既然麻黃湯以治里為主，發(fā)揮主導(dǎo)作用就不是以發(fā)汗為主，既然不是以發(fā)汗為主，自然而然就不是發(fā)汗峻劑了。

3 麻黃湯用量決定不是發(fā)汗峻劑

研究麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，就必須知道麻黃湯組成的用藥用量，即麻黃三兩(9g)，桂枝二兩(6g)，杏仁七十個(gè)(12g)，炙甘草一兩(3g)。關(guān)于經(jīng)方用量問(wèn)題，筆者曾多次強(qiáng)調(diào)過(guò)，研究與應(yīng)用經(jīng)方用量必須從臨床治病為切入點(diǎn)，以此才能得出確切結(jié)論。僅僅從理論到考證，從考證到總結(jié)，離開(kāi)臨床的任何考證和總結(jié)都是沒(méi)有任何臨床指導(dǎo)意義的。結(jié)合筆者長(zhǎng)期以來(lái)用經(jīng)方治病的療效及病人反饋的信息，得出張仲景用一兩即3克是符合臨床實(shí)際的，這在臨床治病過(guò)程中是可以得到療效驗(yàn)證的。

麻黃湯中發(fā)汗藥麻黃和桂枝用量之和是15g，非發(fā)汗藥杏仁和甘草用量之和是15g，從表面看，發(fā)汗藥與非發(fā)汗藥用量比例是1∶1。再進(jìn)一步深入分析，麻黃和桂枝作用并非僅僅是發(fā)汗藥，還有諸多非發(fā)汗作用，如麻黃還有宣肺和利水，桂枝還有溫陽(yáng)與通經(jīng)，杏仁是降泄藥，甘草是益氣藥，這樣又可以看出，方中發(fā)汗藥與非發(fā)汗藥用量比例并不是1：1，亦即麻黃湯中非發(fā)汗藥用量大于發(fā)汗藥。再如，方中降泄藥與益氣藥用量之和必定制約發(fā)汗藥的發(fā)汗作用?？梢?jiàn)，方中發(fā)汗藥用量與非發(fā)汗藥用量比例可主導(dǎo)麻黃湯不是發(fā)汗峻劑。

麻黃湯中用量問(wèn)題是研究麻黃湯發(fā)揮作用的核心問(wèn)題。眾所周知，量變可以導(dǎo)致質(zhì)變，也就是說(shuō)用量決定麻黃湯發(fā)揮何種治療作用。

麻黃湯是辨治太陽(yáng)傷寒證的重要基礎(chǔ)代表方。在臨床中只有合理選用麻黃湯辨治太陽(yáng)傷寒證才能取得最佳治療效果。張仲景在《傷寒雜病論》中明確指出服用麻黃湯是“覆取微似汗”。可見(jiàn)，辨治太陽(yáng)傷寒證用麻黃湯雖是最佳用方，但服用麻黃湯不一定就能起到明顯的發(fā)汗作用。服用麻黃湯不能起到明顯發(fā)汗作用怎么辦？張仲景對(duì)此明確指出服用麻黃湯之后，還必須酌情加衣加被，才能達(dá)到服用麻黃湯微微出汗而解除太陽(yáng)傷寒證的目的[6]。

總之，通過(guò)研究麻黃湯不是發(fā)汗峻劑的主要根據(jù)有：一是方中用藥決定麻黃湯不是發(fā)汗峻劑；二是方中用量決定麻黃湯不是發(fā)汗峻劑；三是張仲景論述服用麻黃湯不是發(fā)汗峻劑而是“覆取微似汗”?？梢?jiàn)，研究麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，并不是憑空想象而論，而是從方藥組成用藥用量及張仲景論述中深入研究得出的可靠結(jié)論。研究麻黃湯只有從客觀、務(wù)實(shí)的角度深入研究，才能得出麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，以此才能更好地運(yùn)用麻黃湯辨治各科雜病。