● 胡鑫才 黃小冬 顏純釧 張群芳

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感性密切相關的代謝應激性肝損傷[1-2]。疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝(non-alcoholic simple fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)及其相關肝硬化和肝細胞性肝癌[1-2]。目前，NAFLD的治療沒有針對性的藥物，主要是健康宣教、改變生活方式及一些針對伴隨疾病或并發(fā)癥的藥物或手術治療[3]。本病早期無明顯癥狀，隨病情加重可出現乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛，多伴有超重、高血糖、血脂異常、高血壓等表現[4]，影響患者生活質量。中醫(yī)古籍里并沒有對本病的記錄，按照其臨床表現，可歸屬于“脅痛”“肝著”“痰濁”“積聚”等范疇。課題組采用針灸名方“手足十二針”聯合中藥治療NAFLD中的NAFL和輕中度NASH，取得了較好療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年10月-2018年2月江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診70例非酒精性脂肪肝患者，按就診順序采用隨機數字表[5]隨機分為兩組。其中試驗組男性26例，女性11例，平均年齡(42.3±9.3)歲，病程最短3個月，最長5年，平均(1.75±1.39)年；對照組男性23例，女性10例，平均年齡(43.3±9.9)歲，病程最短4個月，最長5年，平均(1.83±1.13)年。兩組年齡以及性別比例、病程等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準①符合《中國非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[6]診斷標準；②年齡18～65歲，性別不限；③未使用治療NAFLD的其它藥物，或在納入觀察4周前已停用其他治療NAFLD及降脂、降酶藥物；④簽署知情同意書。

1.3排除標準①合并酒精性肝病、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定肝?。虎诤喜⒂心[瘤、心血管、肺、腎、造血系統及內分泌代謝等嚴重原發(fā)性疾??；③孕婦及哺乳期婦女；④正在服用或近期內曾經服用可導致肝臟酶譜升高的中西藥物者；⑤有嚴重暈針史、不接受針灸治療者；⑥依從性差，不能合作者；⑦重度NASH者。

1.4治療方法對照組采取下述基礎干預及中藥湯劑治療，試驗組在對照組基礎上加用針灸治療方案。兩組均以1個月為1個療程，共治療3個療程。

1.4.1 基礎干預

1.4.1.1 飲食控制[7]飲食原則：①低能量、低脂肪、適量優(yōu)質蛋白質、含復雜碳水化合物(如谷類)；②增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重。

1.4.1.2 適當運動 參照2006年國家體育總局《普通人群體育鍛煉標準鍛煉手冊》和2005年美國運動醫(yī)學委員會《運動處方實施指南》制定以下方案。對于轉氨酶異常的患者，多注意休息。對于肝功能正常的患者，建議適當有氧運動，提倡大肌群參與的中等量有氧運動，如慢跑、太極拳、快走、騎自行車等。目標心率=(170-年齡)次/分。每次運動時間為40～60分鐘，每周4～5天，堅持12周。

1.4.2 中藥方案 70例患者多屬于痰濕內盛、濕熱內蘊、肝郁脾虛的證候?；痉綖椋阂痍?5g，炒梔子6g，藿香10g，炒蒼術10g，雞矢藤20g，薏苡仁20g，冬瓜仁15g，姜黃15g，虎杖15g。脾虛者加五指毛桃30g～60g、白術、茯苓各15g；肝郁者加四逆散；陽虛者去虎杖、炒梔子，加蛇床子10g、炒杜仲15g。1劑/d，水煎兩次共取汁300～400mL，分早晚2次飯后1h溫服。

1.4.3 針灸方案 曲池、內關、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交等。根據不同體質類型調整具體方法。偏虛體質者以補法為主，偏實體質者以瀉法為主；陽虛質者，需同時灸足三里穴，可指導患者自行艾灸；氣虛質者補足三里，瀉陽陵泉，余穴用補法；痰濕質者加瀉豐隆，補足三里，余穴用瀉法；濕熱質者加瀉陰陵泉，補三陰交，余穴用瀉法；瘀血質加瀉血海穴，三陰交穴先補后瀉，余穴用平補平瀉；氣郁質者加瀉太沖穴，補三陰交，余穴用瀉法。采用捻轉補瀉法[8]。每周3次，每次針灸共留針30分鐘，共行針3次，其中進針得氣后第一次行針，開始留針，15分鐘后行針1次，再15分鐘后第三次行針，稍停，出針。

1.5觀察指標及療效標準所有病例均行肝臟彩超及血液生化檢查(肝酶ALT、AST)、收集癥狀評分。參照《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識意見》[9]制定療效標準。

1.5.1 腹部B超療效評價標準 (1)痊愈：肝臟形態(tài)及實質恢復正常；(2)顯效：減少兩個級別，從重度恢復為輕度；(3)有效：重度脂肪肝恢復為中度或中度脂肪肝恢復為輕度；(4)無效：脂肪肝程度無改善。

1.5.2 證候療效評定標準 癥狀采取“無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)”分級評分，體征采取“有和無”分級評分。采用尼莫地平法計算。療效指數=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。(1)臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥95%；(2)顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數<95%；(3)有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數<70%；(4)無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數<30%。

1.6統計學方法采用SPSS 18.0進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，數據符合正態(tài)分布采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。以P<0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1影像學療效比較兩組治療前彩超脂肪肝程度，分別是試驗組重度9例(24.3%)、中度21例(56.8%)、輕度7例(18.9)，對照組從重到輕依此有8例(24.2%)、19例(57.6%)、6例(18.2%)，分布差異無統計學意義(P>0.05)。經治療3個月后，按照肝臟彩超脂肪肝程度進行療效評價，試驗組9例重度者有2例轉為中度，7例轉為輕度，21例中度者有12例轉為輕度，9例轉正常，7例輕度者有5例轉為正常，2例仍為輕度。臨床治愈14例(37.8%)，顯效7例 (18.9%)，有效14例(37.8%)，無效2例(5.4%)，總有效率為94.6%。對照組8例重度者有7例轉為中度，1例仍為重度；19例中度者有11例轉為輕度；6例轉正常，2例仍為中度；6例輕度者有4例轉為正常，2例仍為輕度。臨床治愈10例(30.3%)，顯效0例，有效18例(54.5%)，無效5例(15.2%)，總有效率為84.8%。兩組比較，試驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)(見表1)。

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2證候積分療效比較試驗組臨床治愈15例(40.5%)，顯效17例 (46.0%)，有效5例(13.5%)，無效0例，總有效率100%。對照組臨床治愈9例(27.3%)，顯效14例 (42.4%)，有效7例(21.2%)，無效3例(9.1%)，總有效率90.9%。兩組比較，試驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組證候積分療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3兩組肝功能指標比較治療前后檢測兩組肝功能ALT、AST，兩組與治療前比較，ALT、AST值均顯著改善(P<0.05)，但試驗組改善效果不優(yōu)于對照組(P>0.05)，差異無統計學意義(見表3)。

表3 兩組治療前后肝功能指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，▲P>0.05

2.4療效影響因素分析對年齡、性別、病程、證候積分變化、脂肪肝程度變化進行Pearson相關分析，結果顯示，年齡、性別與脂肪肝的程度及證候積分無相關性；治療前的積分與積分變化正相關(r=0.848)，病程與脂肪肝程度變化負相關(r=-0.631)，治療前脂肪肝程度與經治療脂肪肝程度變化正相關(r=0.330)。見表4。

表4 療效影響因素相關分析結果

注：*P<0.05，相關系數有統計學意義

3 討論

大多數NAFLD無癥狀，20%發(fā)展為慢性肝臟炎癥；該病與中心性肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征(肥胖、血脂異常、胰島素抵抗和高血壓等)、多囊卵巢綜合征等密切相關[10]。有強有力的證據表明NAFLD與代謝綜合征具有共同的發(fā)病機制[11]，NAFLD與代謝綜合征相關指標變化研究，NAFLD的發(fā)生不僅與脂代謝障礙有關，而且與年齡、性別以及合并有高脂血癥、高血壓、高血糖、高尿酸等多種代謝紊亂的全身性疾病密切相關[12]。急性腦卒中合并代謝綜合征臨床分析，這一組綜合征在臨床腦卒中患者中常合并存在[13]，代謝綜合征各組分都是影響腦卒中發(fā)病的重要因素[14]，而痰濕體質是它們的共同中醫(yī)病理基礎[15]。研究組治療的NAFLD以痰濕或濕熱為主。并不是每一位NAFLD都有血脂的異常，因此血脂不能作為療效指標。在臨床治療觀察療效時，選擇觀察的指標就只能以影像學觀察的脂肪肝程度為主要指標，以肝功能酶學指標為次要指標，另外癥狀的變化是中醫(yī)藥治療中特別關注的方面。研究結果表明，中藥、針藥結合治療NAFLD能夠顯著降低脂肪肝程度，改善肝功能酶學指標，減輕病人的臨床癥狀。且針藥結合組比單純中藥組療效更好。由于重度NASH大多持續(xù)合并使用西藥降肝酶治療，本研究未納入重度NASH，可能導致研究偏倚。

目前還沒有公認的NAFLD/NASH標準化治療方案[16]，而中醫(yī)藥治療顯示出了一定的優(yōu)勢。當前的針刺治療方案多數限于按照腧穴主治功能選擇足三里、豐隆等穴位，盡管實驗和臨床研究均提示具有良好的效果，但并沒有充分體現出中醫(yī)治療理念之一的“治未病”思想。NAFLD的診斷主要依靠現代醫(yī)學的影像學檢查，依據臨床現象分析，NAFLD都存在著阻滯不通(郁或瘀)的病機。具有疏通作用的中藥多數具有傷及人體正氣的一面，而針灸的疏通經絡、調和氣血的作用顯得更為直接和安全。因此中藥配合針刺治療，可以達到相輔相成的效果。手足十二針[8]是近代已故著名針灸學家王樂亭先生在上世紀50年代后期定型的經驗處方。其由曲池、內關、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交等組成。實驗及臨床研究表明針刺內關、足三里、三陰交、合谷等穴位對NAFLD的相關發(fā)病機制具有干預作用[17-19]，陽陵泉為少陽合穴，合主氣逆而泄，且合穴是經氣流動盛大的部位，NAFLD應用膽之合穴，使其能夠臟病還腑，陰病出陽。足三里、合谷、曲池均為陽明經穴，選取陽明經多氣多血的穴位，從而激發(fā)整個機體的氣血陰陽恢復平衡。選擇名老中醫(yī)成熟的針刺治療腦卒中前后相關病證的方案——手足十二針，其具有調和陰陽、通經活絡、調氣和血的功用，用來治療NAFLD，能夠很好地阻斷疾病的進一步發(fā)展，降低疾病風險因素，預防相關疾病的發(fā)生。對其從治未病角度防治NAFLD的價值及理論探索另文詳細討論。

療效各影響因素相關分析結果表明，脂肪肝程度的輕重與癥狀的輕重無相關性，但治療前積分越高，則治療后癥狀改善越明顯，顯示出的證候積分療效越突出(r=0.848)。同時，治療前脂肪肝程度越重，則治療越能顯示出效果，但其相關性并不強(r=0.330，P<0.05)。考慮由于病情重則患者的治療積極性與配合度更高，其脂肪肝程度減輕1級較容易，但要得到“顯效”的變化要延長治療周期。病程越長脂肪肝的程度并不一定越重，但脂肪肝程度減輕的療效越差(r=-0.631)。實驗研究表明[20-21]，電針早期干預對NAFLD的改善作用優(yōu)于晚期干預。由此提示我們應當早期治療，以期獲得更佳效果。這正是中醫(yī)“治未病”理念所提倡的。古人早已闡述運用針灸治未病，在機體健康無病、疾病發(fā)生之前或疾病輕淺之時，預先應用針灸方法激發(fā)經絡之氣，增強機體的抗病與應變能力，從而促進健康、強壯延年、防止疾病的發(fā)生，減輕隨后疾病損害程度[22]。

NAFLD不僅起病隱匿，早期無明顯癥狀，而癥狀的輕重程度與脂肪肝程度又不呈正相關，經常是在發(fā)現高血糖、高血壓之前體檢而發(fā)現。同時，脂肪肝的消退也是一個較緩慢的過程，一般以半年為最短治療周期。本次臨床觀察以3個月為周期，大部分的NAFLD都有所減輕，然而對于重度脂肪肝，按照彩超療效標準，需要延長其治療周期方可觀察到“顯效”的變化。另外，可能是人們重視不夠，一些輕度NAFLD者并沒有認識到其對健康的危害，尤其是沒有臨床癥狀時，輕度NAFLD者接受治療的積極性不高。本次臨床觀察中，無效的幾例主要不是重度者，反而多是輕度脂肪肝?；仡欃Y料顯示，其治療過程間斷，依從性相對最差。因此，有必要加強NAFLD及相關疾病的科普工作，這也屬于“治未病”的范疇。