邵黎陽，林 萍，趙金波 ，翟鳳丹

（1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腫瘤科，遼寧 大連 116023）

根據(jù)Delancey教授[1]提出的“三水平”學說，女性盆底最重要支撐結(jié)構(gòu)是肛提肌。大量的流行病學顯示盆底功能障礙性疾病患病率及嚴重程度在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后增加，推測盆底支持功能可能與雌激素水平以及衰老有關。但最近幾年的多中心前瞻性研究中指出雌激素替代治療對盆底功能情況無明顯影響，甚至不如安慰劑組[2-3]。故肛提肌對盆底的支撐功能是否與雌激素水平相關，至今尚未明確。本研究應用經(jīng)會陰三維超聲觀察不同時期女性的肛提肌的功能，探索女性雌激素水平與肛提肌功能的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月—2016年12月在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院進行經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查者71名。選取受檢者自然順產(chǎn)過一胎（除外不良孕產(chǎn)史，如雙胎、巨大兒及極低體質(zhì)量兒、急產(chǎn)等）；無盆腔手術史；無激素服用史。常規(guī)超聲檢查除外子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、功能性卵巢腫瘤等雌激素相關疾病。根據(jù)年齡結(jié)合月經(jīng)史分為絕經(jīng)前組及絕經(jīng)組。絕經(jīng)時間超過一年者定義為絕經(jīng)組[4]，絕經(jīng)組32名。月經(jīng)規(guī)律或不規(guī)律者定義為絕經(jīng)前組，絕經(jīng)前組39名。

本研究通過了醫(yī)院倫理委員會批準，所有受檢者均簽知情同意書。

1.2 儀器與方法

應用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配備RAB6-D型三維容積探頭，頻率4～8 MHz，掃描角度為90°，容積獲得角度為85°，選取儀器設置的盆底超聲條件。所有受檢者排空大小便，要求殘余尿量＜50 mL。取膀胱截石位，將探頭置于會陰部，要求探頭與會陰部皮膚之間距離小于10 mm。避免過分擠壓會陰部，以免出現(xiàn)假陰性。取正中矢狀面，同時顯示恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道、陰道氣體線及肛門直腸連接部，要求恥骨聯(lián)合中軸線與恥骨聯(lián)合下緣的水平線呈45°[5]。取樣框包括恥骨聯(lián)合下緣及肛門直腸連接部，分別在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下獲得三維容積數(shù)據(jù)。每位受檢者采集三次圖像，取最佳圖像進行測量。每幅圖像均測量三次，取平均值。

1.3 三維超聲測量指標

取恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣與肛門直腸連接部的肛提肌裂孔最小橫斷面，觀察此平面肛提肌裂孔的形態(tài)和大小，并分別測量靜息狀態(tài)、Valalva狀態(tài)下：肛提肌裂孔前后徑（L）、肛提肌裂孔面積（A）、肛提肌長度（C）（圖1）。計算出：肛提肌裂孔前后徑改變量（ΔL）=Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑-靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑；肛提肌裂孔面積改變量（ΔA）=Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積-靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積；肛提肌Valsalva狀態(tài)下應變率（ε）=（Valsalva狀態(tài)下肛提肌長度-靜息狀態(tài)下肛提肌長度）/靜息狀態(tài)下肛提肌長度。

1.4 雌激素水平測定

采用一次性真空采血管抽取肘靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫方法測血游離雌二醇（E2）濃度。絕經(jīng)前組于月經(jīng)周期的第6～8天抽取，絕經(jīng)后組及月經(jīng)紊亂者抽取時間隨意，月經(jīng)紊亂者加測孕激素。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

71名受檢者均能順利配合完成檢查，獲得較完整清晰的圖像，納入本次研究。

兩組受檢者在身高、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組受檢者的雌激素水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

絕經(jīng)前組中Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積、前后徑、肛提肌長度及ΔA與雌激素水平有相關性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨著雌激素水平降低，最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積增大，前后徑增大，肛提肌長度增長，ΔA的變化增大（圖2）。ε及ΔL與雌激素水平無相關性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

圖1 肛提肌裂孔的三維圖像及測量方法。SP：恥骨聯(lián)合；U：尿道；V：陰道；R：直腸；LAM:肛提?。?：肛提肌裂孔前后徑；2：肛提肌長度；3：肛提肌裂孔面積。圖2 絕經(jīng)前組不同激素水平肛提肌裂孔的對比。圖2a：雌激素水平較高患者，肛提肌裂孔表現(xiàn)為較規(guī)則的菱形。圖2b：雌激素水平較低患者，肛提肌裂孔面積增大，接近于“O”型，前后徑增大，肛提肌長度增長。Figure 1. Three-dimensional image and measurement method of anal sphincter.SP:Pubic symphysis;U:Urethra;V:Vaginal;R:Rectum;LAM:Levator ani;1:Anal sphincter anteroposterior diameter;2:Length of anal muscle;3:Anal sphincter area.Figure 2. Comparison of different hormonal levels of anal sphincter in premenopausal group.Figure 2a:Estrogen levels in patients with higher,anal sphincter than the regular performance of the diamond-shaped.Figure 2b:Estrogen levels in patients with lower anal increased sphincter areaclos to the “O”type.Anteroposterior diameter increases,and length of levator ani muscle grows.

絕經(jīng)組的各項超聲測量指標與雌激素水平均無相關性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 3。

表1 絕經(jīng)前組與絕經(jīng)組的基本資料比較

表2 絕經(jīng)前組盆底超聲的測量數(shù)據(jù)與雌激素水平的相關性

表3 絕經(jīng)組盆底超聲的測量數(shù)據(jù)與雌激素水平的相關性

3 討論

女性的盆底是一個復雜的三維立體結(jié)構(gòu)，主要由肌肉、筋膜、韌帶及神經(jīng)組成，其中最主要的是肛提肌。肛提肌是一組肌肉的復合體，對排尿、排便、分娩及支撐盆腔臟器有著重要作用。目前觀察肛提肌的影像學方法主要是MRI和盆底超聲。MRI是診斷肛提肌損傷的金標準[6]。雖然目前動態(tài)MRI被運用到臨床，但動態(tài)MRI掃描時間相對較長，不是真正意義上實時動態(tài)，很難對肛提肌的張力狀態(tài)進行量化評估。盆底三維超聲掃描時間較短，可以觀察不同狀態(tài)下女性肛提肌裂孔的相關參數(shù)，尤其是張力狀態(tài)下，較客觀的反映肛提肌的功能。因此本研究采用經(jīng)會陰三維超聲觀察不同雌激素水平下肛提肌裂孔的形態(tài)學表現(xiàn)，通過計算靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔ΔL、ΔA及肛提肌應變率ε來量化評估肛提肌的功能。認為最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔的面積、前后徑、肛提肌的長度越大、不同狀態(tài)下改變量越大代表肛提肌在被動狀態(tài)下功能越差。

本研究結(jié)果顯示絕經(jīng)前組中，Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔的面積、前后徑及肛提肌長度、ΔA與雌激素水平呈負相關，表明隨著雌激素水平的降低，張力狀態(tài)下肛提肌裂孔面積增大，前后徑增大，肛提肌被拉長，面積改變量增大，肛提肌的延展性增大，彈力減弱。肛提肌存在雌激素受體（ER）[7]。雌激素是通過來ER作用于靶器官[8]。雌激素水平降低時，肛提肌組織萎縮變薄，支持功能減弱。肛提肌的肌束間主要含有膠原纖維和成纖維細胞。雌激素能夠促進成纖維細胞的細胞骨架結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，并有助于成纖維細胞的增殖[9]。故較高的雌激素水平有利于肛提肌的功能，減少盆底功能障礙性疾病的發(fā)生和發(fā)展，與國外學者的研究結(jié)果相似[10]。本研究絕經(jīng)前組中ε及ΔL與雌激素水平無相關性，可能由于先天性原因，各人的肛提肌裂孔形態(tài)不同。部分先天性肛提肌裂孔橫徑較大者，在保證肛提肌長度及功能相同情況下，肛提肌裂孔前后徑之間的改變量較小。ε及ΔL均是二次計算所得，可能有一定的誤差。

本研究中絕經(jīng)組中Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔的面積、前后徑及肛提肌長度、ΔL、ΔA及ε與雌激素水平無相關性，說明絕經(jīng)后雌激素水平對肛提肌功能無明顯影響。這與國外學者Trutnovsky等[11]的研究相近。他用最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔的面積來反映肛提肌的功能，并且結(jié)合臨床檢查，得出女性絕經(jīng)后雌激素水平的降低對盆底支持結(jié)構(gòu)及肛提肌的功能不起主要作用。女性絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素主要來源于腎上腺及卵巢分泌的雄激素的轉(zhuǎn)換，維持在一種比較低的穩(wěn)定狀態(tài)?？赡艽朔N狀態(tài)下雌激素水平對盆底功能影響較小，其他因素占主導地位，比如遺傳、年齡、吸煙、長期腹壓增大等[12]。同時，絕經(jīng)后女性肛提肌ER受體明顯減少[13]。ER受體反映了組織對雌激素水平的敏感性。所以絕經(jīng)后雌激素水平可能對肛提肌功能的影響較小。

本研究樣本量較小，并不是一個多中心、大樣本的研究，下一步還需要擴大樣本量。本研究中絕經(jīng)前組中部分病例是圍絕經(jīng)期女性，圍絕經(jīng)期女性激素水平不穩(wěn)定，波動較大，一個月經(jīng)周期的雌激素水平不能客觀反映女性較長時間段體內(nèi)雌激素的狀態(tài)，可能對結(jié)果造成影響。

綜上所述，經(jīng)會陰三維超聲可以評估肛提肌的功能。絕經(jīng)前雌激素水平對肛提肌功能有促進作用，絕經(jīng)后與雌激素水平對肛提肌功能影響不明顯。絕經(jīng)前雌激素水平較低的女性是否需要提前進行肛提肌的鍛煉，以減少絕經(jīng)后盆底障礙性疾病的患病率，仍需要進一步研究。