劉浩

【摘要】? 目的? ? 探究在足踝骨折治療中可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床價值。方法? ? 研究對象為2019年2月—2021年2月在澤州縣人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的52例足踝骨折患者，隨機分為2組（n=26），分別采用可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)（研究組）及常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)（對照組）治療，比較2組療效。結(jié)果? ? 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、開始負(fù)重時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后研究組骨代謝指標(biāo)ACP、CT、ALP、BGP、PTH水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%，低于對照組的18.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個月，研究組VAS評分低于對照組、AOFA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 相較于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，足踝骨折采用可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)具備手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)速度快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可顯著優(yōu)化骨代謝水平，而且遠(yuǎn)期療效確切。

【關(guān)鍵詞】? 足踝骨折；內(nèi)固定；可吸收螺釘；治療效果

中圖分類號：R683.42? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.043

骨折是一種骨組織連續(xù)性遭到破壞的病理情況，足踝關(guān)節(jié)是連接人體小腿和足部的重要負(fù)重關(guān)節(jié)，有著較高的骨折發(fā)生率，骨折發(fā)生后會引發(fā)局部的疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。手法復(fù)位可通過不同手法將脫位的骨折端回復(fù)原位，恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)的生理解剖結(jié)構(gòu)，雖然安全性高，并能取得理想效果，但恢復(fù)速度較慢，且恢復(fù)期間患者依舊會受到病痛折磨；另外，由于負(fù)重力的改變，還可能出現(xiàn)下肢畸形等并發(fā)癥。因此在患者無絕對禁忌證的情況下，臨床更推薦采取手術(shù)治療[2]。隨著對醫(yī)療材料的研究深入，對機體無毒副作用的可吸收螺釘逐漸取代傳統(tǒng)金屬固定物，成為內(nèi)固定術(shù)新的臨床選擇[3]。本次研究就可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)在足踝骨折中的臨床價值展開分析，匯報如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對象為2019年2月—2021年2月在澤州縣人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的52例足踝骨折患者，隨機分為對照組及研究組各26例。對照組男13例，女13例，年齡22～63歲，平均年齡（41.24±6.78）歲；致傷原因：交通傷12例，高處墜落8例，扭傷6例；左側(cè)18例，右側(cè)8例。研究組男15例，女11例，年齡23～64歲，平均年齡（41.19±6.83）歲；致傷原因：交通傷11例，高處墜落10例，扭傷5例；左側(cè)16例，右側(cè)10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）新鮮的單側(cè)骨折；（3）無凝血功能障礙；（4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位骨折；（2）有下肢及足部骨折史；（3）踝關(guān)節(jié)處存在感染情況。2組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可比。

1.2? ? 方法? ? 所有患者均保持仰臥位，在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)。對照組采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，在傷側(cè)內(nèi)踝前側(cè)做4～5 cm左右切口，繞過內(nèi)踝遠(yuǎn)端后將皮下組織切開并翻出皮瓣，以充分顯露骨折端。將骨折塊用巾鉗夾住并暴露關(guān)節(jié)腔，將碎骨屑及血腫清除干凈，復(fù)位骨折端后選擇合適長度的鋼板，C臂機透視復(fù)位滿意后用螺釘固定，關(guān)閉切口[4]。研究組給予可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前檢查骨折部位并制定合適手術(shù)方案，觀察足踝部各關(guān)節(jié)之間的解剖關(guān)系。在外踝后側(cè)做弧形切口以充分暴露骨折端，將粗糙不平的關(guān)節(jié)面磨平并清除剝脫的軟骨，防止碎塊殘留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，若患者出現(xiàn)明顯的骨膜增生情況需先將之削除，若關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳應(yīng)在術(shù)后重建副韌帶。依照后踝、外踝、脛腓、內(nèi)踝的順序進(jìn)行骨折端的依次復(fù)位固定，結(jié)合患者情況將合適的可吸收螺釘擰入，若骨塊較大，擰入2枚螺釘以防止骨旋轉(zhuǎn)發(fā)生[5]。兩組術(shù)后均采用石膏托外固定，做好抗感染處理。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）治療指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、開始負(fù)重時間等。（2）骨代謝指標(biāo)，于治療前后分別抽取患者空腹靜脈血，測定酸性磷酸酶（ACP）、降鈣素原（CT）、堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）及甲狀旁腺激素（PTH）水平。（3）并發(fā)癥，包括創(chuàng)口感染、愈合畸形、神經(jīng)損傷等。（4）遠(yuǎn)期療效，統(tǒng)計術(shù)前及術(shù)后12個月的患處疼痛及踝關(guān)節(jié)功能，前者應(yīng)用視覺模擬法（VAS）評估，總分10分，分值越高說明疼痛感越強烈；后者采用踝關(guān)節(jié)功能評分（AOFAS）評估，包括其包括疼痛，步行、步態(tài)，踝-后足系統(tǒng)的屈曲、內(nèi)外翻及穩(wěn)定性等9個方面，滿分100分，評分與關(guān)節(jié)功能成正比。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組治療指標(biāo)比較? ? 相較于對照組，研究組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、開始負(fù)重時間更短，術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組骨代謝指標(biāo)水平比較? ? 治療前2組各項骨代謝指標(biāo)差異不明顯（P>0.05）；治療研究組ACP、PTH下降幅度均大于對照組，CT、ALP、BGP水平上升幅度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組遠(yuǎn)期療效比較? ? 2組術(shù)前VAS、AOFAS 評分差異不明顯（P>0.05）；術(shù)后12個月，研究組VAS評分低于對照組、AOFA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

踝關(guān)節(jié)是由骨和韌帶結(jié)構(gòu)組成的連接結(jié)構(gòu)，為人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，其能承受的重量為自身體重的4倍左右，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要。內(nèi)踝及三角韌帶構(gòu)成了踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，其主要作用是固定距骨，一旦內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受損，距骨可出現(xiàn)外旋外移的半脫位情況。踝穴外側(cè)的腓骨不僅是小腿肌肉的附著點，其也是重要的承重結(jié)構(gòu)。腓骨與脛骨有著相互協(xié)同的作用，前者受損會導(dǎo)致后者承擔(dān)更多的體重，容易引發(fā)脛骨慢性勞損，骨折的發(fā)生風(fēng)險也會因此提高[6]。90%以上的踝關(guān)節(jié)損傷都與外側(cè)韌帶損傷有關(guān)，也是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要原因。跟腓韌帶、距腓前、后韌帶共同構(gòu)成了踝關(guān)節(jié)的外側(cè)韌帶，其中跟腓韌帶是功能與結(jié)構(gòu)最強的韌帶，其能防止足內(nèi)翻及距骨的移位與傾斜，若其受損，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性會加劇。踝穴的穩(wěn)定性依賴于下脛腓聯(lián)合，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完整的情況下，下脛腓韌帶斷裂也會導(dǎo)致該處間隙擴大，同時三角韌帶的張力也會隨之升高[7]。

在發(fā)生足踝骨折后，臨床多建議盡早采取手術(shù)治療以恢復(fù)局部穩(wěn)定性，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。足踝關(guān)節(jié)骨折類型與受傷機制、受力方向等有關(guān)，在治療過程中要了解關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷情況，才能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能。目前，臨床治療足踝關(guān)節(jié)骨折的術(shù)式較多，內(nèi)固定手術(shù)是應(yīng)用頻率較高的一種[8]。所謂內(nèi)固定術(shù)就是利用螺釘、鋼板等將斷骨直接固定，其比外固定更直接、高效地保障骨折解剖復(fù)位，防止因骨折端旋轉(zhuǎn)活動而引發(fā)的固定不穩(wěn)或愈合畸形等情況。同時內(nèi)固定物通常具有強力支撐作用，可為患者盡早開展功能鍛煉提供保障，減少因長期臥床而出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。在手術(shù)入路方面，傳統(tǒng)的外側(cè)縱行入路雖然操作方便且暴露充分，但由于腓骨外側(cè)僅有少量的軟組織覆蓋，因此在固定后會導(dǎo)致傷口縫合難度過大，從而出現(xiàn)閉合不良情況。而選擇后側(cè)入路不僅能充分暴露骨折端，同時還能在直視下完成骨折復(fù)位，避免傳統(tǒng)入路的諸多不足[9-10]。另外，在采取內(nèi)固定手術(shù)治療時，內(nèi)固定物的材質(zhì)也十分關(guān)鍵。金屬內(nèi)固定物雖然固定效果良好，但其生物相容性較差，容易引發(fā)感染，同時在使用金屬固定物時需要對軟組織和骨膜進(jìn)行廣泛剝離，影響局部血運，延長骨折愈合時間?？晌詹牧蠈儆诰埘ジ叻肿踊衔铮浣?jīng)過2～3年時間會被完全降解為水和二氧化碳，同時強度是松質(zhì)骨的5倍，抗扭轉(zhuǎn)和抗拉伸強度均較為理想，能滿足內(nèi)固定需求。隨著時間推移，在患肢康復(fù)后，可吸收螺釘會被逐漸水解，避免了二次手術(shù)給患者帶來的身心傷害?？晌章葆斶€具備了一定的彈性模量，為固定處微小活動創(chuàng)造條件，降低了應(yīng)力遮擋，有效擴大了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定物應(yīng)用范圍與適應(yīng)證。此外，對于較小的骨折，可吸收螺釘不會產(chǎn)生磨損作用，降低了感染風(fēng)險。本文研究組治療指標(biāo)更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05），表明可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)有著理想的近期療效，同時其安全性也相對較高。

骨愈合是一種涉及多種細(xì)胞及細(xì)胞因子的復(fù)雜過程，成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的平衡狀態(tài)會直接影響到骨融合效果。成骨細(xì)胞主要從外骨膜和骨髓基質(zhì)內(nèi)的充質(zhì)十足細(xì)胞分化而來，其會影響到骨的形成和重建；破骨細(xì)胞是一種特殊的終末分化細(xì)胞，其在骨吸收中扮演了非常重要的角色[11]。在各種骨代謝指標(biāo)中，CT與PTH相互拮抗，兩者會從不同角度影響破骨細(xì)胞生成，在水平正常時，骨鈣流失速度會被抑制。在較高的ALP與BGP水平下，骨形成速度也會加快，青少年能快速長高，就是由于ALP有著較高的生理水平；BGP主要由成骨細(xì)胞、成牙質(zhì)細(xì)胞合成，一些增生的軟骨細(xì)胞也會促進(jìn)該因子生成，在骨鈣代謝中，BGP發(fā)揮了非常重要的作用。ACP是一種由甲狀旁腺分泌的肽類激素，其能讓破骨細(xì)胞的數(shù)目增加，活性升高。本次研究中2組骨代謝因子水平的變化提示可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)能有效抑制破骨細(xì)胞水平，強化成骨細(xì)胞活躍性，從而發(fā)揮出更理想的促骨愈合作用[12]。本次研究結(jié)果還顯示，研究組有著更好的遠(yuǎn)期療效（P<0.05），原因為，可吸收螺釘內(nèi)固定有利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練，促使關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。但需要注意的是，可吸收螺釘也存在一定的缺點，如相關(guān)材料在體內(nèi)降解后會形成酸性環(huán)境，容易引發(fā)局部無菌性炎癥，嚴(yán)重情況下還可能導(dǎo)致骨組織壞死；同時作為一種脆性材料，在應(yīng)力較為集中時，可吸收螺釘還有著斷裂風(fēng)險。因此在固定骨折端時，應(yīng)當(dāng)關(guān)注關(guān)節(jié)力學(xué)原理，確保螺釘與骨折線垂直。另外，相比于傳統(tǒng)材料，其價格更高，這也限制了臨床廣泛應(yīng)用[13]。

綜上所述，相較于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，足踝骨折采用可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)具備手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)速度快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可顯著優(yōu)化骨代謝水平，而且遠(yuǎn)期療效確切，值得推廣。

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（收稿日期：2023-02-18）