高楠 李嶺 嚴(yán)蘇 陳衛(wèi)昌

［摘 要］ 為提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果，提升住院醫(yī)師對(duì)上消化道出血的臨床診治能力，將模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL模式教學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)。以蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科參加規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)出科的60名住院醫(yī)師為研究對(duì)象，將其分為對(duì)照組和研究組，分別按照傳統(tǒng)教學(xué)和模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL模式教學(xué)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)員的病史采集、體格檢查、病例分析、醫(yī)患溝通、臨床技能操作等方面進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，比較兩組間的差異，并以問卷調(diào)查的方式比較兩組學(xué)員對(duì)各自教學(xué)法的效果評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：研究組各項(xiàng)考核成績(jī)均高于對(duì)照組且研究組對(duì)該組教學(xué)方法的滿意度高于對(duì)照組。因此，模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL模式教學(xué)可以很好地提升規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師對(duì)上消化道出血的臨床診治能力，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］ 模擬醫(yī)學(xué)；CBL；上消化道出血

［基金項(xiàng)目］ 2021年度蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院住培課題項(xiàng)目“PBL、案例分析法結(jié)合模擬教學(xué)在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究”（ZPKJ20210209）

［作者簡(jiǎn)介］ 高 楠（1981—），女，安徽黃山人，碩士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤的基礎(chǔ)及臨床研究；陳衛(wèi)昌（1962—），男，江蘇啟東人，博士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師（通信作者），主要從事消化系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

［中圖分類號(hào)］ G642.0［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A［文章編號(hào)］ 1674-9324（2023）20-0163-05［收稿日期］ 2022-06-01

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，患者出現(xiàn)上消化道大出血時(shí)失血量大，甚至可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，是臨床醫(yī)師經(jīng)常需要面臨的情況［1］，病情具有“突然發(fā)生、變化迅速、瞬間告急”的特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)緊急進(jìn)行臨床急救處理。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，以住院醫(yī)師的身份接受臨床實(shí)踐能力的規(guī)范化、系統(tǒng)性培訓(xùn)，是臨床醫(yī)師成長(zhǎng)的重要階段。消化內(nèi)科的教學(xué)一直是內(nèi)科學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在，但學(xué)員輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短、臨床學(xué)習(xí)任務(wù)重，如何在有限的時(shí)間里，使學(xué)員更好地理解并掌握上消化道出血的診斷、鑒別診斷及臨床治療，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)員臨床綜合分析及處理問題的能力，是帶教教師需要解決的難題。案例教學(xué)法（Case-based Learning，CBL）是以臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，依據(jù)教學(xué)大綱從實(shí)例入手并結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用的一種啟示性教學(xué)模式，注重鼓勵(lì)學(xué)員獨(dú)立思考。在學(xué)習(xí)過程中，以重點(diǎn)病例為基礎(chǔ)，由教師指導(dǎo)并帶領(lǐng)學(xué)員了解、分析病例，提高學(xué)員對(duì)疾病診治的理解［2］，從而使學(xué)員完成從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)際的過渡。

模擬醫(yī)學(xué)（MST）是臨床技能培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)，也是學(xué)員通過臨床實(shí)踐將基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本技能轉(zhuǎn)化為獨(dú)立處理病人和預(yù)防疾病能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。特別是高端模擬人SimMan3G可以模擬塑造各種臨床典型急重癥病例，為模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)提供了更好的平臺(tái)。

為更好地提高臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果，我們將模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL的教學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)，旨在提升規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)上消化道出血的臨床診治能力?，F(xiàn)將這二者結(jié)合的教學(xué)法的具體實(shí)施過程和研究結(jié)果總結(jié)如下。

一、研究對(duì)象與方法

（一）教學(xué)對(duì)象及分組

1.教學(xué)對(duì)象。選擇2021年1月至2021年10月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科參加規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)出科的住院醫(yī)生60人為研究對(duì)象，其中包括參加規(guī)范化的住院醫(yī)師及專業(yè)型碩士。

2.分組。按照隨機(jī)分組的方法，將研究對(duì)象分為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)方法）和研究組（模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL模式教學(xué)方法），每組30人。最后對(duì)比兩組住院醫(yī)師的考核成績(jī)。研究組成員中，共有男10例，女20例，年齡23—26歲；對(duì)照組成員中，共有男7例，女23例，年齡23—27歲。經(jīng)確認(rèn)，兩組成員的性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、科室等一般資料無明顯差異（p＞0.05），組與組間可進(jìn)行良好的比較和分析。

（二）教學(xué)過程

1.研究組。研究組實(shí)行模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL模式的培訓(xùn)方法。（1）實(shí)施前的準(zhǔn)備：在模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL模式教學(xué)實(shí)施之前，帶教教師向?qū)W員詳細(xì)講解各教學(xué)法的含義和實(shí)施步驟。（2）理論課的學(xué)習(xí)主要基于CBL教學(xué)模式進(jìn)行。CBL實(shí)施方案：所納入的上消化道出血病例均為消化內(nèi)科住培輪轉(zhuǎn)醫(yī)師實(shí)際工作中的患者。將研究組隨機(jī)分成3個(gè)討論組（n=10），讓組內(nèi)住培醫(yī)生分工完成問診、病史采集、體格檢查，并進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，組內(nèi)成員按順序輪流實(shí)踐。學(xué)員通過查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)以及指南，初步擬定疾病治療方案，然后在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行討論。教師要及時(shí)提出學(xué)員存在的問題，并示范正確的操作步驟，培養(yǎng)學(xué)員的實(shí)際診療思維，提高學(xué)員的醫(yī)患溝通能力。（3）模擬醫(yī)學(xué)實(shí)施方案的承接：在臨床技能中心建立一個(gè)與消化內(nèi)科病房高度相似的場(chǎng)景，以模擬人代替真實(shí)的患者。在CBL方案討論結(jié)束后，進(jìn)入模擬病房，采用高端模擬人SimMan3G模擬臨床消化道出血病例，根據(jù)模擬病情，適時(shí)提供患者相應(yīng)的現(xiàn)病史、既往史、查體結(jié)果、重要實(shí)驗(yàn)室檢查，要求學(xué)員迅速明確診斷及鑒別診斷，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的搶救處理，包括完善相應(yīng)的醫(yī)患知情同意書，寫出患者需要進(jìn)行的進(jìn)一步檢查及治療方案。根據(jù)預(yù)先設(shè)定的病情演變過程，SimMan3G會(huì)顯示出相應(yīng)的病理生理參數(shù)。只有每一步都選擇了最合適的處理方式，患者的病情才會(huì)逐步好轉(zhuǎn)。同時(shí)通過模擬人對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師進(jìn)行一系列的臨床技能操作培訓(xùn)，包括：置胃管術(shù)、腹腔穿刺術(shù)和三腔二囊管置入術(shù)。每次操作結(jié)束后，由帶教教師及時(shí)指出學(xué)員操作過程中的錯(cuò)誤，并歸納總結(jié)。帶教教師根據(jù)學(xué)員具體操作情況，加強(qiáng)對(duì)學(xué)員薄弱環(huán)節(jié)的訓(xùn)練。

2.對(duì)照組。由承擔(dān)上述研究組教學(xué)的臨床教師帶教，采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，由帶教教師通過教學(xué)查房、觀摩學(xué)習(xí)等方式進(jìn)行教學(xué)，學(xué)員在實(shí)際臨床工作中獲得體會(huì)。

（三）效果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)主要以臨床出科考核和問卷調(diào)查兩種方式進(jìn)行。臨床出科考核總成績(jī)作為住培醫(yī)師的出科成績(jī)。教師根據(jù)學(xué)員的綜合表現(xiàn)進(jìn)行打分，包括病史采集、體格檢查、病例分析、臨床技能操作等，同時(shí)對(duì)兩組學(xué)員的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出總分后進(jìn)行進(jìn)一步分析。最后，考核結(jié)束后給兩組學(xué)員發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查表采用匿名式自評(píng)量表（從0分到5分），并讓學(xué)員在附言中寫出自己的上課感受及建議，學(xué)員填寫完畢后教師收回全部問卷。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，確保記錄過程真實(shí)、無誤差，以95%作為可信區(qū)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，t檢驗(yàn)比較，p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）考核成績(jī)比較

研究組學(xué)員考核總成績(jī)?yōu)椋?4.95±2.37）分，高于對(duì)照組的（70.42±1.96）分，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。其中，研究組學(xué)員病史采集、體格檢查、病例分析、醫(yī)患溝通及臨床技能操作考核成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見表1。

（二）兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)法效果評(píng)價(jià)的比較

研究組學(xué)員對(duì)模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL模式教學(xué)的評(píng)價(jià)高于對(duì)照組學(xué)員對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法的評(píng)價(jià)，證明模擬醫(yī)學(xué)與CBL教學(xué)法結(jié)合的教學(xué)法能提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和積極主動(dòng)性、提高獨(dú)立思考和理解能力、提高問題分析和解決能力、加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、提高臨床實(shí)際應(yīng)用能力和語言表達(dá)能力、加深對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解能力、鞏固基本操作、促進(jìn)理論與臨床結(jié)合以及增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，見表2。

三、討論

目前臨床實(shí)踐教學(xué)方法大多是以帶教教師的示范操作和講解為主，學(xué)員旨在理解和觀摩，缺乏學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性。如何培養(yǎng)符合新時(shí)代要求的臨床勝任力強(qiáng)的消化內(nèi)科醫(yī)生是當(dāng)前消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)教育注重的問題，特別是如何做好住院醫(yī)師的規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)，是消化內(nèi)科帶教教師面臨的新的挑戰(zhàn)。模擬醫(yī)學(xué)和CBL教學(xué)法的出現(xiàn)，則在一定程度上很好地解決了上述難題。

模擬醫(yī)學(xué)是以勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)方式，通過對(duì)模擬人的操作，提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣及臨床基本操作技能，同時(shí)通過模擬真實(shí)的醫(yī)療情境，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維和解決實(shí)際醫(yī)療問題的能力［4］。住院醫(yī)師初到臨床很容易出現(xiàn)理論和實(shí)際脫節(jié)的問題，對(duì)于上消化道出血疾病的診斷、鑒別診斷及急診處理還需要臨床實(shí)踐規(guī)范化培訓(xùn)，故該病種具有理論性和實(shí)踐性并重的特點(diǎn)。選擇使用高端模擬人SimMan3G模擬臨床上消化道出血病例，模擬臨床真實(shí)病情讓學(xué)員沉浸其中，教師在教學(xué)中也不斷完善和充實(shí)自身知識(shí)體系，為達(dá)到良好的臨床教學(xué)效果提供可能。隨著高科技模擬的不斷更新，培訓(xùn)的有效性和實(shí)用性也將得到不斷提高和完善［5-6］，但是，模擬醫(yī)學(xué)也只是醫(yī)學(xué)教學(xué)的一種手段，有其自身的局限性。

CBL教學(xué)法是通過使用真實(shí)的典型臨床案例，把復(fù)雜的消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)知識(shí)以“實(shí)際病例”連接起來，從而達(dá)到對(duì)所學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫通，將專業(yè)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來，提高住院醫(yī)師的邏輯思維能力［7-9］。此教學(xué)法真正以學(xué)員為主體，強(qiáng)調(diào)學(xué)員的自主能動(dòng)性，學(xué)員在課后通過檢索、查閱大量的文獻(xiàn)和資料以獲取問題的結(jié)論，并通過深刻的討論和分析，加深對(duì)已學(xué)知識(shí)的記憶和掌握，提高自主學(xué)習(xí)能力［10］。

目前，針對(duì)模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL模式教學(xué)在上消化道出血規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)中的效果的報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL模式教學(xué)在問診、查體操作、醫(yī)患溝通及病例分析方面，與傳統(tǒng)教學(xué)相比均有明顯優(yōu)勢(shì)；對(duì)住培醫(yī)師的問卷結(jié)果顯示，學(xué)員對(duì)模擬醫(yī)學(xué)與CBL聯(lián)合教學(xué)的評(píng)價(jià)高于對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的評(píng)價(jià)。在模擬案例診治過程中，學(xué)員需要主動(dòng)思考其診斷及鑒別診斷。學(xué)員通過和患者及家屬的醫(yī)患溝通，以及在臨床實(shí)踐操作中重新完成的知識(shí)構(gòu)建，提高了臨床治療能力及對(duì)上消化道出血病人的處置能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，進(jìn)而更好更全面地增強(qiáng)了自身的臨床綜合能力。正是由于這種不斷的、反復(fù)的實(shí)踐，才使得住培醫(yī)師的臨床綜合能力得到質(zhì)的飛躍，這也就是模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL模式教學(xué)的魅力所在。模擬醫(yī)學(xué)與CBL教學(xué)的聯(lián)合使用，使參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師能夠置身于接近真實(shí)醫(yī)療環(huán)境的場(chǎng)景中，通過對(duì)模擬人的真實(shí)模擬處置，將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，從而提高臨床醫(yī)師的醫(yī)療水平，并培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力及團(tuán)隊(duì)合作精神。

綜上所述，模擬醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL模式教學(xué)在規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師上消化道出血的教學(xué)中，通過真實(shí)模擬臨床診治過程，有效調(diào)動(dòng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，有助于臨床住院醫(yī)師提高理論知識(shí)和臨床操作技能，在有限的時(shí)間內(nèi)取得更好的臨床教學(xué)效果，為更好地適應(yīng)臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，值得積極推廣應(yīng)用。

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Application of Medical Simulation Combined with Case-Based Learning Mode in the Clinical Improvement of Standardized Training of Resident Physicians in the Treatment of Upper Gastrointestinal Hemorrhage

GAO Nan， LI Ling， YAN Su， CHEN Wei-chang

（Gastroenterology Department， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou，

Jiangsu 215006， China）

Abstract： To investigate the effects of medical simulation （MST） combined with case-based learning （CBL） teaching in improving the diagnosis and treatment ability for patients with upper gastrointestinal hemorrhage of standardized raining of residents， a total of 60 residents from the First Hospital Affiliated to Soochow University of gastroenterology department between January 2021 and October 2021 were randomly divided into two groups： MST combined with CBL group and control group， who accepted MST combined with CBL training and merely traditional training， respectively. The training effects were evaluated in terms of medical history， physical exam， case analysis， doctor-patient communication， practical operation， and questionnaire survey. The results were compared and analyzed and the score of MST combined with CBL group was higher than that of control group. The teaching performance of MST combined with CBL could be tried to apply in the clinical practice for teaching residents. It can effectively improve the residents attention to the diagnosis and treatment of upper gastrointestinal hemorrhage.

Key words： medical simulation; case-based learning; upper gastrointestinal hemorrhage