顏玉婷　馬桂芳　林翠琴

[ 關(guān)鍵詞] 冰山理論；克羅恩病；焦慮；抑郁；病恥感；生活質(zhì)量

[ 中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [ 文章編號(hào)] 2095-0616（2023）08-0122-04

克羅恩病（crohn’s disease，CD）是一種原因不明的消化道慢性炎性肉芽腫性疾病，常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體重減輕、疲勞等，臨床緩解期和活動(dòng)期可交替發(fā)生[1]。以往報(bào)道，CD 患者中焦慮、抑郁等負(fù)性情緒評(píng)分明顯高于正常人群[2]，因此糾正CD患者負(fù)性情緒可能對(duì)改善預(yù)后、提升生活質(zhì)量的有一定價(jià)值。冰山理論的個(gè)性化護(hù)理則強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者內(nèi)心的變化，引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者將內(nèi)心的負(fù)面情緒轉(zhuǎn)化成正能量。楊揚(yáng)等[3] 研究發(fā)現(xiàn)，基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理可緩解痤瘡患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。本研究探討了基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理對(duì)CD 患者焦慮、抑郁、病恥感、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至2022 年3 月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院收治的CD 患者120 例，年齡18 ～ 62 歲，平均（34.56±10.22）歲，其中男75 例（62.50%），女45 例（37.50%），采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=60）和試驗(yàn)組（n=60），對(duì)照組中男36 例，女24 例，平均年齡（34.24±9.56）歲，緩解期22 例，活動(dòng)期38 例。試驗(yàn)組中男39 例，女21 例，平均年齡（34.88±10.34）歲，緩解期24 例，活動(dòng)期36 例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18 歲；②符合年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)IBD 學(xué)組制定的《炎癥性腸病診斷與療的共識(shí)意見(jiàn)（2018 年）》[4] 要求；③能正常溝通；排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18 歲；②惡性腫瘤患者；③合并嚴(yán)重的心腦血管疾病；④溝通障礙、抑郁等精神疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20221106），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，患者入院后進(jìn)行健康宣教，包括疾病的誘因、表現(xiàn)、危害、藥物不良反應(yīng)等；常規(guī)飲食指導(dǎo)，避免攝入辛辣刺激的食物，告知患者按照醫(yī)囑按時(shí)服藥；囑咐患者注意休息、積極參與體育鍛煉，及時(shí)復(fù)檢。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理，包括行為、應(yīng)對(duì)方式、感受、觀點(diǎn)、期待、渴望、自我，具體如下：①行為：詳細(xì)記錄患者日常治療行為和日?；顒?dòng)情況，分析患者心理狀況；觀察患者日常飲食情況和生活習(xí)慣，及時(shí)糾正熬夜和喜好辛辣刺激食物的習(xí)慣，建議采用清淡飲食為主。②應(yīng)對(duì)方式：根據(jù)患者病情，給患者提供個(gè)性化的用藥和護(hù)理指導(dǎo)，針對(duì)造口的CD 患者日常通過(guò)微信、QQ 等平臺(tái)宣傳造口相關(guān)的知識(shí)教育，包括造口的必要性、日常護(hù)理、并發(fā)癥的識(shí)別等，對(duì)日常生活如運(yùn)動(dòng)、淋浴等進(jìn)行指導(dǎo)，并及時(shí)對(duì)反饋的問(wèn)題進(jìn)行解答。③感受：大多數(shù)CD 患者存在不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，可鼓勵(lì)患者冥想經(jīng)過(guò)治療后疾病得到有效治療，可以正常工作、生活的美好情景，幫助患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信念。④觀點(diǎn)：通過(guò)科普宣傳改變CD 是“綠色腫瘤”的悲觀看法，通過(guò)治療成功案例分享，使患者樹(shù)立起CD 及時(shí)治療不影響日常工作和生活的治療觀念。⑤期待：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法，掌握患者對(duì)治療、預(yù)后的真實(shí)期待，鼓勵(lì)患者憧憬未來(lái)的美好生活，幫助患者樹(shù)立治療信心。⑥渴望：鼓勵(lì)患者對(duì)家屬表達(dá)自己的愿望與想法，鼓勵(lì)患者加入與疾病相關(guān)的協(xié)會(huì)與組織中，激發(fā)患者積極治療的意愿。⑦自我：鼓勵(lì)患者探尋自我價(jià)值，在家庭生活中讓患者體會(huì)到“被需要”，鼓勵(lì)其實(shí)現(xiàn)自身的目標(biāo)與價(jià)值，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自我效能感。干預(yù)周期為3 個(gè)月。

1.2.3 調(diào)查工具 ①抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]：包含20 個(gè)條目，其中10 個(gè)條目為反向設(shè)計(jì)，采用4 級(jí)評(píng)分，分別賦值1 ～ 4 分，總分為20 ～ 80 分，分值越高代表患者抑郁程度更深。②焦慮自評(píng)量表（SAS）[6]：共20 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分，分別賦值1 ～ 4 分，總分為20 ～ 80 分，分值越高患者焦慮程度越深。③社會(huì)影響量表[7]：用于病恥感的評(píng)估，包含社會(huì)隔離、社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感四個(gè)維度，共24 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法，分別賦值1 ～ 4 分，總分24 ～ 96 分，分值越高代表病恥感越強(qiáng)，該評(píng)分量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.833。④ IBD 患者生存質(zhì)量問(wèn)卷（IBDQ）[8]，共包含腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、社會(huì)功能4 個(gè)維度，共32 個(gè)條目，總分32 ～ 224 分，該評(píng)分量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.852。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ檢驗(yàn)，正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，同一組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者SAS與SDS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)后試驗(yàn)組SAS、SDS 均明顯低于干預(yù)后對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。配對(duì)t 檢驗(yàn)顯示，干預(yù)后兩組SAS、SDS 均明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后兩組患者病恥感比較

干預(yù)前兩組病恥感及4 個(gè)維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)后試驗(yàn)組病恥感總分及4 個(gè)維度評(píng)分均低于干預(yù)后對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。配對(duì)t 檢驗(yàn)顯示，干預(yù)后對(duì)照組病恥感總分及4 個(gè)維度評(píng)分均低于干預(yù)前試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)前后兩組IBDQ評(píng)分比較

干預(yù)前兩組IBDQ 評(píng)分及4 個(gè)維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)后試驗(yàn)組IBDQ總分及4 個(gè)維度評(píng)分均高于干預(yù)后對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。配對(duì)t 檢驗(yàn)顯示，干預(yù)后對(duì)照組IBDQ 總分及全身癥狀評(píng)分均明顯均高于干預(yù)前試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 干預(yù)前后SAS、SDS、病恥感、IBDQ相關(guān)性分析

干預(yù)前和干預(yù)后SDS 與SAS、病恥感均呈正相關(guān)，與IBDQ 呈負(fù)相關(guān)，病恥感與SAS 呈正相關(guān)，與IBDQ 呈負(fù)相關(guān)，IBDQ 與SAS 呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

以往研究表明，20% ～ 35% 的緩解期CD 患者，40.7% ～ 75.6% 活動(dòng)期CD 患者中存在不同程度的焦慮和抑郁情緒[9]。尤其對(duì)于部分需要造口的患者而言，通過(guò)造口替代肛門(mén)功能，是對(duì)患者長(zhǎng)期存在的高強(qiáng)度應(yīng)激事件，在忍受疾病對(duì)身體不利影響的同時(shí)，還需承擔(dān)身體形象受損，社會(huì)適應(yīng)障礙等多重心理壓力，導(dǎo)致內(nèi)心產(chǎn)生較強(qiáng)的羞恥感。其次，造口后的護(hù)理難度較高，需要他人輔助，且容易出現(xiàn)糞便泄漏，給患者正常工作和生活造成極大不便，增強(qiáng)了患者焦慮、抑郁、病恥感等負(fù)性情緒，降低了生活質(zhì)量。盡管CD 患者中焦慮、抑郁等負(fù)性情緒占比較高，生活質(zhì)量偏低，但是這些患者大多沒(méi)有得到必要的心理健康治療。

冰山理論是薩提亞家庭治療中的重要理論，包括行為、應(yīng)對(duì)方式、感受、觀點(diǎn)、期待、渴望、自我七個(gè)層次。既往常規(guī)護(hù)理內(nèi)容較為籠統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)藥物或者康復(fù)治療來(lái)解決疾病本身，忽視對(duì)患者內(nèi)心真正需求的管理，導(dǎo)致整體治療效果不佳?；诒嚼碚摰膫€(gè)性化護(hù)理強(qiáng)調(diào)患者為中心，在治療疾病本身的同時(shí)挖掘患者內(nèi)在需求，轉(zhuǎn)變護(hù)理理念，通過(guò)針對(duì)性護(hù)理措施，最大程度地滿足患者內(nèi)心需求。李正芬等[10] 研究發(fā)現(xiàn)，基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理可以緩解宮頸癌患者焦慮和抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。陳淑儀等[11] 研究發(fā)現(xiàn)，基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理可緩解牙體牙髓病患者焦慮、抑郁等情緒，提升治療依從性和生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗(yàn)組CD 患者SAS、SDS 明顯低于干預(yù)前和對(duì)照組，說(shuō)明與常規(guī)護(hù)理比較，基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理能更有效緩解CD 患者抑郁、焦慮情緒。原因可能是，基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理，不僅關(guān)注疾病的臨床治療，同時(shí)關(guān)注和挖掘患者內(nèi)在需求，如渴望、尊重、自我，并通過(guò)各種媒介向患者傳遞關(guān)于疾病的科普知識(shí)，明確疾病的治療與預(yù)后，提升患者對(duì)健康行為的掌握和負(fù)面情緒的轉(zhuǎn)化能力。病恥感[12] 是指患者精神上所表現(xiàn)出來(lái)的某種負(fù)性情緒，往往和自我污名化產(chǎn)生聯(lián)系，可影響患者自我效能、治療依從性，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。目前實(shí)施基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理對(duì)病恥感影響的研究報(bào)道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組病恥感評(píng)分均有不同程度的降低，但是試驗(yàn)組降低更為明顯，說(shuō)明試驗(yàn)組能更有效降低患者病恥感。對(duì)于CD 患者，尤其是造口的CD 患者病恥感評(píng)分較高，通過(guò)各種途徑的疾病科普和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，讓患者和家屬明白造口的必要性和護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，提升造口的自我護(hù)理能力，減少在公共場(chǎng)合面臨的尷尬和無(wú)助境況，對(duì)降低患者病恥感有一定效果。以往研究發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量與心理健康水平呈明顯負(fù)相關(guān)，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒越低、正念水平越高代表心理健康水平越高，生活質(zhì)量評(píng)分越高[13]。馬巧英等[14] 研究發(fā)現(xiàn)，基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理能促進(jìn)硬膜外血腫患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，本研究結(jié)果與之相符?；诒嚼碚摰膫€(gè)性化護(hù)理不僅對(duì)患者個(gè)人心理和生理進(jìn)行了干預(yù)，還對(duì)家庭成員進(jìn)行了干預(yù)，強(qiáng)調(diào)家庭成員傾聽(tīng)患者需求，積極鼓勵(lì)協(xié)助患者實(shí)現(xiàn)自身意愿。

綜上所述，基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理可降低患者SDS、SAS、病恥感等評(píng)分，緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高患者生活質(zhì)量，適合在臨床廣泛推廣和應(yīng)用。