袁帥+舒建昌+周海華

[摘要]目的建立克羅恩病（crohn's disease，CD）與腸結核（intestinal tuberculosis，ITB）鑒別診斷評分系統(tǒng)，并評價其鑒別診斷效能。方法參照CD與ITB診斷標準，確診CD 35例，ITB31例。收集兩組患者臨床表現(xiàn)、結腸鏡檢查、實驗室檢查和病理組織學檢查等資料，對以上資料先進行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計意義的變量，再行多因素Logistic回歸分析，根據(jù)回歸模型中的B值建立鑒別診斷評分系統(tǒng)。用受試者工作特性（ROC）曲線下面積檢驗評分系統(tǒng)的鑒別診斷效能。結果PPD試驗強陽性、裂隙狀潰瘍、環(huán)形潰瘍、鵝卵石征、非干酪性肉芽腫被納入多因素Logistic回歸模型。根據(jù)模型中各變量的β值賦予分值并建立評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)ROC曲線下面積95%可信限為0.759（0.637，0.880）。結論CD與ITB鑒別診斷評分系統(tǒng)對兩種疾病的鑒別診斷具有較好的區(qū)分度，值得進一步研究和推廣。

[關鍵詞]克羅恩?。荒c結核；鑒別診斷；評分系統(tǒng)

CD和ITB的臨床鑒別目前缺乏兼顧高敏感性與特異性的指標，相互誤診率達50%～70%，作為難點的鑒別診斷問題日益引起臨床醫(yī)師的重視。兩者在內鏡下表現(xiàn)和臨床特點上有較多相似和重疊之處，病理學診斷是兩者鑒別的最重要方法，但CD活檢標本中非干酪樣肉芽腫發(fā)現(xiàn)率僅15%～36%，ITB標本中干酪樣壞死的陽性率僅為20%，以單一指標對兩者進行有效鑒別難以實行，綜合評價患者臨床、內鏡和病理等資料并結合醫(yī)師個人經(jīng)驗進行診斷和鑒別診斷是目前兩種疾病鑒別診斷的主流方法，但經(jīng)驗不足者常做出錯誤的診斷判斷。若能充分利用兩種疾病者在臨床、內鏡和病理學等方面的差異性，將兩者在臨床表現(xiàn)、內鏡特點和活檢病理等方面差異所取得的經(jīng)驗量化為臨床上一般醫(yī)師可掌握的鑒別診斷評分體系，將有可能提高兩者的鑒別效率。本研究遵循以上構想對建立此兩種疾病的兩者的鑒別診斷系統(tǒng)作了初步探索，結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月～2015年6月在南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院門診與住院診治的CD和ITB病例進行回顧性分析，CD組35例，其中男26例，女9例，年齡18～69歲，平均（20.2±1.7）歲。ITB組31例，其中男22例，女9例，年齡21～71歲，平均（23.7±3.2）歲。兩者患者在性別、年齡等方面無差異性（P>0.05），具有可比性。CD診斷按照中華醫(yī)學會消化病學分會2000年成都會議制定的診斷標準，ITB診斷按照第6版內科學教材診斷標準%

1.2研究方法

1.2.1資料收集收集CD和ITB患者的臨床資料、實驗室檢查資料、內鏡檢查資料與病理學檢查資料，其中臨床資料包括性別、年齡、臨床癥狀（腹痛、腹瀉、血便、發(fā)熱、消瘦）和體征（主要收集是否有肛瘺）；實驗室檢查資料主要包括血沉、PPD試驗（是否強陽性）；結腸鏡檢查資料主要包括發(fā)病部位和特征性內鏡形態(tài)（假性息肉、環(huán)形潰瘍、裂隙狀潰瘍、縱向潰瘍、鵝卵石征、回盲瓣狹窄）；病理學資料主要包括非干酪樣肉芽腫、干酪樣肉芽腫和裂隙狀潰瘍等。

1.2.2評分系統(tǒng)建立方法對以上收集資料先行單因素分析篩選CD與ITB鑒別診斷的潛在因素，再經(jīng)多因素Logistic回歸分析建立兩者的鑒別診斷模型，以Logistic回歸分析模型中入選變量的最小β值為除數(shù)，其他β值為被除數(shù)，相除后取整得到各變量的分值，建立評分系統(tǒng)。

1.2.3評分系統(tǒng)診斷效能評價方法通過受試者工作特性（receiver operating characteristics curve，ROC）曲線下面積評價其鑒別診斷效能，ROC曲線下面積取值范圍為0.5～1.0，在0.5～0.7之間診斷價值較低，在0.7～0.9之間診斷價值中等，在0.9以上診斷價值較高。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x²檢驗。采用多因素Logistic回歸建立鑒別診斷預測模型，根據(jù)預測模型中各變量的回歸系數(shù)β值而計算出各研究對象的得分，建立評分系統(tǒng)。應用ROC曲線下面積檢驗評分系統(tǒng)的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1單因素分析結果

結果顯示，PPD試驗強陽性、裂隙狀潰瘍、環(huán)形潰瘍、縱行潰瘍、鵝卵石征和非干酪性肉芽腫共6個變量對克羅恩病和腸結核的鑒別診斷有潛在價值（P<0.05），見表1。

2.2建立評分系統(tǒng)

單因素分析中篩選出的6個變量進入多因素Logistic分析，結果以下5個變量進入Logistic回歸模型：PPD試驗強陽性、環(huán)形潰瘍、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征和非干酪性肉芽腫。以Logistic回歸分析模型中入選變量的最小β值為除數(shù)，其他β值為被除數(shù)，相除后取整得到各變量的分值，建立評分系統(tǒng)。見表2。

2.3評分系統(tǒng)的效能評價

按以上鑒別診斷評分系統(tǒng)計算兩組病例中各患者總得分，繪制ROC曲線，ROC曲線下面積（95%CI）為0.759（0.637，0.880）（P<0.05）。結果見圖1。

3討論

CD診斷主要是根據(jù)臨床、內鏡、病理組織學以及影像學等綜合分析判斷的。由于克羅恩病癥狀缺乏特異性，內鏡表現(xiàn)多樣化，目前各種國內外指南均無提及CD診斷的絕對標準，需排除其他可引起類似癥狀的疾病后做出診斷。在所需鑒別的疾病當中，ITB與CD的臨床表現(xiàn)極其相似，其鑒別診斷對治療方案的選擇和預后估計至關重要。綜合評價患者臨床、內鏡和病理等資料并結合醫(yī)師個人經(jīng)驗進行診斷和鑒別診斷是目前兩種疾病鑒別診斷主流方法，遵循這一鑒別診斷方法的結果將出現(xiàn)這樣一種局面：尚無豐富經(jīng)驗的醫(yī)師會由原來盲目診斷克羅恩病的一個極端走向過度試驗性抗結核治療的另一個極端，因為兩病治療截然相反，兩個極端都有可能對患者造成嚴重后果。在缺乏兩種疾病鑒別診斷高特異性和敏感性指標的情況下，挖掘兩者在臨床表現(xiàn)、內鏡和活檢病理等方面的差異性，并把相關差異性量化為臨床上一般醫(yī)師可掌握的鑒別診斷評分體系，有可能是一種簡易可行的鑒別診斷方法。

在鑒別指標的篩選上，根據(jù)臨床實踐既有經(jīng)驗，入選指標選擇既要常見易得，又要能體現(xiàn)疾病的本質特點，本研究納入對比的參數(shù)共20種，結果提示兩者在臨床表現(xiàn)上并無差異性，與相關報道結果一致。在內鏡表現(xiàn)方面，體現(xiàn)CD特征性改變的裂隙狀潰瘍和鵝卵石征均有較高的發(fā)生率，雖然以上改變均可零星出現(xiàn)于ITB患者中，但仍是二者內鏡下重要的鑒別要點；腸結核內鏡下表現(xiàn)環(huán)形潰瘍在本組的發(fā)生率高達74.2%，在CD組患者中發(fā)生率僅為5.7%，成為兩者鑒別的特征性內鏡表現(xiàn)；Lee等研究認為縱行潰瘍是診斷克羅恩病的四大重要指標之一，但本研究中該特征性改變并未在CD和ITB患者間呈現(xiàn)差異性，可能受入選病例數(shù)較少、病情的嚴重程度以及所處的病情分期等因素影響。在實驗室檢查方面，PPD強陽性是結核現(xiàn)癥感染的有力依據(jù)，在ITB組患者中發(fā)生率（51.6%）顯著高于CD組的發(fā)生率（8.6%），亦成為兩者的有效鑒別點，與相關報道結果一致。在病理學改變方面，雖有學者報道僅有15%～36%的內鏡活檢標本可見典型上皮樣肉芽腫，而本組CD患者非干酪樣肉芽腫檢出率（40%）顯著高于ITB組，可能與本組病例均采取腸道不同部位多點活檢提高陽性率相關，而干酪樣肉芽腫未能成為兩者疾病的有效鑒別點，主要原因可能是內鏡下取材組織過小，無法完整體現(xiàn)組織的病理學特征有關。另外，多項研究表明x線鋇餐造影和活檢組織抗酸染色檢查在CD和ITB的鑒別診斷中亦有重要價值，由于部分病例未接受相關檢查，故該部分數(shù)據(jù)未納入本鑒別系統(tǒng)，需在未來研究中進一步完善。

有學者認為解決CD和ITB的鑒別診斷難題的突破點在于提出一個普通消化科醫(yī)師在臨床上都能較易遵循的鑒別診斷共識意見，這個意見應該包含更多特異性的鑒別指標、力求提出一套鑒別診斷的評分體系、并形成一個鑒別診斷的標準流程。已有學者在CD和ITB的鑒別診斷評分系統(tǒng)上取得研究成果，韓國的一項前瞻性研究比較了腸結核與克羅恩病腸鏡下特征并建立兩者的鑒別診斷評分系統(tǒng)，最終87.5%診斷結果與隨訪結果符合。本研究PPD試驗強陽性、環(huán)形潰瘍、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征和非干酪樣肉芽腫等5個變量最終進人鑒別診斷評分系統(tǒng)，分別賦值為：PPD試驗強陽性，-1分；環(huán)形潰瘍，-2分；裂隙狀潰瘍，2分；鵝卵石征，1分；非干酪性肉芽腫，1分。該評分系統(tǒng)Auc大于0.7，提示該鑒別診斷評分系統(tǒng)具備一定的臨床應用價值。本評分系統(tǒng)分值的賦值分布在實驗室檢查、內鏡表現(xiàn)和病理學檢查3個方面，入選參數(shù)均具備容易獲得、主觀性較小等特點，保證了所建評分系統(tǒng)的可靠性與穩(wěn)定性。值得注意的是，肛瘺、縱行潰瘍、干酪性壞死肉芽腫等特征性表現(xiàn)因僅在少數(shù)病例中出現(xiàn)而未能進入鑒別診斷系統(tǒng)，但在臨床上仍是確診的主要依據(jù)，可與鑒別系統(tǒng)協(xié)同應用以彌補不足。

本研究的結果初步顯示基于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、內鏡表現(xiàn)和病理學等參數(shù)所建立的cD和ITB鑒別診斷評分系統(tǒng)對該兩種疾病的鑒別診斷具有較好的區(qū)分度，值得進一步研究與完善。但一個更有效、更成熟的鑒別診斷系統(tǒng)有賴多中心、大樣本病例的參與。