李繼泉+崔李平

[摘要]目的探討預(yù)防性末段回腸袢式造瘺在部分直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2005年1月～2015年6月本院收治的82例高吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)的直腸癌前切除患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組與對(duì)照組均行Ⅰ期根治切除吻合術(shù)，觀察組術(shù)中同時(shí)行預(yù)防性末段回腸袢式造瘺。對(duì)比兩組圍手術(shù)期死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡；兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后吻合口瘺6例，發(fā)生率為14.63%；觀察組術(shù)后吻合口瘺1例，發(fā)生率為2.43%。觀察組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組其中4例吻合口瘺行二次手術(shù)永久性造瘺，觀察組二次手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后合并切口感染發(fā)生率及平均住院天數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論對(duì)于合并吻合口瘺高危因素的直腸癌患者，預(yù)防性末段回腸袢式造瘺可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]直腸癌；回腸袢式造瘺；吻合口瘺

直腸癌現(xiàn)為較常見(jiàn)的腸道惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年上升，而吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見(jiàn)而最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～20%。隨著人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求提高，保肛手術(shù)比例逐年升高，直腸癌中低位和超低位吻合比例逐年增多，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也隨之增加。而年齡較大、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病、術(shù)前合并腸梗阻、術(shù)中吻合不滿意等高危因素常導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生幾率增加。吻合口瘺的發(fā)生可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院花費(fèi)增加，二次手術(shù)發(fā)生率明顯升高，被迫行永久性造瘺，給患者帶來(lái)生活和身體、心理上的壓力，吻合口瘺嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的完善，越來(lái)越多的人都在研究減少直腸癌手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率的各種方法，遂預(yù)防性末段回腸袢式造瘺應(yīng)用而生?；仡櫺苑治鑫以?005年1月～2015年6月收治的82例直腸癌患者（均有上述高危因素）的臨床資料，探討預(yù)防性末段回腸袢式造瘺對(duì)于降低吻合口瘺發(fā)生率的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

抽取符合條件的直腸癌患者82例（合并高血壓病18例，糖尿病22例，貧血、低蛋白血癥者31例，年齡≥60歲患者50例），男48例，女34例，年齡42～79歲，平均（56.5±3.3）歲。術(shù)前均腸鏡活檢明確診斷（腺癌76例、腺鱗癌4例、黏液癌2例），中低位直腸癌45例（有梗阻癥狀者4例）。術(shù)前經(jīng)胸腹CT、頭顱MRI、骨掃描等輔助檢查證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ducks分期：A期19例，B期42例，C期21例。術(shù)前均糾正全身情況，治療基礎(chǔ)疾病。除4例合并腸梗阻患者外均術(shù)前給予腸道準(zhǔn)備，保持腸道清潔。將患者按手術(shù)方式不同分為觀察組、對(duì)照組，每組各41例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病理類型、臨床分期等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

兩組患者均采用靜脈全麻氣管插管，開(kāi)腹，游離直腸至肛提肌平面，根據(jù)癌腫的位置、大小等行切割縫合器直腸癌前切除術(shù)，清掃并根治性切除，使用吻合器或手工吻合行I期吻合完成消化道重建。對(duì)照組腹腔或骶前放置2根引流管，術(shù)畢。觀察組之后行預(yù)防性末段回腸袢式造瘺：于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方做直徑約3cm圓形皮膚切口，鈍性分開(kāi)肌層、腹膜，將距回盲部約20cm處的末段回腸沿此切口拖出腹腔外，截取一段胸引管穿過(guò)拖出的回腸系膜裂孔支撐于皮膚，腹腔或骶前放置2根引流管，術(shù)畢。常規(guī)術(shù)后2d打開(kāi)造瘺口（取外露腸管中心部位0.5cm橫切口，接一次性糞袋）。術(shù)后10周左右行造瘺口閉口還納術(shù)：在局麻下腹壁外間斷絲線縫合造瘺口并加強(qiáng)縫合，鈍性分離后將關(guān)閉后的造瘺口腸管輕柔送入腹腔內(nèi)，逐層關(guān)閉腹壁切口，禁食水至患者排氣排便，簡(jiǎn)單安全。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組圍手術(shù)期死亡率、吻合口發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、永久性造瘺手術(shù)率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均手術(shù)成功，無(wú)圍手術(shù)期死亡，圍手術(shù)期死亡率均為0，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組其中1例患者發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為2.43%，經(jīng)引流及支持治療后愈合，對(duì)照組其中6例患者發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為14.63%，其中4例保守治療無(wú)效行二次手術(shù)永久性造瘺，余3例經(jīng)引流及支持治療后愈合，觀察組吻合口瘺發(fā)生率及永久性造瘺手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后合并切口感染3例、發(fā)生率為7.31%，對(duì)照組術(shù)后合并切口感染4例，發(fā)生率為9.75%，兩組均經(jīng)換藥后切口愈合，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組平均住院天數(shù)（16.7±3.1）d，對(duì)照組（18.1±4.4）d，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)直腸癌患者特別是中低位直腸癌在大腸癌的發(fā)病中占有較高比例，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)直腸癌的70%～75%為低位直腸癌。隨著手術(shù)技術(shù)的提高、吻合器的普及和患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，保肛手術(shù)已成為低位直腸癌首選術(shù)式。然而其術(shù)后吻合口瘺卻高達(dá)10%～20%，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺目前是直腸癌術(shù)后最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是直腸癌術(shù)后死亡的最重要原因。高齡、基礎(chǔ)疾病、器官功能退化、愈合能力差、腸梗阻等高危因素，更使得術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯增加。術(shù)后吻合口瘺可致部分患者被迫行永久性造口，嚴(yán)重者甚可致死，并有報(bào)道稱可影響局部復(fù)發(fā)率、5年生存率。研究發(fā)現(xiàn)，存在以下客觀高危因素的患者吻合口瘺發(fā)生率較高：（1）高齡、肥胖或合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病；（2）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差、貧血、低蛋白等，或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑；（3）低位或超低位直腸癌要求保肛而行低位吻合；（4）術(shù)前合并腸梗阻，腸管水腫、擴(kuò)張；（5）術(shù)中吻合不滿意；（6）術(shù)前腸道準(zhǔn)備差。

根據(jù)本組對(duì)比研究顯示：兩組患者無(wú)圍手術(shù)期死亡，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量、術(shù)后合并切口感染、平均住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于對(duì)照組，觀察組吻合口瘺發(fā)生率及永久性造瘺手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。據(jù)此資料分析，直腸癌手術(shù)中預(yù)防性末段回腸袢式造瘺的最大的優(yōu)點(diǎn)在于：首先，可明顯降低直腸癌吻合口瘺的發(fā)生，結(jié)合各種文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，未行預(yù)防性造口的直腸癌吻合口瘺發(fā)生率為12.3%，而行預(yù)防性回腸造口后吻合口瘺發(fā)生率降低至2.6%，本組研究吻合口瘺發(fā)生率為2.17%，基本符合文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)。其次，對(duì)于術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者，進(jìn)行預(yù)防性造瘺者癥狀較輕，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)引流、沖洗、抗炎、營(yíng)養(yǎng)等保守治療可以康復(fù)，可避免二次手術(shù)及永久性造瘺。以上兩點(diǎn)可明顯降低圍手術(shù)期病死率和行永久性腸造瘺的比例。再者，觀察組患者術(shù)后排氣早，盡早地恢復(fù)腸功能并早期則可進(jìn)食，這不僅加強(qiáng)了營(yíng)養(yǎng)支持，還能維持腸黏膜屏障功能，可盡早拔除骶前引流管等，減少患者住院時(shí)間。最后，末段回腸袢式造瘺口屬于臨時(shí)造瘺，10周左右即可行造口還納，病人比較容易接受，且還納手術(shù)簡(jiǎn)單、方便，未明顯增加患者負(fù)擔(dān)。

總之，預(yù)防性回腸末段造瘺可通過(guò)近端糞便轉(zhuǎn)流使遠(yuǎn)端吻合口相對(duì)清潔、降低腸管內(nèi)壓力，減少吻合口瘺的發(fā)生；患者術(shù)后可早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，有利于吻合口盡早愈合。歸納其主要原因有：（1）袢式造瘺降低了腸內(nèi)及腹腔的壓力，有利吻合口的愈合；（2）能較早進(jìn)食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，防止細(xì)菌異位，促進(jìn)吻合口愈合；（3）腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流，減少吻合口污染，促進(jìn)吻合口愈合；（4）回腸造瘺安全、好護(hù)理、易還納。同時(shí)，因腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流，即使患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，常?？山?jīng)引流和營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療使瘺口愈合。

結(jié)合文獻(xiàn)資料及本研究結(jié)果顯示，筆者認(rèn)為對(duì)存在發(fā)生吻合口瘺高危因素的直腸癌患者，行預(yù)防性回腸末段造瘺可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率，術(shù)式簡(jiǎn)單、穩(wěn)妥，值得臨床廣泛推廣。當(dāng)然，預(yù)防性回腸末端袢式造瘺也有其缺點(diǎn)：（1）造瘺會(huì)給患者帶來(lái)心理和生理方面的影響；（2）造瘺有時(shí)是不必要的，吻合口瘺畢竟只是少數(shù)患者發(fā)生；（3）造瘺需要進(jìn)行再次手術(shù)閉口、還納，增加了醫(yī)療費(fèi)用和并發(fā)癥的發(fā)生。甚至有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性造瘺對(duì)低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率沒(méi)有明顯影響。預(yù)防性回腸末端袢式造瘺，在直腸癌甚至大腸癌術(shù)中的價(jià)值尚需經(jīng)過(guò)更多統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)循證。