卞天丹　朱麗瑩　宋爽　陶臻

[ 關鍵詞] 感染性心內(nèi)膜炎；棒狀桿菌；急性腦梗死；基質(zhì)輔助激光解吸/ 電離飛行時間質(zhì)譜

[ 中圖分類號] R542.41 [ 文獻標識碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0183-04

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是心內(nèi)膜表面的微生物感染，瓣膜為最常受累部位，隨著人口老齡化及醫(yī)療技術的發(fā)展，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。此病可引起心力衰竭、血管栓塞等致死性并發(fā)癥，且治療難度大，盡管目前的診斷方法及治療方式都有所改進，其半年病死率仍高達30%[2]。IE 的診斷基于改良的杜克標準，其中病原學的鑒定對于IE 的診斷和特異性的抗感染治療至關重要。IE 主要由鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌等引起，陽性球菌占大多數(shù)[3]，棒狀桿菌是引起IE 的重要但罕見病原體。當血培養(yǎng)為棒狀桿菌時，臨床上多將其認定為污染，易漏診和誤診。且棒狀桿菌對許多治療革蘭陽性菌的藥物具有耐藥性，目前對此菌的治療經(jīng)驗相對較少，現(xiàn)報道南京市第一醫(yī)院（我院）感染科成功診斷及治療棒狀桿菌引起心內(nèi)膜炎1 例。

1 病例資料

患者男，67 歲，因“間斷發(fā)熱1 月”于2021-02-25 收入我院感染科，既往有“高血壓”病史多年，未監(jiān)測血壓及服藥?；颊? 個月前無明顯誘因下出現(xiàn)反復畏寒發(fā)熱，體溫未測，伴有肌肉酸痛，初未重視，因發(fā)熱無改善，1 周前開始間斷于當?shù)卦\所予“頭孢呋辛（具體不詳）”輸液治療，體溫可降至正常，但仍有反復。4 d 前患者出現(xiàn)視物模糊，雙下肢乏力明顯，遂至我院急診查血常規(guī)，提示白細胞計數(shù)10.73×109/L，中性粒細胞比例80.31%，肝腎功能、電解質(zhì)均正常，頭顱CT 提示右側顳頂葉腦梗塞（右側大腦中動脈M2 段血栓形成），考慮“急性腦梗死”收入我院神經(jīng)內(nèi)科，因無靜脈溶栓適應證，遂予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、保護腦細胞等對癥支持治療，住院期間體溫波動于38.5℃～ 39.5℃，完善雙側雙瓶血培養(yǎng)（2021-02-23），經(jīng)基質(zhì)輔助激光解吸/ 電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）鑒定為棒狀桿菌屬某些種，心臟超聲（2021-02-24）提示左心及右房增大，室間隔基底段增厚，二尖瓣脫垂并關閉不全（中- 重度），頭顱MRA（2021-02-23）：右側顳頂枕葉急性梗塞。請感染科會診后考慮存在IE 可能，心胸外科評估后考慮存在手術指征，建議擇期外科手術治療。為進一步診治，擬“感染性心內(nèi)膜炎”于2021-02-25 收入感染科。

入院查體：體溫38.7℃，呼吸21 次/min，心率80 次/min，血壓140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，查體合作；雙側瞳孔等大等圓3 mm，對光反射靈敏，眼球活動正常，瞼結膜無出血點，全身皮膚黏膜未見瘀點瘀斑，鼻唇溝對稱，伸舌居中，心前區(qū)無隆起，無震顫，心率80 次/min，心律齊，心尖部可及4/6 收縮期吹風樣雜音，左上肢肌力5- 級，左下肢肌力5 級，右側肌力正常，病理征陰性。入院后予頭孢曲松他唑巴坦（?？谄媪χ扑幱邢薰?，國藥準字H20090176，規(guī)格：1 g，1 瓶/ 盒）2 g qd+ 萬古霉素[VIANEX.S.A.（PLANT C），國藥準字H20140174，規(guī)格：500 mg/ 瓶]1 g q12 h 進行抗感染治療5 d，復查心臟超聲（2021-02-27）提示二尖瓣脫垂并關閉不全（中- 重度），期間監(jiān)測萬古霉素谷值均達標?；颊唧w溫峰值較前明顯下降，Tmax38℃，波動于37.2℃～ 38℃，但仍有反復低熱，復查雙側雙瓶血培養(yǎng)（2021-03-02），且經(jīng)MALDI-TOF MS 鑒定仍為棒狀桿菌屬某些種，提示IE 診斷明確，病原菌考慮棒狀桿菌，同時目前感染控制不佳，存在手術指征，患者因自身原因拒絕手術。2021-03-02 停用頭孢曲松他唑巴坦，改為利福平（廣東恒建制藥有限公司，國藥準字H4020615，規(guī)格：0.15 g，100 粒/ 瓶）0.45 g qd（口服）+ 萬古霉素1g q12 h（靜脈滴注），共治療10 d，后患者體溫逐漸恢復正常，復查多次血培養(yǎng)陰性、心臟超聲未見贅生物。2021-03-12 患者出院，繼續(xù)至當?shù)蒯t(yī)院予利福平+ 萬古霉素鞏固療程，總療程6 周?；颊叱鲈汉箅S訪1 年，均未再出現(xiàn)發(fā)熱，復查血培養(yǎng)、心臟超聲持續(xù)陰性。

2 討論

2.1 IE的診斷

IE 是心內(nèi)膜表面的微生物感染，瓣膜為最常受累部位，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。此病可引起心力衰竭、血管栓塞等致死性并發(fā)癥，嚴重威脅人類健康，其院內(nèi)病死率約為20%，半年病死率高達30%[2，4]。IE 的臨床表現(xiàn)特別多樣化和非特異性。發(fā)熱和心臟雜音是IE 的兩個特征，分別出現(xiàn)在約90% 和75% 的患者中[1，5]。IE 可能急性發(fā)作，并伴有快速進展的病程，出現(xiàn)充血性心力衰竭、中風、全身或肺栓塞、嚴重膿毒癥或感染性休克，也可出現(xiàn)亞急性表現(xiàn)，多為非特異性癥狀，如低熱、不適、發(fā)冷、出汗、呼吸困難、背痛、關節(jié)痛和體重減輕，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。IE 的診斷在科技發(fā)達的今天仍然經(jīng)常被漏診或不確定，使得治療推遲，并導致病死率上升。目前IE 的診斷主要根據(jù)修訂后的Duke 臨床診斷標準，結合臨床結果、微生物學分析和影像學結果這三個領域，一個明確的診斷需要兩個主要標準、一個主要標準加三個次要標準或5 個次要標準[3]。血培養(yǎng)陽性是微生物學診斷的基石。嚴格的無菌技術和從不同地點獲得的樣品有助于區(qū)分皮膚污染物和真正的菌血癥。本例患者以急性腦梗死起病，基礎有高血壓病史，心臟超聲提示存在高血壓性心臟病，存在IE 的危險因素，且近1 個月反復發(fā)熱，體溫>38.5℃，2 次血培養(yǎng)結果均為棒狀桿菌，符合改良Duke 標準的1 條主要標準+3 條次要標準，為IE 臨床確診病例。

2.2 棒狀桿菌的診斷

棒狀桿菌是一種需氧革蘭陽性桿菌，包括100多種，其中大部分為人體常見定植菌[6]。菌體粗細不一，常一端或兩端膨大呈棒狀，排列不規(guī)則，呈柵欄狀，無莢膜，無鞭毛，無芽孢[7]。白喉棒狀桿菌是這些物種中最為人所知的，但近年來，非白喉棒狀桿菌作為人類機會致病菌引起了更多關注[6]，如紋帶棒狀桿菌、淀粉樣棒狀桿菌、無枝菌酸棒狀桿菌等。人類感染棒狀桿菌的范圍很廣，社區(qū)獲得性感染多見，如結膜炎、咽炎、泌尿生殖道感染、前列腺炎、皮膚和軟組織感染以及乳房膿腫等，院內(nèi)感染少見。當從血液培養(yǎng)物中分離出棒狀桿菌時，這一發(fā)現(xiàn)通常被認為是污染，而不是引起真正感染的病原體。對不同隊列進行調(diào)查的研究表明，棒狀桿菌菌血癥患者中有44% ～ 71% 為棒狀桿菌感染[8-10]。棒狀桿菌的種類測定可以幫助確定患者是否發(fā)生真正感染或者污染[11]。有研究表明在被報道的非白喉棒狀桿菌中，紋狀體棒狀桿菌和杰氏棒狀桿菌常為致病菌[11]。棒狀桿菌生長較緩慢，鑒定較困難，API Coryne 系統(tǒng)可鑒定，但多數(shù)還需要附加試驗，在臨床中實施較為困難。目前基質(zhì)輔助激光解吸/MALDI-TOF MS 可以幫助大多數(shù)棒狀桿菌在屬水平上鑒定，在光譜分析中使用改進的數(shù)據(jù)庫和較低的截止分數(shù)可以以足夠的精度進行棒狀桿菌的物種測定，但仍有一些無法鑒定。本例患者血培養(yǎng)經(jīng)MALDI-TOF MS 鑒定為棒狀桿菌屬某些種，未能確定種類，為臨床鑒定是否為污染增加了難度，但患者心臟超聲提示存在高血壓心臟病，二尖瓣脫垂合并中- 重度關閉不全，存在IE 的危險因素，且患者兩次血培養(yǎng)均為棒狀桿菌，遂考慮此次培養(yǎng)結果為致病菌。

2.3 棒狀桿菌IE的文獻回顧

棒狀桿菌是引起IE 的罕見病因[12]。假白喉棒狀桿菌、杰氏棒狀桿菌和紋狀棒狀棒狀桿菌已被公認為引起IE 的重要病原體[12]。由杰氏棒狀桿菌引起的IE 患者更常需要瓣膜置換術，紋狀棒狀棒狀桿菌與院內(nèi)感染起源有關[12]。棒狀桿菌引起IE 的相關內(nèi)容主要來自病例報告。一項大型回顧性研究[13] 顯示，棒狀桿菌IE 主要來自社區(qū)，大多數(shù)發(fā)生在有基礎病的老年男性中，病死率可高達40%。目前，國外文獻報道的棒狀桿菌IE 近200 例，絕大多數(shù)為人工瓣膜感染，自體瓣膜心內(nèi)膜炎僅8 例，8 例患者中，藥物治療成功4 例[14-17]。目前，國內(nèi)僅有1 例杰氏棒狀桿菌IE 的報道。

2.4 棒狀桿菌IE的治療方案

多數(shù)棒狀桿菌菌株對常用于治療革蘭陽性菌的抗菌藥物具有耐藥性[18]。但耐藥機制尚不清楚，很多學者對此進行了研究，對氟喹諾酮類和達托霉素的耐藥性可能由于染色體基因突變所致。對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、苯酚類、β- 內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類的耐藥性與質(zhì)粒和轉座子等移動基因組元件有關。目前有研究表明，85% 的棒狀桿菌分離株對利福平敏感，所有的分離株都對萬古霉素和利奈唑胺敏感[11]?；颊咔捌诩毙阅X梗死考慮主動脈瓣菌栓脫落經(jīng)體循環(huán)栓塞腦血管，所以臨床選藥時選用中樞神經(jīng)系統(tǒng)血藥濃度較高的藥物——頭孢曲松他唑巴坦及利福平。后期患者血培養(yǎng)持續(xù)陽性，考慮感染控制不佳，結合文獻，考慮頭孢曲松耐藥可能性大，改為萬古霉素和利福平抗感染治療，患者體溫逐漸恢復正常，復查多次血培養(yǎng)及心臟超聲均陰性，治療有效。

3 討論

本例患者以急性腦梗死起病，臨床表現(xiàn)不典型，且血培養(yǎng)為棒狀桿菌，非IE 常見致病菌，易漏診、誤診。同時棒狀桿菌心內(nèi)膜炎臨床診治經(jīng)驗不足，為抗感染治療藥物選擇帶來很大難度，本文旨在通過1 例臨床病例為廣大同仁在棒狀桿菌心內(nèi)膜炎的診斷與治療方面提供幫助。