張賓　李淼　蔡宗強　陳衛(wèi)國

[ 關鍵詞] 嗜鉻細胞瘤；副神經(jīng)節(jié)瘤；巨型囊腫；腎上腺切除；圍手術期管理

[ 中圖分類號] R736.6 [ 文獻標識碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0190-05

嗜鉻細胞瘤是一種源自腎上腺髓質(zhì)中產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細胞的腫瘤，而副神經(jīng)節(jié)瘤是由腎上腺外嗜鉻細胞引起的腫瘤[1]。由于這兩種腫瘤類型具有相似的組織學特征，因此只能通過解剖位置（腎上腺內(nèi)或腎上腺外）來區(qū)分它們。嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤是罕見的內(nèi)分泌活性腫瘤，通過分泌過量的兒茶酚胺（去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺）及其代謝物引起臨床癥狀。其發(fā)病率在2% ～ 8%，患病率在1 ∶ 6500 至1 ∶ 2500[2]。除持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓以及頭痛、心悸和大量出汗的經(jīng)典三聯(lián)征外，嗜鉻細胞瘤中還可能出現(xiàn)各種其他體征和癥狀，包括心動過速、疲乏、蒼白、惡心、體重減輕和焦慮[3]。通過實驗室和影像學檢查的組合可進行診斷。目前，腫瘤切除術是嗜鉻細胞瘤的標準治療方法，也是唯一可能治愈的治療方式[4]。

腎上腺囊腫通常是無癥狀的。囊性嗜鉻細胞瘤是一種罕見的臨床疾病，在無典型臨床癥狀的情況下很難與單純性囊腫區(qū)分開來[5]。既往文獻中很少有報道囊性嗜鉻細胞瘤的病例。本文介紹了1 例因反復胸痛至心內(nèi)科行冠脈造影術術前檢查中偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺巨大囊性占位，而后順利進行腹膜后巨大囊性腫物切除，病理提示嗜鉻細胞瘤，術后恢復良好。

1 病例資料

患者男性，59 歲，因“反復胸痛10 年，再發(fā)加重1 月余”入住蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，患者發(fā)病時心前區(qū)悶痛，疼痛劇烈，伴大汗淋漓，四肢無力，每次持續(xù)10 ～ 30 min，自服麝香保心丸可緩解。心電圖提示：完全性右束支傳導阻滯，異常Q波，多導聯(lián)T 波倒置。胸痛組套提示：B 型氨基端尿鈉肽原269.9 pg/ml（參考值0 ～ 125 pg/ml）。心臟超聲提示：左室壁節(jié)段性運動異常；左房左室增大；二尖瓣輕度返流，左室收縮功能降低?；颊哂?022 年2 月28 日經(jīng)右側(cè)橈動脈行冠狀動脈造影，結(jié)果提示：右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）中段狹窄20%；前降支動脈（left anterior descendingbranch，LAD）中段狹窄20%，前降支（left anteriordescending branch，LAD）中段纖細，伴有心肌橋，收縮期壓縮30%。B 超檢查提示右腎上腺囊性占位。后轉(zhuǎn)入泌尿外科，患者胸痛較前緩解，無其他不適主訴。既往史高血壓史20 年，血壓最高時160/120 mmHg，服用硝苯地平、倍他樂克治療，血壓控制在120/70 mmHg。入科后完善相關檢查：兒茶酚胺血七項：變腎上腺素9.63 nmol/L（正常值：<0.5 nmol/L），去甲變腎上腺素2.48 nmol/L（正常值：<0.9 nmol/L），香草扁桃酸135.52 nmol/L（<101 nmol/L）。高血壓五項（臥位）檢查未見異常。CT 全腹平掃+ 增強（圖1A）提示：右側(cè)腎上腺區(qū)見較大類圓形囊實性灶，囊壁局部增厚，病灶可見分隔，大小約99 mm×101 mm×96 mm，考慮嗜鉻細胞瘤可能。磁共振成像平掃+ 增強（圖1B）提示：右腎上腺區(qū)見較大類圓形囊實性灶，病灶見分隔，直徑98 mm，T1 信號強度類似肌肉，T2 上明顯高信號，增強后囊壁及分隔可見明顯強化。

患者予以充分擴容準備后在全身麻醉下進行右腹膜后腫瘤切除。手術過程中，看到腫瘤位于肝腎間隙，大小約10 cm×13 cm×12 cm，呈囊性，表面血管豐富，腫瘤緊貼左腎靜脈及下腔靜脈，游離下腔靜脈與腫瘤貼合面，結(jié)扎腎上腺中央靜脈及滋養(yǎng)血管，游離腫瘤上極見起源于腎上腺，殘余腎上腺受壓變形，充分游離腫瘤后完整切除后送病理檢查。術中患者血壓最高240/120 mmHg，心率最高120 次/min。術后住院期間，患者血壓約為120/70 mmHg 逐漸予以停用降壓藥物，術后恢復可，予以出院。在1 個月的隨訪中，患者無不適癥狀且血壓正常。

切除標本的組織病理學證實了嗜鉻細胞瘤診斷。標本（右側(cè)腎上腺）顯示：右腎上腺破碎囊壁組織數(shù)塊，大小約12 cm×7 cm×3 cm（圖2）。免疫組化顯示：瘤細胞CK（-），CgA（+），CD56（+），Syn（+），Ki-67（+，1%），Inhibin-a（-），Melan-A（MART-1）（-），CD34（血管+）（圖3）。

2 討論

嗜鉻細胞瘤是罕見的分泌兒茶酚胺的腫瘤，被認為起源于腎上腺髓質(zhì)中的嗜鉻細胞，但也可能起源于交感神經(jīng)節(jié)中具有相似胚胎衍生的細胞[6-7]。嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)是可變的，并且與其他疾病條件下發(fā)生的類似癥狀重疊。嗜鉻細胞瘤的大多數(shù)癥狀是兒茶酚胺過量產(chǎn)生的影響。包括高血壓、頭痛、心悸和焦慮。高血壓是最常見的首發(fā)癥狀?？梢允顷嚢l(fā)性或持續(xù)性的[8-9]。一些患者可能表現(xiàn)為直立性低血壓[10]。

本病例的不尋常特征是囊性成分。嗜鉻細胞瘤大多數(shù)是起源于腎上腺髓質(zhì)的實體腫瘤，而囊性嗜鉻細胞瘤是一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，只有少數(shù)研究中有描述[11-14]。在無典型癥狀的情況下，囊性嗜鉻細胞瘤很難與單純性囊腫區(qū)分開來[5]。囊性嗜鉻細胞瘤可能是由于病灶內(nèi)出血、壞死和液化[15]。巨型囊性嗜鉻細胞瘤很少見，男女比例為2 ∶ 1[16]。典型癥狀包括心動過速、高血壓、出汗和頭痛，大多數(shù)患者通常無癥狀。Pan 等[16] 對15 例囊性嗜鉻細胞瘤的研究中發(fā)現(xiàn)有9 例無癥狀，6 例由于術中切除時血壓變化而懷疑囊性嗜鉻細胞瘤。Ito 等[17] 報道的84 例嗜鉻細胞瘤患者的研究中發(fā)現(xiàn)44% 是部分囊性，10% 是高度囊性，并在95% 的患者中發(fā)現(xiàn)24 h 尿兒茶酚胺升高。因此，Ito 等建議在伴有高血壓發(fā)作的腎上腺囊性病變患者中，應檢查24 h 尿兒茶酚胺。

囊性嗜鉻細胞瘤的可靠生化方法包括血漿或尿液的實驗室檢查。目前推薦血漿游離腎上腺素及尿腎上腺素測定，出現(xiàn)兩種及以上兒茶酚胺代謝物升高時高度提示嗜鉻細胞瘤[18]。目前報道的大多數(shù)患者血清及尿液實驗室檢查均為陰性，增加了囊性嗜鉻細胞瘤的診斷難度[19]。這可能是囊性嗜鉻細胞瘤具有非常小的功能細胞，這些細胞陣發(fā)性產(chǎn)生和釋放兒茶酚胺，所以很難在術前用一次性尿液和血清標志物來診斷此類患者。CT 和MRI 是臨床上診斷嗜鉻細胞瘤常用的影像學方法[20]。在影像學研究中，這些腫瘤通常表現(xiàn)為固體，血管增多腫塊，CT 掃描具有高衰減值（>10 UH），T2 加權(quán)MRI 上具有“燈泡”明亮信號強度[21-22]。不建議對囊性嗜鉻細胞瘤進行細針穿刺，一方面針頭在到達囊腫之前穿過其他正常組織導致診斷率低，另一方面腫瘤溢出、出血和誘發(fā)腎上腺危象[23]。

本病例系老年男性，主因“反復胸痛10 年余再發(fā)加重1 月”入院，結(jié)合心電圖、心肌標志物、超聲心動圖結(jié)果首先考慮非ST 段抬高型心肌梗死，但心電圖提示完全性右束支傳導阻滯，多導聯(lián)T 波倒置，超聲心動圖提示左室壁節(jié)段性運動異常，與診斷不符，冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)RCA 中段異常狹窄20%；LAD 中段狹窄20%，亦不支持心肌梗死診斷。結(jié)合患者住院期間行B 超提示右腎上腺囊性占位、長期高血壓和反復胸痛十余年考慮嗜鉻細胞瘤、兒茶酚胺性心臟病可能。嗜鉻細胞瘤是應激性心肌損傷病因之一，心尖球囊樣擴張伴心室壁彌漫性運動減弱是其經(jīng)典的影像學表現(xiàn)[24]。由于長時間大量兒茶酚胺類入血導致微循環(huán)和心肌代謝障礙，從而出現(xiàn)多導聯(lián)T 波倒置、心室壁運動減弱。心內(nèi)科對此例囊性嗜鉻細胞瘤合并冠心病的老年患者，在早期診斷后進行了抗血小板、穩(wěn)定斑塊、降壓后轉(zhuǎn)入我科進行進一步手術治療。

因腫瘤組織體積較大與周圍器官（肝臟、腎臟、下腔靜脈）相鄰，所以該例手術難度較大。術前，與相關部門（如泌尿科、ICU、麻醉科和心內(nèi)科）進行聯(lián)合會診，為可能的圍手術期并發(fā)癥作好準備。給予患者足夠α- 受體阻滯劑和擴容處理，待患者血壓、心率穩(wěn)定后進行手術治療。在腎上腺手術過程中，處理中央靜脈前后、分離腫瘤組織是風險最高的時候。嗜鉻細胞瘤血供豐富，血管交通廣泛，早期進行中央靜脈結(jié)扎可減少出血和兒茶酚胺大量入血，降低術中高血壓危象風險。分離腫瘤組織時應輕柔，減少對腫物刺激，當患者出現(xiàn)血壓明顯升高時，應減少操作，待血壓穩(wěn)定后再手術。腫瘤組織切除后，兒茶酚胺類物質(zhì)迅速降低可引起低血壓，應提前告知麻醉師及時給予升壓藥物，避免心腦血管意外的發(fā)生。

對于存在癥狀、內(nèi)分泌異常（即使亞臨床時）、并發(fā)癥、懷疑惡性腫瘤和/ 或大尺寸（>6 cm）的情況下，需要手術切除腎上腺腫塊[25]。經(jīng)腹膜入路比腹膜鏡下更受青睞，因為其操作空間大、可直接進入腎上腺靜脈且解剖結(jié)構(gòu)對泌尿科醫(yī)生更有利。有學者報告了1 例經(jīng)后腹膜腹腔鏡下囊性嗜鉻細胞瘤切除病例，并討論了其可行性；然而，狹窄的空間以及破裂和溢出的風險增加[26]。Gupta 等[11] 報告了1 例通過開放入路操作的大囊性嗜鉻細胞瘤病例，并切除與腫塊粘連的部分腎臟?，F(xiàn)在經(jīng)常使用腹膜后鏡下入路，這種方法的優(yōu)點是直接進入腹膜后器官，沒有腹膜破裂，失血量少，住院時間更短，術后疼痛更少。Chai 等[27] 進行的一項薈萃分析包括8 篇相關文獻用于比較經(jīng)腹膜與腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術的優(yōu)勢，該分析報告稱，由于手術時間短，住院時間短，腹膜后入路可能優(yōu)于經(jīng)腹膜入路。

囊性嗜鉻細胞瘤很少見，作出正確的診斷具有一定困難。在處理這類病變時，必須避免囊性破裂，因為存在惡性細胞溢出的風險。為了安全地完全切除，開放手術是黃金標準。預后一般良好，但需要長期隨訪以監(jiān)測腫瘤的轉(zhuǎn)移或復發(fā)。