王夢君　王小超　丁琳靈　王向東

[ 關鍵詞] 卵巢妊娠；超聲聲像；診斷；手術

[ 中圖分類號] R445.1；714.22 [ 文獻標識碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0194-03

卵巢妊娠是異位妊娠的一種，發(fā)生率占異位妊娠的0.5% ～ 3%，其發(fā)生機制尚未完全明確，有學者提出宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、腹腔鏡手術、輔助生殖技術與卵巢妊娠的發(fā)生有關[1]，卵巢妊娠病例也呈逐年上升趨勢。其早期臨床癥狀、體征及超聲聲像與輸卵管妊娠、黃體破裂等有許多相似之處，尤其是發(fā)生破裂大出血后，術前更難以鑒別，一旦發(fā)生漏診、誤診，將嚴重威脅患者生命，立即行腹腔鏡手術及術后病理是診治卵巢妊娠最佳方案[2]，因此早期診斷具有重要價值?；诖耍疚木蜕钲谑宣}田區(qū)人民醫(yī)院（我院）接診的1 例卵巢妊娠病例術前兩次超聲聲像圖情況進行回顧性分析，旨在手術前提高卵巢妊娠的超聲診斷率，提前防范風險。

1 病例資料

1.1 臨床資料

女性，36 歲，因“停經(jīng)9 天出現(xiàn)陰道出血1 天”，于2022 年7 月30 日來我院鹽田分院區(qū)就診，出血量少于平時月經(jīng)量，無腹痛，患者既往月經(jīng)規(guī)律，LMP 2022 年6 月20 日，孕6 產(chǎn)2，順產(chǎn)2 次，人流2 次，異位妊娠1 次，藥流1 次。實驗室檢查血清HCG 1918 mIU/ml，并進行陰道超聲檢查（超聲檢查①），臨床診斷為“早期妊娠出血，異位妊娠待排”建議住院診療，患者未引起重視，拒絕住院，予以回家觀察，于8 月1 日11 ∶ 00 左右無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，呈陣發(fā)性疼痛，不能自行恢復，感干嘔、頭暈，就診我院主院區(qū)門診，近幾天持續(xù)有陰道少量出血。查體：體溫36.9℃，脈搏86 次/min，血壓93/50 m m H g（1 mmHg=0.133 kPa）。婦科查體：宮頸光滑，宮頸舉痛，子宮壓痛，右側(cè)附件區(qū)輕壓痛。實驗室檢查血清HCG 5826 mIU/ml。并進行第2 次陰道超聲檢查。

1.2 超聲檢查

陰道超聲檢查①：鹽田分院區(qū)采用Voluson E8GE（美國通用）彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz，具體操作未知，超聲檢查結(jié)果顯示：子宮無明顯異常，內(nèi)膜厚約7 mm，宮腔內(nèi)見節(jié)育器，位置正常，內(nèi)未見明顯孕囊回聲，雙側(cè)卵巢可見，右側(cè)附件區(qū)可見大小約17 mm×14 mm 稍低回聲區(qū)，周邊回聲稍高，內(nèi)回聲不均，與卵巢分界不清，內(nèi)部可見少許血流信號，左側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊回聲，陶氏腔可見11 mm 積液。超聲診斷：右側(cè)附件區(qū)稍低回聲區(qū)，不除外黃體可能，建議追蹤復查，宮內(nèi)節(jié)育器位置正常，盆腔少量積液。見圖1。

陰道超聲檢查②：我院主院區(qū)門診采用Voluson E8GE（美國通用）彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。具體操作：經(jīng)陰道超聲常規(guī)測量子宮大小及內(nèi)膜厚度，多切面、多角度掃描觀察子宮宮腔、子宮頸、子宮底部、雙側(cè)附件區(qū)。超聲檢查結(jié)果顯示：子宮無明顯異常，內(nèi)膜厚約7 mm，宮腔內(nèi)見節(jié)育器，位置正常，右側(cè)附件區(qū)可見范圍約50 mm×51 mm 混合回聲包塊，內(nèi)可見無回聲及實性低回聲，周邊似可見少許卵巢回聲與其分界不清，包塊周邊未見高回聲，內(nèi)部可見少許血流信號，左側(cè)卵巢可見，左側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊回聲，陶氏腔可見18 mm 積液。超聲診斷：右側(cè)附件區(qū)混合性包塊，考慮異位妊娠，宮內(nèi)節(jié)育器位置正常，盆腔少量積液。見圖2。

1.3 診療經(jīng)過

行急診全身麻醉腹腔鏡下盆腔腹腔探查術。術中所見：盆腔積血及積血塊，子宮增大，飽滿，左側(cè)附件區(qū)未見異常，右側(cè)輸卵管外觀未見異常，右側(cè)卵巢略增大，一2 cm 破口，有活動性出血及血塊，破口處可見完整黃體，盆腔可見積血及血塊約500ml?？p合修補卵巢。再次檢查雙側(cè)輸卵管形態(tài)正常，傘端未出血，臺下分別檢查卵巢內(nèi)分離出的血塊及盆腔積血，見絨毛組織。宮腔內(nèi)取出一完整0 形環(huán)，診刮，未見妊娠組織。手術順利。術后予以抗感染對癥支持治療。術后診斷：右側(cè)卵巢妊娠破裂。取出物標序后送病檢，病檢結(jié)論：①（絨毛）見胎盤絨毛組織；②（宮腔內(nèi)容物）見蛻膜組織；③（右側(cè)卵巢黃體）黃體組織。病理診斷右側(cè)卵巢妊娠。見圖3。

2 討論

宮內(nèi)節(jié)育器的采用、頻繁人流術、盆腔炎癥等原因?qū)е聦m內(nèi)環(huán)境不利于受精卵著床，卵巢表面僅有一層纖維組織，卵細胞在卵巢表面受精，植入卵巢表面形成卵巢妊娠[3]，或者卵細胞直接在卵巢內(nèi)受精；內(nèi)分泌失調(diào)，輸卵管纖毛的逆蠕動，受精卵被推送至卵巢表面、游走至對側(cè)卵巢種植，受精卵在卵巢著床后，破壞血管，致腹腔內(nèi)大出血，甚至休克[4]。卵巢破壞嚴重時，患者生育功能受到影響。

目前卵巢妊娠仍采用由Spiegelberg 提出的4 點卵巢妊娠病理診斷依據(jù)[5-6]：①雙側(cè)輸卵管正常；②胚泡位于卵巢組織內(nèi)；③卵巢與胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；④胚泡壁上有卵巢組織。但在臨床實際工作中，由于出現(xiàn)了卵巢的破裂導致孕囊排入盆腔，病檢時不能在卵巢中觀察到完整的胚囊。故認為只要切下的卵巢組織中觀察到滋養(yǎng)細胞或絨毛組織，并見妊娠黃體，也應該診斷為卵巢妊娠[7]。

有文獻將卵巢妊娠的超聲表現(xiàn)分為兩型：未破裂型及破裂型。未破裂型又分為囊胚型及不均質(zhì)包塊型[8]。

囊胚型卵巢妊娠聲像圖表現(xiàn)為卵巢內(nèi)的妊娠囊樣包塊，周邊為高回聲環(huán)，內(nèi)部為無回聲，并可見卵黃囊及胚芽，甚至可見原始心管搏動[9]，超聲易于診斷但罕見，本文不贅述。不均質(zhì)包塊型卵巢妊娠聲像圖表現(xiàn)為卵巢內(nèi)的包塊為無回聲、高、低回聲混合存在或單獨存在的狀態(tài)，筆者認為包塊應該是受精卵停止正常發(fā)育后，殘存的有活性的滋養(yǎng)細胞浸潤卵巢組織及其血管形成。有研究表明，妊娠滋養(yǎng)細胞侵襲周邊組織時，其邊界回聲高于內(nèi)部[10]，如此，包塊周邊的高回聲環(huán)，是不均質(zhì)包塊型卵巢妊娠的特征性超聲表現(xiàn)，卵巢黃體內(nèi)部回聲雖與其極其相似，但是周邊無高回聲環(huán)，如本病例圖1 所見，右側(cè)卵巢內(nèi)的低回聲區(qū)，周邊回聲稍高，且血流信號并無黃體的環(huán)狀血流，結(jié)合患者有停經(jīng)史及HCG 異常，宮內(nèi)未見明顯妊娠囊、宮外未發(fā)現(xiàn)其他可疑包塊，卵巢內(nèi)的包塊直接考慮黃體還需審慎，黃體特征性的完整的環(huán)狀血流信號也是作為超聲鑒別診斷的重要線索[11-12]。

破裂型卵巢妊娠術前超聲診斷率低，難與輸卵管妊娠破裂后鑒別，但前者由于破裂出血，形成包含有妊娠組織、液體、凝血塊的混合回聲包塊，是與卵巢分界不清的，且因包塊占據(jù)、破壞卵巢，致卵巢不能完整顯示。本病例第1 次超聲檢查包塊體積較小，可以明確顯示右側(cè)完整的卵巢內(nèi)的包塊，第2 次超聲檢查需通過仔細觀察包塊周邊組織是否有小卵泡來確定是否位于卵巢內(nèi)，僅顯示極小部分不完整的卵巢，且測量包塊體積明顯增大，包塊周邊的高回聲不再顯示，推測是包塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)因出血被破壞；結(jié)合陶氏腔積液較前次增多、患者明顯有不能緩解的腹痛、血HCG 值有所上升，考慮右側(cè)附件區(qū)異位妊娠比較客觀，甚至可以更進一步認為破裂可能性極大。而輸卵管妊娠破裂形成的包塊，卵巢一般完整，包塊多與卵巢界限較清，擠壓時，包塊與卵巢之間存在相對運動，或者卵巢被血塊包繞，卵巢內(nèi)部結(jié)構(gòu)尚完整。本病例圖2 超聲顯示包塊占據(jù)于卵巢內(nèi)，看不到完整的卵巢[13-15]，這應該是基于異位妊娠的診斷后，在超聲聲像圖上進一步判斷破裂型卵巢妊娠與輸卵管妊娠最為重要的鑒別點。有文獻分析[16-17]，由于左側(cè)卵巢有乙狀結(jié)腸覆蓋，卵黃妊娠的發(fā)生率較右側(cè)低，故超聲醫(yī)生應重視，右側(cè)附件區(qū)發(fā)現(xiàn)異位妊娠包塊時，盡仔細觀察右側(cè)卵巢與包塊的關系，排除卵巢妊娠的可能性。

本病例在同一醫(yī)院不同院區(qū)不同時間經(jīng)歷2 次陰道超聲檢查，結(jié)合術后診斷，回顧術前超聲表現(xiàn)，可以認為是同一病例不同時間觀察到的不均質(zhì)包塊型卵巢妊娠向破裂型卵巢妊娠進展的不同超聲圖像，較為特殊。第1 次超聲檢查對不均質(zhì)包塊型卵巢妊娠高回聲環(huán)特征性超聲表現(xiàn)認識不足，且沒有重視黃體環(huán)狀血流信號這一特征聲像，導致誤判，而利用超聲來鑒別破裂型卵巢妊娠與輸卵管妊娠破裂，有一定的局限性，除了仔細觀察包塊與卵巢的界限是否清晰、卵巢是內(nèi)部被占據(jù)還是表面被包繞，超聲醫(yī)生還應該具備完善的臨床知識和積累相關檢查經(jīng)驗，盡量作出有傾向性的診斷。近年來，卵巢妊娠的文獻報道逐年上升，對其認識也逐漸提高，利用超聲仔細觀察其特征性聲像表現(xiàn)，結(jié)合相關病史及檢查，對于早期診斷有一定幫助，對協(xié)助臨床醫(yī)生判斷是否緊急手術具有重要參考意義，盡可能保留患側(cè)卵巢，降低異位妊娠病死率。