葉劍?馮劍平?譚健輝?黃永勝?潘小梅?唐詩彬

【摘要】目的 探討水性分離法顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術中的應用價值。方法 將70例甲狀腺手術患者隨機分為分離組和對照組，各35例。分離組應用生理鹽水局部注射方法顯露喉返神經(jīng)，對照組應用鈍性分離方法顯露喉返神經(jīng)。比較2組的手術時間、出血量、住院時間、喉返神經(jīng)顯露時間、喉返神經(jīng)受損發(fā)生率、低鈣血癥發(fā)生率。結果 分離組共顯露喉返神經(jīng)46條，對照組共顯露喉返神經(jīng)54條，術者發(fā)現(xiàn)采用水性分離方法顯露喉返神經(jīng)能更清晰辨清喉返神經(jīng)的走向。分離組出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)損傷1例，對照組5例，比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），2組均無出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷者。2組的喉返神經(jīng)顯露時間、手術時間、出血量、低鈣血癥發(fā)生率、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。結論 水性分離法簡單易行，有助于更清晰地辨清喉返神經(jīng)的走向，避免了過度剝離神經(jīng)的機械損傷，是顯露喉返神經(jīng)的一種安全可靠的方法。

【關鍵詞】甲狀腺手術；喉返神經(jīng)顯露；喉返神經(jīng)損傷；水性分離

Application of hydrodissection to expose recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery Ye Jian， Feng Jianping， Tan Jianhui， Huang Yongsheng， Pan Xiaomei， Tang Shibin. Thyrovascular surgery， Shunde Hospital of Southern Medical University （the First Peoples Hospital of Shunde District， Foshan）， 528308 Foshan，China

Corresponding author， Tang Shibin， E-mail： tangshibin1966@qq.com

【Abstract】 Objective To investigate the application value of hydrodissection to expose the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Methods Seventy patients undergoing thyroid surgery were randomly divided into the hydrodissection group （n = 35） and control group （n = 35）. In the hydrodissection group， the recurrent laryngeal nerve was exposed by local injection of normal saline. And in the control group， the recurrent laryngeal nerve was exposed by blunt dissection. The operation time， blood loss， length of hospital stay， exposure time of recurrent laryngeal nerve， incidence rates of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia were compared between two groups. Results 46 recurrent laryngeal nerves were exposed in the hydrodissection group and 54 in the control group. Surgeons found that hydrodissection could more explicitly display the course of recurrent laryngeal nerve. One case of temporary recurrent laryngeal nerve injury occurred in the hydrodissection group and five cases in the control group， and the difference was not statistically significant （P > 0.05）. No permanent recurrent laryngeal nerve injury was observed in both groups. The exposure time of recurrent laryngeal nerve， operation time， blood loss， incidence rate of hypocalcemia and length of hospital stay did not significantly differ between two groups， and the differences were not statistically significant （all P > 0.05）. Conclusion It is convenient and simple to expose the recurrent laryngeal nerve through hydrodissection. As a safe and reliable Method to expose the recurrent laryngeal nerve， hydrodissection can accurately identify the course of the recurrent laryngeal nerve and avoid mechanical injury induced by excessive dissection of the nerve.

【Key words】Thyroid surgery； Exposure of recurrent laryngeal nerve； Injury of recurrent laryngeal nerve； Hydrodissection

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術常見的并發(fā)癥之一，喉返神經(jīng)損傷可導致患者聲音嘶啞而影響生活質(zhì)量，嚴重者會出現(xiàn)呼吸困難，需接受氣管切開術，一旦處理不及時甚至會危及生命［1］。因此，在甲狀腺手術中喉返神經(jīng)的辨認和保護極其重要。目前普遍認為，顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術中具有重要意義，但對于在術中如何進行神經(jīng)顯露及可視化處理的研究甚少［2-3］。本研究探討了一種簡單易行的方法——水性分離法在甲狀腺手術中顯露喉返神經(jīng)的應用價值。

對象與方法

一、研究對象

將2019年1月至2020年11月于本院接受甲狀腺手術的70例患者設為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為分離組與對照組各35例，前者采用水性分離法，后者采用鈍性分離法。所有手術由同一組手術醫(yī)師完成。納入標準：①18～70歲。②因甲狀腺疾病初次接受手術。③甲狀腺腫物有手術指征。排除標準：①甲狀腺惡性腫瘤伴侵犯喉返神經(jīng)或側區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移。②存在非返性喉返神經(jīng)。③既往有甲狀腺手術史。④術前電子喉鏡提示聲帶活動異常及聲音嘶啞。⑤不能遵守隨訪者。本研究獲本院倫理委員會審核通過，納入對象于研究開展前均簽署知情同意書。

二、手術方法

所有患者均采用全身麻醉。對照組手術步驟：①常規(guī)暴露甲狀腺腺體后，切斷甲狀腺峽部，分離結扎甲狀腺上極血管，離斷甲狀腺下靜脈，向內(nèi)側牽引甲狀腺，沿甲狀腺外側結扎切斷甲狀腺中靜脈，將甲狀腺側葉向前內(nèi)側方翻轉(zhuǎn)。②定位喉返神經(jīng)探查平面（甲狀腺下極氣管食管溝外側

5 mm左右），從平面向內(nèi)尋找并顯露喉返神經(jīng)。予血管鉗鈍性分離氣管食管溝組織，鈍性分離顯露喉返神經(jīng)，并計算顯露喉返神經(jīng)的時間（以定位探查平面后，從開始分離直至顯示出致密、銀白色的喉返神經(jīng)束的時間）。③結扎甲狀腺下極血管，保護甲狀旁腺，全程顯露喉返神經(jīng)后切除甲狀腺。④惡性腫瘤患者均進一步行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。⑤放置引流管，縫合切口。

分離組手術步驟①、③、④、⑤與對照組一致，步驟②不同：定位喉返神經(jīng)探查平面（氣管食管溝外側 5 mm 左右）后從平面向內(nèi)側分離，在氣管食管溝處應用10 mL普通注射器及20G一次性靜脈留置針行水性分離（圖1A）。具體操作方法：用注射器抽取生理鹽水，將留置針軟頭予一定張力抵住局部結締組織后推注生理鹽水，局部結締組織隨生理鹽水張力擴散形成膨脹區(qū)域，在膨脹區(qū)域多點注射生理鹽水后可見疏松組織，予血管鉗稍分離可顯露出致密、銀白色的喉返神經(jīng)（圖1B），再用血管鉗進行分離至入喉處。

三、觀察指標

觀察指標包括：①手術時間、術中出血量、住院時間。②喉返神經(jīng)顯露時間，以定位探查平面后，計算從開始分離直至顯示出致密、銀白色的喉返神經(jīng)的時間。③喉返神經(jīng)受損評價，術后聲音出現(xiàn)嘶啞，喉鏡檢查可觀察到聲帶運動障礙，術后6個月復查喉鏡顯示聲帶正常為暫時性喉返神經(jīng)損傷，復查喉鏡顯示聲帶仍存在運動障礙則為永久性喉返神經(jīng)損傷。④低鈣血癥發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用? 表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用

M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例表示，組間比較采用 χ2檢驗，如檢驗時最小期望值小于5，則采用Fisher確切概率法。P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、2組接受甲狀腺手術患者一般資料比較

分離組與對照組術前一般資料具可比性。見表1。

二、2組接受甲狀腺手術患者喉返神經(jīng)顯露情況、手術時間、喉返神經(jīng)損傷情況比較

2組手術均順利完成。分離組共顯露喉返神經(jīng)46條（左側16例、右側8例、雙側11例），對照組共顯露喉返神經(jīng)54條（左側10例、右側6例、雙側19例），術者發(fā)現(xiàn)采用水性分離法顯露喉返神經(jīng)有助于更清晰地辨清喉返神經(jīng)的走向，見視頻（請掃文題旁二維碼）。分離組喉返神經(jīng)顯露時間、手術時間分別為90（70，130）s、160（135，190）min，

對照組分別為90（71，120）s、205（170，238） min，比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。分離組術后1例出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，對照組術后5例出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，均于術后6個月內(nèi)恢復，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；2組患者均無出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷。見表2。

三、2組接受甲狀腺手術患者術中出血量、住院時間及低鈣血癥情況比較

分離組術中出血量為10.0（10.0，17.5）mL，對照組為15.0（10.0，20.0）mL，比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。分離組住院時間為（8.5±2.8）d，

對照組為（8.5±2.3）d，比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。分離組術后3例出現(xiàn)低鈣血癥癥狀，對照組術后2例出現(xiàn)低鈣血癥癥狀，均予藥物治療后恢復，為一過性甲狀旁腺功能減退，比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

四、隨 訪

2組患者均隨訪至術后2年，均無出現(xiàn)聲音嘶啞、低鈣血癥癥狀。

討論

甲狀腺手術所致的喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術最常見的嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。據(jù)統(tǒng)計，手術相關的永久性喉返神經(jīng)損傷率約為1%，暫時性喉返神經(jīng)損傷率為5%～6%［4］。在甲狀腺手術中有效預防喉返神經(jīng)損傷具有十分重要的意義。1938年Frank Lahey首次提出在甲狀腺手術過程中全程或部分顯露喉返神經(jīng)，確保喉返神經(jīng)的完整性，提倡在甲狀腺手術中應顯露喉返神經(jīng)從而降低其損傷率［5］。研究表明，術中顯露喉返神經(jīng)能降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，有助于降低手術風險［6］?！帮@露識別法”已被作為甲狀腺手術的常規(guī)技術廣泛應用。

喉返神經(jīng)損傷的機制包括機械損傷（牽拉、壓迫、鉗夾、結扎、切斷等）及熱損傷等［7］。盡管在顯露神經(jīng)后手術視野將更為清晰，能更大程度地降低損傷神經(jīng)的概率，但顯露過程卻存在損傷的可能性，術中如何顯露喉返神經(jīng)以防止損傷是甲狀腺手術值得探討的關鍵問題之一［8］。從解剖上看，喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)分支后主要走行于氣管食管溝中，可分出喉支及喉外支，分別支配喉和氣管食管；喉支在入喉之前又分為前支和后支，分別支配環(huán)杓側肌、杓間肌和環(huán)杓后肌、甲杓肌。本研究組認為，術者熟悉喉返神經(jīng)解剖路徑是甲狀腺手術中保護喉返神經(jīng)的基礎。近年來，采用術中神經(jīng)監(jiān)測（IONM）進行電生理功能識別喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)被廣泛地運用到甲狀腺手術中［9-10］。研究表明，應用IONM可進一步有效降低喉返神經(jīng)損傷率，并縮短手術時間［11］。因此，借助神經(jīng)電生理監(jiān)測技術能在熟悉喉返神經(jīng)解剖路徑的基礎上進一步對手術過程保駕護航。但也有研究者指出，IONM在減少神經(jīng)損傷概率方面，相比于傳統(tǒng)直視下顯露神經(jīng)，差異無統(tǒng)計學意義，甚至存在假陽性結果［12-13］。此外，IONM的廣泛應用受諸多因素限制，如監(jiān)測的成功有賴于麻醉醫(yī)師的熟練操作、麻醉用藥的控制，甚至需要患者額外承擔昂貴的醫(yī)療費用［14］。

本研究組探討了水性分離法顯露喉返神經(jīng)的效果，發(fā)現(xiàn)該法有助于更清晰地辨清喉返神經(jīng)的走向，避免了神經(jīng)過度剝離的機械損傷，術中局部注入的生理鹽水也可以在一定程度上減輕熱損傷，術后監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者喉返神經(jīng)損傷、手術出血量、低鈣血癥發(fā)生率等臨床指標與對照組比較差異并無統(tǒng)計學意義，該法簡單易行、安全可靠，且不增加患者醫(yī)療負擔。除了上述IONM的應用受到諸多因素限制外，保護甲狀旁腺功能的顯影技術亦有各種局限性［15］。因此，在實現(xiàn)于基層醫(yī)院推廣IONM及甲狀旁腺顯影技術前，水性分離法具有實用意義。

本研究仍具有局限性，包括樣本量較小、未聯(lián)合應用IONM監(jiān)測喉返神經(jīng)的電信號情況。如能行水性分離聯(lián)合IONM顯露喉返神經(jīng)，可能在保護喉返神經(jīng)方面能獲得更好的效果，這有待進一步的研究。

參 考 文 獻

［1］ 周詩侗，方紅雁，鄭宏良.喉返神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復方法及材料研究進展.聽力學及言語疾病雜志，2020，（6）：703-706.

［2］ 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局．甲狀腺癌診療指南（2022年版）．中國實用外科雜志，2022，42（12）：1343-1357，1363．

［3］ 趙紫涵，趙詣深，孫輝.我國甲狀腺術中喉返神經(jīng)損傷與保護現(xiàn)狀.中國實用外科雜志，2019，（3）：271-274.

［4］ Konturek A， Barczyński M. The evolution and progress of mechanism and prevention of recurrent laryngeal nerve injury.Ann Thyroid， 2018， 3：32-32.

［5］ Shindo M L， Wu J C， Park E E. Surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited. Otolaryngol Head Neck Surg.2005，133（4）： 514-519.

［6］ 劉琪，王德偉.精細化甲狀腺背膜解剖技術聯(lián)合環(huán)甲間隙顯露喉返神經(jīng)方法在分化型甲狀腺癌中的應用價值.中國普通外科雜志，2020（5）：635-640.

［7］ 凌煜瑋，康驊.喉返神經(jīng)監(jiān)測在甲狀腺及甲狀旁腺手術中的應用現(xiàn)狀.首都醫(yī)科大學學報，2017，38（4）：626-630.

［8］ 王玲，劉琳，崔玲，等.甲狀腺手術中喉返神經(jīng)顯露的處理方式探討.大連醫(yī)科大學學報，2018，40（3）：247-249.

［9］ 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會，中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會臨床實用技術分會.機器人甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床操作專家共識（2019版）．中國實用外科雜志，2019，39（12）：1248-1253.

［10］ 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會，中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員，中國醫(yī)學裝備協(xié)會外科裝備分會甲狀腺外科裝備委員會.甲狀腺及甲狀旁腺手術中喉上神經(jīng)外支保護與監(jiān)測專家共識（2017版）．中國實用外科雜志，2017，37（11）：1243-1249.

［11］ 楊邡儷，汪世洋，任婉麗，等.甲狀腺及甲狀旁腺術中神經(jīng)監(jiān)測的研究現(xiàn)狀.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2021，27（1）：33-38.

［12］ Sanabria A， Ramirez A， Kowalski L P， et al. Neuromonitoring in thyroidectomy： a meta-analysis of effectiveness from randomized controlled trials. Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（8）：2175-2189.

［13］ Pisanu A， Porceddu G， Podda M， et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy. J Surg Res，2014，188（1）：152-161.

［14］ 王宇，楊舒雯，李端樹.甲狀腺癌手術中喉返神經(jīng)監(jiān)測的臨床應用.中國癌癥雜志，2017（6）：432-436.

［15］ 趙燁，趙菁，張俐娜，等.顯影技術在甲狀腺癌術中對甲狀旁腺的保護作用.新醫(yī)學，2018， 49（12）：847-852.

（收稿日期：2022-08-30）

（本文編輯：洪悅民）