王鋼 孔祥定 陳靜 王寬宇

[關鍵詞]甲狀腺外科疾??；案例教學法；探索教學法；教學方法

隨著檢查技術以及人們體檢意識水平的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)等甲狀腺外科疾病的發(fā)病率和檢出率逐年上升，醫(yī)學人才的需求量也逐年增長[1-2]。作為培養(yǎng)醫(yī)學人才的高等院校，如何創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，提高教學質(zhì)量，向社會輸出更高質(zhì)量人才成為教育改革的關鍵[3]。以案例為基礎的學習（casebasedlearning，CBL）是通過對典型病例的學習，引導學生采取相關的方法對病例進行探究學習，以培養(yǎng)學生獨立思考、解決問題的能力，在多學科教學中取得了良好的效果[4-5]。以探究為基礎的學習（research-basedlearning，RBL）是一種以學生為中心，培養(yǎng)學生自主學習能力和科研能力的開放式教學模式，可以提高學生的參與感，調(diào)動創(chuàng)新能力和團隊協(xié)作能力[6-7]。兩種教學方法在臨床帶教中的應用均取得了良好的效果，本研究將CBL和RBL教學法聯(lián)合應用在甲狀腺外科疾病的臨床帶教中，探究聯(lián)合使用兩種教學方法的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取黑龍江中醫(yī)藥大學2019級中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科生103名，均在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院外二科參加臨床實習。納入標準：自愿參加本研究者；按時參加臨床帶教活動者。排除標準：因?qū)W生自身原因可能影響教學效果者。按照隨機數(shù)表法分為兩組，傳統(tǒng)教學組（對照組，n=51），男生22名、女生29名，平均年齡（21.18±0.713）歲；CBL聯(lián)合RBL教學組（試驗組，n=52），男生21名，女生31名，平均年齡（20.96±0.713）歲。兩組學生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究資料收集符合相關倫理委員會規(guī)定。

1.2 教學方法

本研究授課老師均為具有多年甲狀腺外科臨床帶教經(jīng)驗的高年資主治及以上職稱教師，經(jīng)集體備課及培訓后參與本研究的臨床帶教。

1.2.1 對照組 根據(jù)教學大綱及輪轉(zhuǎn)時間安排教學內(nèi)容，采取老師集中授課、學生聽講的形式，以甲狀腺結(jié)節(jié)為例，由帶教老師運用幻燈片等講解甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學、病因病機，良惡性結(jié)節(jié)不同的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后等方面內(nèi)容，之后結(jié)合病例教授學生甲狀腺結(jié)節(jié)問診、查體并制訂治療方案，并通過視頻、直播等形式帶領學生學習、參觀手術。

1.2.2 試驗組 將52名學生分為7組，每組6～8名同學，并選取一名組長。應用超星學習通網(wǎng)絡平臺建立班級，提前上傳甲狀腺外科疾病相關內(nèi)容，包括幻燈片、甲狀腺解剖圖譜、手術視頻等，布置任務點。帶教老師提前3d將選取典型病例的一般資料及提出的問題發(fā)布至網(wǎng)絡平臺，引導學生利用圖書館、各數(shù)據(jù)庫等途徑解決問題，并完成網(wǎng)絡平臺中帶教前任務點的學習。所提問題例如：不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)有何不同？甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險因素有哪些？妊娠期、兒童時期的甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理？正式臨床帶教時，帶教老師在每組隨機選取一名組員對該組病例進行問診、查體，結(jié)束后組織學生進行補充、指正，必要時進行正確操作。之后各組結(jié)合獲取的病史、體格檢查結(jié)果、相關實驗室檢查及影像學資料，對病例具體的治療方案進行討論，并對之前發(fā)布問題的答案進行匯總、討論，得出小組的討論結(jié)果，討論由各組長負責。由各組派出一名代表對該組病例進行總結(jié)發(fā)言，給出本組治療方案，并對相關問題進行解答，其他小組可以進行提問。最后由帶教老師對各組發(fā)言進行指正，圍繞甲狀腺結(jié)節(jié)進行更系統(tǒng)地講解，鞏固學習成果。

1.3 教學效果評價

1.3.1 出科考核 臨床帶教結(jié)束后對兩組學生進行出科考核?？己税ɡ碚摬糠趾蛯嵺`部分，每部分各100分。理論部分包括基礎知識和病例分析，其中基礎知識包括甲狀腺的解剖、病理生理，常見甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療等相關內(nèi)容，病例分析為兩個常見甲狀腺外科疾病，需要給出疾病診斷、診斷依據(jù)、治療等內(nèi)容。實踐部分包括問診、體格檢查、輔助檢查解讀，主要圍繞甲狀腺外科疾病標準化患者進行病史采集及甲狀腺相關檢查，并對所給出的甲狀腺超聲檢查報告、甲狀腺功能檢查報告等進行解讀。

1.3.2 調(diào)查問卷 臨床帶教結(jié)束后對所有學生進行調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括各組教學方法是否有助于激發(fā)自己的學習興趣，是否有助于提高自身的自學能力和對知識的系統(tǒng)性掌握程度，是否有助于增強自己的臨床思維能力、實踐操作能力、團隊協(xié)作能力以及科研創(chuàng)新能力等內(nèi)容，選項包括“是”“否”兩項[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS24.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，若兩組資料均符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗，否則采取非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。所有檢驗均以95%為置信度，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生出科考核成績比較

試驗組出科考核理論成績、實踐成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組調(diào)查問卷結(jié)果比較

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷103份，收回103份，回收率100.00%。結(jié)果顯示，試驗組在激發(fā)學生的學習興趣，提高學生自學能力和對知識的系統(tǒng)性掌握程度，增強學生的臨床思維能力、實踐操作能力、團隊協(xié)作能力以及科研創(chuàng)新能力等方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

甲狀腺外科疾病的發(fā)病率逐年上升，作為融合了外科、內(nèi)分泌、腫瘤、核醫(yī)學特征的學科，所包含疾病廣泛，要求臨床醫(yī)生不斷積累臨床經(jīng)驗，具備多學科協(xié)作能力[9-10]。甲狀腺外科疾病臨床帶教內(nèi)容復雜繁瑣，教學重點難點多，且多數(shù)醫(yī)院存在帶教老師少學生多的情況，帶教老師身兼數(shù)職，精力不足的情況普遍存在；加之甲狀腺疾病診治方法等內(nèi)容也在發(fā)生較快的變化，教科書不能很好地適應現(xiàn)階段臨床應用，需要帶教老師結(jié)合學科發(fā)展前沿向?qū)W生教授知識，這無疑是增加了帶教老師的負擔[9]。臨床實習對醫(yī)學生來說是理論聯(lián)系實踐的重要環(huán)節(jié)，這將為學生今后開展臨床工作打下重要基礎，尤其是針對實踐性和專業(yè)性較強的外科專業(yè)，對學生的思維能力、動手能力等都有較高的要求。但現(xiàn)階段很多臨床帶教都采取傳統(tǒng)授課模式，出現(xiàn)教學方法單一，教學資源產(chǎn)生的成果與消耗比例低等現(xiàn)象。學生被動接收大量知識，只注重基礎理論的記憶學習，缺乏主動思考和總結(jié)分析能力以及實際操作能力，導致教學效果不理想，甚至出現(xiàn)學生不愿意學、老師不愿意教的惡性循環(huán)，這對醫(yī)學人才的培養(yǎng)極為不利[11-12]。

在當今社會和醫(yī)學發(fā)展的趨勢下，醫(yī)學教育工作者面臨的重點課題是如何培養(yǎng)適應新時代發(fā)展要求的醫(yī)學人才，而醫(yī)學教育改革正是推動醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要步驟[13]。多種教育模式的應用也在逐漸改變傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式，其中CBL已廣泛應用在多學科中，取得了良好的教學效果[14-15]。CBL是將臨床病例進行典型化處理，通過真實的病史、體格檢查、輔助檢查等向同學們展示一個生動的案例，以供學生討論學習，在給學生帶來新奇體驗的同時提高了學生的參與感，激發(fā)了學生的學習興趣、積極性，同時也滿足了醫(yī)學實踐性強的專業(yè)要求[16-17]。RBL是一種以學生為中心的教學模式，以探究未知問題為主要內(nèi)容，同學們可以選取自己喜歡的方式方法來解決問題，可以充分調(diào)動學生學習的主觀能動性，在尋找資源的同時也可以培養(yǎng)學生的科研創(chuàng)新思維[18-19]。該教學模式適應了知識經(jīng)濟和網(wǎng)絡信息時代的發(fā)展，通過幫助學生充分發(fā)掘、整理、利用各種不同的資源，實現(xiàn)教學目標，不斷提高自身的學科素養(yǎng)和信息素養(yǎng)[20]。

本研究將CBL與RBL相結(jié)合應用到甲狀腺外科疾病臨床帶教中，并運用網(wǎng)絡教學平臺進行輔助教學，網(wǎng)絡平臺內(nèi)有帶教老師提前上傳的相關知識點，包含動畫、視頻等多種形式，方便學生進行學習。本研究結(jié)果顯示，試驗組學生的理論及實踐成績均優(yōu)于對照組，可能與該教學模式可以激發(fā)學生的學習興趣、提高自主學習能力等方面有關。CBL聯(lián)合RBL教學將兩者優(yōu)勢相結(jié)合，重點突出了學生的主體地位，使得學生的身份轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻R床醫(yī)生，極大程度地激發(fā)了學生的學習興趣，對知識點的掌握也較傳統(tǒng)教學方法扎實，實現(xiàn)了學以致用，培養(yǎng)了學生的臨床思維能力[21-22]。試驗組在開展教學過程中采用了分組討論的形式，學生之間可以相互交流經(jīng)驗，包括查閱資料的方法、內(nèi)容、自己對疾病的認識等；帶教老師所提出的問題也是從當前該病的前沿研究出發(fā)，不拘泥于教材，學生在探索過程中可以培養(yǎng)自己的科研創(chuàng)新思維以及團隊合作能力，本研究的調(diào)查問卷結(jié)果與之前研究結(jié)果相似[23-24]。

本研究還存在一些不足之處：一是在外科臨床學習時間較短，有些學生不能很好地適應教學模式的突然轉(zhuǎn)變，教學過程可能得不到學生的重視；二是網(wǎng)絡資源豐富，學生缺少篩選資源的經(jīng)驗和培訓，容易出現(xiàn)所獲得資源水平參差不齊的現(xiàn)象，消減學生積極性；三是本研究需要占用學生較多的時間，可能加重學生的學習負擔。

綜上所述，采用CBL聯(lián)合RBL教學方法在甲狀腺外科疾病臨床帶教中可以有效提高學生的理論及實踐成績，激發(fā)學生的學習興趣，提高學生對基礎知識的掌握水平以及臨床實際操作水平，培養(yǎng)學生的自學能力、科研創(chuàng)新能力、團隊協(xié)作能力以及臨床思維能力。此種教學模式可以較好地適應現(xiàn)階段醫(yī)學教育的發(fā)展，存在的不足之處也需要在今后的研究中不斷完善。