魏巍 孫明 徐茂云

【關(guān)鍵詞】 DRG;IF55病種;醫(yī)用耗材;成本管理

2020年2月，中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確將推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，DRG）付費(fèi)，先期模擬運(yùn)行，2021年啟動實(shí)際付費(fèi)。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院作為濟(jì)南市首批試點(diǎn)醫(yī)院，開展了積極探索，改革效果初步顯現(xiàn)，如CMI值由2022年的1.29上升到2023年上半年的1.40，時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)位于理想象限（第三、四象限）的科室由12個(gè)增加到15 個(gè)，醫(yī)療服務(wù)占收入的比例由26.27% 提高至27.67%。但DRG 支付改革也出現(xiàn)了一些問題[1-2]，實(shí)施DRG支付后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)以診斷相關(guān)組為單位，按照區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，這給醫(yī)院成本管理帶來了挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)科技的快速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)迅速推廣，醫(yī)用耗材應(yīng)用廣泛，導(dǎo)致耗材占比越來越高，成為醫(yī)院成本控制的難點(diǎn)[3]。對此，有的醫(yī)院通過降低耗材儲運(yùn)成本進(jìn)行成本管控[4]，有的醫(yī)院通過構(gòu)建點(diǎn)評體系進(jìn)行成本控制[5]，旨在提升醫(yī)院管理效能。本研究根據(jù)濟(jì)南市醫(yī)保局2022年DRG 分組反饋結(jié)果，選取該院出院病例入組例數(shù)位居前5位、人均住院費(fèi)用較醫(yī)保撥付費(fèi)用超支最多的病種IF55 作為研究對象，分析該病種醫(yī)用耗材的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取該院2022 年入組到IF55病種的住院患者為研究對象，分組名稱為“骨科固定裝置去除/修正術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥”。根據(jù)濟(jì)南市醫(yī)保局反饋結(jié)果，2022年該院IF55病種共入組139例，無高倍率病例（費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用2.5倍的病例），剔除兩例低倍率病例（費(fèi)用低于該病組次均住院費(fèi)用0.4倍的病例），最終納入137例IF55病種患者。

1.2 研究方法

抽調(diào)5名專家組成研究組，并明確各自分工，分別為：兩名骨科副主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)審查耗材使用指征等;一名質(zhì)量管理科副主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)審查病歷、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等;兩名醫(yī)保辦DRG 專員，負(fù)責(zé)分析DRG 數(shù)據(jù)等。從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取病案首頁的住院天數(shù)、Ⅰ類切口、術(shù)式等數(shù)據(jù);從電子病歷軟件調(diào)閱137份病歷，提取手術(shù)記錄中的出血量等數(shù)據(jù);從收費(fèi)軟件調(diào)取費(fèi)用清單，相關(guān)數(shù)據(jù)錄入Excel表格。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS22.0軟件，敷料費(fèi)用與出血量數(shù)據(jù)相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析;比較使用耗材與住院天數(shù)、應(yīng)用電極與出血量關(guān)系應(yīng)用t 檢驗(yàn);術(shù)式與電極費(fèi)用數(shù)據(jù)比較應(yīng)用方差分析。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果與分析

2.1 費(fèi)用構(gòu)成

137 份病歷中，最低費(fèi)用為4331.93元，最高費(fèi)用為27715.75元，平均費(fèi)用為13641.00元，較濟(jì)南市醫(yī)保平均費(fèi)用（9186.68元）多4454.32元，高出48.49%。其中：高于濟(jì)南市醫(yī)保平均費(fèi)用的有115 例，占83.94%;低于濟(jì)南市醫(yī)保平均費(fèi)用的有22例，占16.06%。從收費(fèi)軟件提取病例費(fèi)用信息，費(fèi)別情況見表1。

由表1可知，2022年該院IF55病種患者住院費(fèi)用中，費(fèi)用占比最高的為耗材費(fèi)，占48.75%，進(jìn)一步分析137例患者的平均耗材費(fèi)用為6650.00元。在當(dāng)前支付方式下，高額的耗材費(fèi)用既加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也成為醫(yī)院DRG超支的主要原因。

2.2 耗材占比

以10%為組段統(tǒng)計(jì)分析137例患者費(fèi)用中的耗材占比發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用耗材費(fèi)用占比最多在30%～<70%之間，主要集中在40%～<50%，見表2。

2.3 耗材類別

按照常用耗材類別進(jìn)行匯總，137例IF55病種患者共應(yīng)用敷料、電極、骨質(zhì)材料、沖洗、縫合器/線、止血紗、喉罩和引流等8類47個(gè)品種。其中：使用例次最多的是縫合器/線，費(fèi)用最多的是電極，品類最多的是敷料，單次費(fèi)用最高的是骨質(zhì)材料。喉罩為麻醉使用，止血紗、引流使用例次及金額均較少，本研究不進(jìn)行分析。各類耗材具體使用情況見表3。

2.3.1 敷料 敷料主要用于預(yù)防術(shù)后感染，促進(jìn)愈合與恢復(fù)。共有103例患者應(yīng)用了14種敷料，應(yīng)用例次最多的為殼聚糖護(hù)創(chuàng)海綿（59次），應(yīng)用金額最高的為海藻酸鈣（17000.00元）。137例患者應(yīng)用敷料種類情況見表4，由表4可知，不同患者使用敷料種類從一種到7種不等，有兩例患者分別使用了6 種和7種敷料，可見敷料使用隨意。

比較未應(yīng)用敷料與應(yīng)用敷料兩組患者的住院天數(shù)，作t 檢驗(yàn)，由表5可知，兩組患者在住院天數(shù)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P =0.175），這說明應(yīng)用敷料未顯著減少患者住院天數(shù)，對縮短平均住院日無顯著效果。

統(tǒng)計(jì)敷料費(fèi)用情況與術(shù)中出血情況，應(yīng)用SPSS22.0 軟件計(jì)算Pearson 相關(guān)值，結(jié)果顯示，r =-0.055，提示敷料費(fèi)用與患者術(shù)中出血量呈極弱相關(guān)或不相關(guān)。

2.3.2 電極 電極主要用于術(shù)中切割、止血。共有97例患者應(yīng)用了7種電極，應(yīng)用例次及金額最多的均為高頻消融止血手術(shù)電極（31 次，65260.00元）。比較137 例患者電極費(fèi)用與術(shù)式情況，按照手術(shù)部位將19種術(shù)式分為6類，不同術(shù)式使用電極情況見表6。

對比不同術(shù)式與電極費(fèi)用，進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示，F(xiàn) =1.582，P =0.169，說明是否應(yīng)用電極、電極費(fèi)用在不同術(shù)式間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

137例患者中，僅一例患者手術(shù)切口為Ⅱ類切口，使用了“高頻消融電極”，其余136 例均為Ⅰ 類切口，使用電極情況與手術(shù)切口不對應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)出血情況，以手術(shù)記錄中的出血量為準(zhǔn)，手術(shù)記錄中未標(biāo)明出血量以麻醉記錄中的出血量代替。比較未應(yīng)用電極與應(yīng)用電極兩組患者的出血量，作t 檢驗(yàn)，由表7可知，未應(yīng)用電極組患者出血量小于應(yīng)用電極組患者，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P =0.020）。

2.3.3 骨質(zhì)材料 骨質(zhì)材料主要用于骨折后修復(fù)、愈合、骨缺損填充等。共有37 例患者應(yīng)用了6 種骨質(zhì)材料，應(yīng)用例次最多的為同種脫鈣骨基質(zhì)和膠原基骨修復(fù)材料（均為14次），應(yīng)用金額最高的為同種脫鈣骨基質(zhì)（56392.00 元）。骨質(zhì)材料例均費(fèi)用為3961.42元，為本研究統(tǒng)計(jì)分析中費(fèi)用最高的耗材。以6種骨質(zhì)材料名稱+ 適應(yīng)證/使用指征為關(guān)鍵詞，時(shí)間區(qū)間設(shè)定為1993年1月1日-2022年12月31日，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，均有相關(guān)適應(yīng)證/使用指征描述。以單次費(fèi)用最高的人工骨替代物（5695.00 元）為例，馬捷等[6]提出6×6×10 mm3 的骨缺損需要修復(fù)。但審查應(yīng)用骨質(zhì)材料的37例患者病歷，無一例記錄患者骨缺損詳細(xì)情況，骨質(zhì)材料使用指征不明確。37份病歷均未在病案首頁填寫對應(yīng)骨質(zhì)材料植入術(shù)操作。若病案首頁填報(bào)完整，這37例患者將分組到“IJ15 骨骼肌肉系統(tǒng)的其他手術(shù)”組，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為12272.04元，因病案首頁漏填該手術(shù)名稱導(dǎo)致醫(yī)保局每例患者少撥付醫(yī)院3085.36元。

2.3.4 沖洗 沖洗類主要用于傷口清創(chuàng)、手術(shù)部位清洗等，以預(yù)防院內(nèi)感染。137例患者均未發(fā)生院內(nèi)感染，共有84例患者應(yīng)用5種沖洗類耗材，應(yīng)用例次及金額最多的均為一次性脈沖沖洗系統(tǒng)（38 次，64980元）。

比較未應(yīng)用沖洗類耗材與應(yīng)用沖洗類耗材兩組患者的住院天數(shù)，作t 檢驗(yàn)，由表8可知，未應(yīng)用沖洗類耗材與應(yīng)用沖洗類耗材兩組患者在住院天數(shù)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P =0.679），這說明應(yīng)用沖洗類耗材并未顯著減少患者住院天數(shù)，對縮短平均住院日無明顯效果。

2.3.5 縫合器/線 縫合器/線等主要用于術(shù)后縫合刀口。共120例患者應(yīng)用6 種縫合類耗材，應(yīng)用例次最多的為一次性使用皮膚吻（縫）合器（79 次），應(yīng)用金額最高的為可吸收縫合線帶針/不帶針（36492元）。骨科內(nèi)固定裝置取出術(shù)主要為皮膚縫合，而可吸收縫合線主要用于內(nèi)臟縫合，并不適用于骨科手術(shù)。

比較未應(yīng)用縫合類耗材與應(yīng)用縫合類耗材兩組患者的住院天數(shù)，作t 檢驗(yàn)，由表9可知，未應(yīng)用縫合器/線與應(yīng)用縫合器/線兩組患者在住院天數(shù)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P =0.954），這說明應(yīng)用縫合器/線并未顯著減少患者住院天數(shù)，對縮短平均住院日無明顯效果。

3 討論與建議

3.1 問題分析

3.1.1 品類過多，使用隨意2022年該院IF55病種137例患者共計(jì)應(yīng)用8類47個(gè)品種醫(yī)用耗材，其中敷料類有14個(gè)品種，其次為電極（7個(gè)品種），骨質(zhì)材料、縫合器/線各6 個(gè)品種，沖洗5 個(gè)品種，止血紗、喉罩、引流各3個(gè)品種。由于醫(yī)院未能在耗材引進(jìn)時(shí)設(shè)置準(zhǔn)入門檻，導(dǎo)致耗材品類越來越多，醫(yī)生使用時(shí)選擇隨意。

3.1.2 使用指征不嚴(yán)格 本研究顯示，2022年137例IF55病種患者應(yīng)用敷料、沖洗等醫(yī)用耗材與住院天數(shù)、出血量、術(shù)式、骨缺損等并無明確關(guān)聯(lián)，應(yīng)用耗材未顯著改善患者病情及預(yù)后，且病歷說明不詳細(xì)，使用指征不明確。同時(shí)，根據(jù)山東省醫(yī)保局2022 年上半年反饋數(shù)據(jù)顯示，該院耗材費(fèi)消耗指數(shù)較高，為同級別醫(yī)院整體平均水平的5.24倍，在耗材使用指征上把握不夠嚴(yán)格。究其原因，部分醫(yī)生臨床診療水平不高，不能準(zhǔn)確理解并把握醫(yī)用耗材使用指征，如有的醫(yī)生認(rèn)為只要有缺損就可應(yīng)用骨質(zhì)材料進(jìn)行修補(bǔ)，有的醫(yī)生誤將止血材料用于預(yù)防術(shù)中出血等。

3.1.3 病歷記錄不規(guī)范 審查病歷發(fā)現(xiàn)，有的詳細(xì)記錄了使用耗材品種，如“應(yīng)用醫(yī)用可吸收縫合線縫合刀口”，有的則只粗略記錄“止血”“縫合”等，無法說明具體使用了哪些耗材，且條形碼粘貼不全，存在一定安全隱患。分析原因?yàn)椋翰糠滞饪漆t(yī)生只專注于手術(shù)，不重視病歷內(nèi)涵質(zhì)量問題。同時(shí)，該院醫(yī)用耗材使用歸設(shè)備/耗材管理委員會負(fù)責(zé)，病歷書寫質(zhì)量則由質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)，分屬不同部門管理，在耗材使用記錄方面未形成統(tǒng)一的管理制度，導(dǎo)致督、管分離。

3.2 對策建議

3.2.1 加強(qiáng)目錄管理 一是清理整頓現(xiàn)有目錄。該院當(dāng)前使用醫(yī)用耗材品種數(shù)量多，設(shè)備/耗材管理委員會應(yīng)對現(xiàn)有耗材目錄進(jìn)行重新梳理，對同一使用指征的耗材品類進(jìn)行規(guī)范，剔除已淘汰及使用率低并有替代產(chǎn)品的耗材品種。二是建立病組目錄。醫(yī)院可組織相關(guān)科室對IF55病種可能使用的醫(yī)用耗材展開討論，制訂醫(yī)用耗材使用目錄，將醫(yī)用耗材分為基本類和限制類兩類，將無明確適應(yīng)證和價(jià)格昂貴的耗材（如可吸收止血紗、多聚長效抗菌膜液材料等）列入限制類耗材，不允許隨意使用;同時(shí)，可將IF55病種耗材目錄嵌入醫(yī)院供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)中，醫(yī)務(wù)人員在申請IF55病種患者醫(yī)用耗材時(shí)，需要從該目錄范圍中選取，目錄之外的耗材選用須注明詳細(xì)原因。三是嚴(yán)把新進(jìn)耗材關(guān)。醫(yī)院在引進(jìn)新耗材時(shí)應(yīng)對安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等參數(shù)設(shè)置引進(jìn)原則，如功能相同或相近的耗材一般不超過3種，新技術(shù)新業(yè)務(wù)可考慮酌情放寬等[7-8]。

3.2.2 完善臨床管理制度 一是明確適應(yīng)證。醫(yī)院可組織各臨床專家依據(jù)目錄內(nèi)耗材的使用說明書，結(jié)合各病組常用術(shù)式，明確耗材適應(yīng)證、禁忌證等，制訂并完善《醫(yī)用耗材使用管理制度》。二是規(guī)范使用記錄。明確高值耗材和植/介入類耗材使用相關(guān)要求，術(shù)前討論記錄耗材的必要性、可行性和經(jīng)濟(jì)性，手術(shù)記錄應(yīng)按照手術(shù)實(shí)施步驟記錄耗材名稱、規(guī)格和數(shù)量，列出耗材清單并規(guī)范粘貼條形碼。三是加強(qiáng)監(jiān)督管理。設(shè)備/耗材管理委員會可推進(jìn)集采耗材使用，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控耗材的合理使用和監(jiān)管，組織專家定期按病組/醫(yī)生等統(tǒng)計(jì)分析耗材使用情況，尤其關(guān)注同一病種不同醫(yī)生應(yīng)用耗材不一致的情況，評價(jià)耗材使用合理性，落實(shí)獎懲。

3.2.3 提高管理效能 一是加強(qiáng)教育培訓(xùn)。注重對醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平的繼續(xù)教育，使之嚴(yán)格把握適應(yīng)證，杜絕無指征使用、超量使用等過度醫(yī)療行為[9-10]。二是加強(qiáng)科室內(nèi)部管理?？浦魅吻袑?shí)擔(dān)負(fù)起二級管理職能，質(zhì)控小組定期分析耗材占比等情況，減少高值耗材使用頻次，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成。三是提高電子病歷系統(tǒng)信息化水平。形成管理閉環(huán)，理順耗材使用鏈路，使之與病歷書寫、護(hù)理文書、收費(fèi)計(jì)價(jià)、醫(yī)保等系統(tǒng)聯(lián)接。引導(dǎo)臨床一線優(yōu)先使用集采耗材，減少自費(fèi)耗材使用。還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)耗材智能供應(yīng)中心建設(shè)[11]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理。