唐遠(yuǎn)姣 楊裕佳 向茜 王麗蕓 張凌燕 邱邐

肌肉骨骼超聲（musculoskeletal ultrasound，MSKUS），又稱肌骨超聲，是將超聲技術(shù)應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的一門獨立的超聲診斷與治療技術(shù)[1]。肌骨超聲分辨率高、經(jīng)濟性好、操作方便，可以清晰動態(tài)顯示皮膚皮下軟組織、肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，已在皮膚科、風(fēng)濕免疫科、康復(fù)科、骨科等多個臨床領(lǐng)域推廣應(yīng)用，并得到迅速發(fā)展，在許多疾病的診斷及鑒別診斷方面成為首選方法[2-6]。在肌骨超聲的引導(dǎo)下，還可實現(xiàn)對疾病的可視化精準(zhǔn)治療[7]。為了滿足日益增長的巨大臨床需求，特別是縣區(qū)級醫(yī)院及省市級小型醫(yī)院的臨床需求，迫切地需要培養(yǎng)出操作熟練、診斷水平高、技術(shù)全面的肌骨超聲醫(yī)師。由于肌骨超聲操作者依賴性強，在肌骨超聲的培訓(xùn)中，培訓(xùn)隊伍往往容易只重視操作的訓(xùn)練而忽視對理論知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。而肌骨超聲涉及的臨床領(lǐng)域廣、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，學(xué)員如果沒有扎實的理論知識作為前提和儲備，會導(dǎo)致培養(yǎng)周期的延長和水平的參差不齊。銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種，約5%～7%的銀屑病患者發(fā)生PsA，我國PsA 患病率約為0.123%[8-9]。PsA 是一種多領(lǐng)域疾病，可能存在中軸關(guān)節(jié)疾病、外周關(guān)節(jié)炎、韌帶及肌腱附著點炎、指（趾）炎、皮膚及指（趾）甲病變6 個臨床領(lǐng)域中的1 個或多個受累，肌骨超聲幾乎可觀察所有領(lǐng)域的病變。為了縮短肌骨超聲醫(yī)師的培養(yǎng)時間，提高肌骨超聲醫(yī)師的診斷及治療水平，文章以PsA為例，就理論知識培訓(xùn)在肌骨超聲醫(yī)師培養(yǎng)中的重要性加以闡述。

1 強調(diào)教學(xué)隊伍對理論知識培訓(xùn)的重視

超聲檢查，特別是肌骨超聲檢查是一門操作要求性極強的技術(shù)，因而教學(xué)老師常常重視操作的重要性，而忽視了對理論知識的教學(xué)。但是，要想成為合格甚至是優(yōu)秀的肌骨超聲醫(yī)師，掌握扎實的理論知識是前提和基礎(chǔ)。因此，在肌骨超聲醫(yī)師的培訓(xùn)中，要強調(diào)教學(xué)隊伍對理論知識教學(xué)的重視。這些理論知識包括：（1）各個系統(tǒng)，如上下肢關(guān)節(jié)及周圍、皮膚皮下軟組織、外周神經(jīng)、中軸關(guān)節(jié)等基本解剖結(jié)構(gòu)；（2）肌骨超聲的常見操作技巧及肌骨超聲超聲偽像，特別是各向異性偽像的形成原理、識別和避免技巧；（3）常見肌骨疾病如PsA、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)卡壓、肌腱/韌帶損傷等的基本病理生理；（4）常見肌骨疾病的典型聲像圖特征，特別是敏感性/特異性較高的聲像圖特征，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨的“雙規(guī)征”、關(guān)節(jié)及周圍痛風(fēng)石等；（5）多個肌骨疾病的共同聲像圖表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)積液/滑膜炎、肌腱腱鞘積液/肌腱炎、附著點炎、滑囊炎、肌腱病等。

2 掌握不同疾病領(lǐng)域理論知識教學(xué)的相同點和不同點

肌骨超聲涉及的臨床疾病廣泛，如炎性關(guān)節(jié)病、損傷性疾病、神經(jīng)卡壓，軟組織腫瘤等多個方面，每個領(lǐng)域的理論知識具有相通性，亦有不同點。因此，在理論知識培訓(xùn)中，應(yīng)當(dāng)加以聯(lián)系和區(qū)別，培訓(xùn)隊伍也應(yīng)當(dāng)不斷總結(jié)和發(fā)現(xiàn)這些聯(lián)系和區(qū)別，才能起到更好的教學(xué)效果。相同點比如：（1）所有的脊柱關(guān)節(jié)病，包括強直性脊柱炎、PsA、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)炎和幼年脊柱關(guān)節(jié)炎，超聲能夠檢測的關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)相同；（2）所有的炎性關(guān)節(jié)病，肌骨超聲能夠發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)及周圍的聲像圖征象，包括，關(guān)節(jié)積液/滑膜炎、肌腱病、肌腱腱鞘積液/腱鞘炎、滑囊炎等均相同；（3）損傷性疾病，包括肌腱損傷，肌肉損傷，神經(jīng)損傷等，超聲關(guān)注的重點相同，包括回聲是否改變、連續(xù)性是否中斷、有無局部積液和血腫形成等；（4）神經(jīng)卡壓性疾病，包括腕管綜合征、尺管綜合征、踝管綜合征等，基本的超聲特征相似，包括卡壓處神經(jīng)變細(xì)，卡壓近端及遠(yuǎn)端增粗，神經(jīng)束膜分界不清，神經(jīng)內(nèi)血流信號的增多等；（5）所有軟組織腫瘤，超聲聲像圖特征均與疾病發(fā)生的解剖層次密切相關(guān)，如表皮樣囊腫來源于皮膚層，骨肉瘤來源于骨骼組織等。不同點比如：（1）不同的脊柱關(guān)節(jié)病具有一些不同的超聲表現(xiàn)，如PsA 還有關(guān)節(jié)外的指甲及皮膚病變，炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎還有胃腸道的改變；（2）不同的炎性關(guān)節(jié)病，具有不同的特點，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎好發(fā)于掌指及近端指間關(guān)節(jié)，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于膝關(guān)節(jié)和足關(guān)節(jié)，且具有特征性的“雙軌征”、痛風(fēng)石形成等；（3）不同肌腱、肌肉、神經(jīng)損傷好發(fā)的原因與部位不同，與其本身的解剖結(jié)構(gòu)及臨床特征密切相關(guān)；（4）不同神經(jīng)卡壓臨床表現(xiàn)不同，好發(fā)位置不同，超聲探查的方法亦不相同。

3 抓住具體疾病理論知識教學(xué)的重難點

肌骨超聲涉及的臨床疾病廣泛，不同疾病理論知識教學(xué)的重難點亦不相同，具體病例應(yīng)該具體教學(xué)。以PsA 為例，PsA 涉及6 個臨床領(lǐng)域，每個領(lǐng)域解剖結(jié)構(gòu)不同，基本掃查方法和標(biāo)準(zhǔn)圖像采集方法不同，需要掌握的理論知識重難點亦不相同。2015 年，歐洲風(fēng)濕病學(xué)年會發(fā)布了首個影像學(xué)技術(shù)在脊柱關(guān)節(jié)病中診斷和應(yīng)用的專家共識[10]。2021 年9 月，中國醫(yī)師協(xié)會風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會影像學(xué)組發(fā)布了影像學(xué)技術(shù)在脊柱關(guān)節(jié)病應(yīng)用的中國專家共識[11]。以上共識均指出超聲檢查在脊柱關(guān)節(jié)病的評估中具有重要意義。

首先，超聲可以評估脊柱關(guān)節(jié)病，包括PsA 骶髂關(guān)節(jié)的血供情況，測量血流頻譜，評估血流速度及阻力指數(shù)。有研究認(rèn)為，在最常見的脊柱關(guān)節(jié)病——強直性脊柱炎的炎癥期，對骶髂關(guān)節(jié)炎的檢測，超聲檢出率可以媲美核磁共振檢查[12]。聲像圖上，脊柱關(guān)節(jié)病，包括PsA 的骶髂關(guān)節(jié)炎，中軸關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)血流信號增多及動脈阻力指數(shù)增高。骶髂關(guān)節(jié)位置較深，正常時無明顯血流信號，超聲探查較為困難。因此，PsA 中軸關(guān)節(jié)炎診斷的重難點包括骶髂關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)圖像的采集和正常血流信號的識別。

其次，肌骨超聲是PsA 外周關(guān)節(jié)炎評估的重要檢查方法。肌骨超聲可清楚顯示PsA上下肢關(guān)節(jié)，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跗骨關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)周圍病變，如關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)骨贅、關(guān)節(jié)骨侵蝕等。上下肢關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，每個關(guān)節(jié)除了關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)外，亦有其各自的特殊性，如不同關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶、滑囊結(jié)構(gòu)都不相同。因此，對上下肢關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)的理論知識的培訓(xùn)是首要難點。每個關(guān)節(jié)都有標(biāo)準(zhǔn)的采集斷面和掃查步驟，如肩關(guān)節(jié)掃查包括肱二頭肌長頭腱、肩袖、盂肱關(guān)節(jié)腔、肩峰下三角肌下滑囊等結(jié)構(gòu)。因此，各個關(guān)節(jié)基本掃查方法和標(biāo)準(zhǔn)圖像采集的理論知識是正確識別外周關(guān)節(jié)炎的又一難點。PsA外周關(guān)節(jié)炎聲像圖多種多樣，包括關(guān)節(jié)積液/滑膜炎、肌腱腱鞘積液/腱鞘炎、滑囊炎等。掌握各個異常聲像圖的病理生理的理論知識，是正確識別外周關(guān)節(jié)炎的前提，亦是培訓(xùn)的重點。此外，在肌骨超聲醫(yī)師培訓(xùn)中，偽像的識別和避免與異常聲像圖的識別同樣重要。各向異性偽像是肌骨超聲檢查的最常見和最重要的偽像，是指由于超聲入射角度的變化會導(dǎo)致的組織回聲改變，可以通過變換角度來識別和避免。最后，還需要重點掌握肌骨超聲常見的探頭操作技巧，如“跟趾”“偏轉(zhuǎn)”“平移”及“旋轉(zhuǎn)”等[1]。

再次，肌骨超聲是評估脊柱關(guān)節(jié)病的首選檢查方法。附著點炎是指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊或筋膜的骨附著處出現(xiàn)的炎癥，被認(rèn)為是脊柱關(guān)節(jié)病包括PsA 的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)。附著點炎的超聲表現(xiàn)定義為：相互垂直的兩個平面上均可見肌腱、韌帶附著處回聲異常減低和／或附著處增厚（有時內(nèi)可見強回聲鈣化），有時可見附著處的多普勒信號及／或附著處骨質(zhì)改變（包括骨贅、骨侵蝕或骨皮質(zhì)不光滑）[13]。肌骨超聲醫(yī)師對PsA 附著點炎的診斷中，首先要識別各向異性偽像。這是由于在肌腱、韌帶等結(jié)構(gòu)在骨的附著處，由于超聲聲束與肌腱/韌帶不垂直，常常導(dǎo)致肌腱/韌帶的回聲減低。PsA 附著點炎好發(fā)部位包括跟腱、股四頭肌肌腱、足底筋膜等[14-15]。因此，對肌骨超聲醫(yī)師的培訓(xùn)中，附著點炎聲像圖的識別和好發(fā)部位是培訓(xùn)重點。

最后，肌骨超聲是評估PsA 指（趾）炎、皮膚和皮膚及指（趾）甲病變的重要檢查方法[16-20]。PsA 指（趾）炎的病理改變多種多樣，多認(rèn)為主要由屈肌腱腱鞘炎導(dǎo)致，皮膚皮下軟組織炎癥、關(guān)節(jié)滑膜炎及指伸肌腱附著點炎也可能合并參與。皮膚和皮膚及指（趾）甲病變是PsA 的關(guān)節(jié)外改變。PsA 皮膚損害聲像圖表現(xiàn)為表皮層增厚、不光滑，真皮層增厚，進(jìn)行期真皮淺層可見低回聲帶，血流信號增多，靜止期可見其消退，消退期表皮層與真皮層逐漸趨于正常。PsA 指（趾）甲損害聲像圖表現(xiàn)為早期甲板凹陷，腹側(cè)甲板增厚、局部高回聲沉積，隨后腹側(cè)與背側(cè)甲板增厚、板間隙消失，甲床內(nèi)血流信號不同程度增多，晚期可表現(xiàn)為波浪甲、甲板融合、甲床增厚并伴聲衰減等。掌握指（趾）炎、皮膚和皮膚及指（趾）甲病變的病理生理改變、正常時的解剖結(jié)構(gòu)以及聲像圖特征的理論知識是診斷上述病變的前提和基礎(chǔ)，因此是培訓(xùn)的重難點。

4 多種教學(xué)方法相結(jié)合來提高和強化理論知識

肌骨超聲所需理論知識涉及范圍廣，內(nèi)容較為繁雜和枯燥，因此要強調(diào)多種教學(xué)方法相結(jié)合，從而提高和強化理論知識。教學(xué)老師可以通過多媒體、微課、慕課、網(wǎng)絡(luò)平臺等方式圖文并茂地進(jìn)行理論知識的授課。也可以充分發(fā)揮學(xué)員的主動能動性，通過問題引導(dǎo)、案例討論等方式，引導(dǎo)學(xué)員自覺學(xué)習(xí)和強化理論知識。此外，還可以通過制定獎勵機制等方式培養(yǎng)學(xué)員對理論知識的興趣，從而主動地探尋理論知識，尋找答案，獲得成就感。如在PsA 的診斷中，教學(xué)老師可以通過多媒體、微課、慕課等方式教學(xué)講授銀屑病的相關(guān)臨床知識，然后引導(dǎo)學(xué)員查詢和復(fù)習(xí)正常皮膚、指甲、上下肢關(guān)節(jié)及周圍等解剖結(jié)構(gòu)和聲像圖表現(xiàn)，通過PsA 具體的病例，提出問題，引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)和掌握PsA 的典型聲像圖表現(xiàn)。最后，通過治療前后臨床表現(xiàn)和聲像圖的差異，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)一步強化相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)。也可以通過舉行相關(guān)的理論知識的課堂內(nèi)外競賽、趣味游戲等方式，增加學(xué)員對理論知識的興趣，從而進(jìn)一步強化理論知識。當(dāng)然，這些多樣化的教學(xué)方式得以成功實現(xiàn)離不開院校的大力支持。院?？梢酝ㄟ^搭建學(xué)習(xí)及網(wǎng)絡(luò)公共平臺、定期舉行教學(xué)精品課程評選、定期舉行肌骨理論知識趣味問答等方式來實現(xiàn)教學(xué)多樣化，從而提高和強化教學(xué)隊伍的教學(xué)水平和學(xué)員的理論知識水平。如在PsA 的診斷中，教學(xué)老師可以通過發(fā)布微信，如“病例猜猜猜”等方式，從而分批次地對理論知識進(jìn)行傳授及講解，在提高學(xué)員興趣的同時，不斷強化對理論知識的培訓(xùn)。

5 注重理論知識的考核

肌骨超聲理論知識涉及面廣，包含多個系統(tǒng)的正常及異常解剖，多個臨床學(xué)科、多種臨床疾病的病理生理，還包括超聲的基礎(chǔ)理論知識，要求肌骨超聲醫(yī)師的知識儲備范圍廣且理解深入。如PsA 就需要掌握：（1）皮膚、指甲、上下肢關(guān)節(jié)及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)的理論知識；（2）銀屑病及PsA 的病因、分型、臨床表現(xiàn)、病程進(jìn)展、臨床相關(guān)檢驗指標(biāo)、臨床評分系統(tǒng)、治療方法、并發(fā)癥等多方面的臨床理論知識；（3）PsA 的常見聲像圖特征，好發(fā)部位，如何識別和避免偽像等超聲相關(guān)理論知識等。因此，在肌骨超聲醫(yī)師的培訓(xùn)中，要注重對理論知識的考核。只有通過考核，才能督促醫(yī)師反復(fù)學(xué)習(xí)和溫習(xí)理論知識，只有做到對理論知識的熟記于心，才能在實際操作中應(yīng)用自如?？己说男问讲粌H僅限于教學(xué)隊伍對培訓(xùn)學(xué)員的考查，更包括學(xué)員間的相互督促和提醒，促進(jìn)共同進(jìn)步。教學(xué)隊伍還可以在對學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)后，對通過考核者頒發(fā)相應(yīng)的培訓(xùn)證書、獲得相應(yīng)繼續(xù)教育學(xué)分等方式來實現(xiàn)對理論知識的考核。

6 理論聯(lián)系實踐，實踐強化理論

培訓(xùn)理論知識的最終目的是為了更好地實踐，從而解決實踐中遇到的問題，同時通過在實踐中遇到的問題來強化理論知識。如在PsA 的診斷和治療中，學(xué)習(xí)PsA相關(guān)解剖、臨床及超聲知識，是為了滿足臨床所需，解決實際的臨床問題。具體來講，包括：（1）對PsA 患者進(jìn)行診斷和鑒別診斷；（2）在銀屑病患者中，篩查出亞臨床PsA 患者；（3）對PsA 患者治療前后效果進(jìn)行準(zhǔn)確評估；（4）必要時，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下對PsA 患者的可視化治療。只有掌握了系統(tǒng)的、牢固的相關(guān)理論知識，才能在實踐中更好地解決上述問題；通過在實踐中解決相關(guān)問題，能夠更好地鞏固和強化相關(guān)理論知識。因此，在肌骨超聲醫(yī)師的培訓(xùn)中，通過理論聯(lián)系實踐，實踐強化理論，能夠?qū)崿F(xiàn)事半功倍的效果。

7 教學(xué)隊伍要注重自身理論知識的學(xué)習(xí)和更新

肌骨超聲的發(fā)展日新月異，應(yīng)用的范圍也不斷擴展，這就要求肌骨超聲教學(xué)隊伍不斷地學(xué)習(xí)和更新自身的理論知識。如臨床對PsA 的認(rèn)識不斷更新和提高、治療方式不斷改進(jìn)，肌骨超聲教學(xué)隊伍應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)和更新PsA 相關(guān)理論知識。此外，應(yīng)用肌骨超聲診斷和治療的疾病種類也不斷拓展，同一疾病由診斷作用拓展到治療作用，教學(xué)隊伍應(yīng)當(dāng)及時補充相關(guān)理論知識，不斷“給自己充電”。如肌骨超聲在肩袖損傷、神經(jīng)卡壓、網(wǎng)球肘、肩周炎、肌腱炎等疾病的應(yīng)用中，由最初的診斷作用，逐漸應(yīng)用到治療作用。肌骨超聲教學(xué)隊伍可以通過與臨床醫(yī)師交流、查詢文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)會議、學(xué)習(xí)新的指南和專家共識等方式，加強自身理論知識的學(xué)習(xí)和更新。

綜上所述，針對肌骨超聲醫(yī)師短缺的問題，為了縮短肌骨超聲醫(yī)師的培養(yǎng)周期，更有效地培養(yǎng)更多的肌骨超聲醫(yī)師，在肌骨超聲醫(yī)師的培訓(xùn)中，應(yīng)當(dāng)將理論知識培訓(xùn)作為前提和基礎(chǔ)，強調(diào)對理論知識教學(xué)的重視，掌握不同疾病理論知識的相同點和不同點，抓住不同疾病理論知識的重難點，多種教學(xué)方法相結(jié)合,注重理論知識的考核，最后在實踐中鞏固和強化理論知識。此外，教學(xué)隊伍自身要注重自身理論知識的學(xué)習(xí)和更新，才能培養(yǎng)出更為合格和優(yōu)秀的肌骨超聲醫(yī)師。