吳金梅 王健 陳放，2

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國現(xiàn)階段以“5+3”為主體臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的重要環(huán)節(jié)，同時也是培養(yǎng)合格醫(yī)生的必經(jīng)之路。20 世紀90 年，我國就開始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的探索，經(jīng)過十多年的努力構(gòu)建，目前也具有相對成熟的體系和豐富的教學(xué)資源，住院醫(yī)師過程考核、年度考核及結(jié)業(yè)考核也在不斷的完善[1-2]。近年來，眼科學(xué)發(fā)展迅速，技術(shù)更替日新月異，合格的眼科醫(yī)師不僅需要有扎實的理論基礎(chǔ)與操作技能,還需要終身學(xué)習(xí)的能力，而眼科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)分屬的二級學(xué)科，專業(yè)性強，概念抽象難懂，理論學(xué)習(xí)難度大，對于教學(xué)的要求更高,因此眼科醫(yī)師培訓(xùn)任重道遠[3-4]。近年來眼科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)逐步規(guī)范化，但在培訓(xùn)過程中也發(fā)現(xiàn)“重臨床、輕培訓(xùn)”“重使用、輕帶教”等諸多問題，因此，如何提高眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)治療是亟待解決的問題，迫切需要對眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式和評價體系進行改革。文章通過介紹由美國畢業(yè)后教育認證委員會（the accreditation council for graduate medical education，ACGME）和美國眼科委員會（the American board of ophthalmology，ABO）聯(lián)合提倡的美國眼科學(xué)住院醫(yī)師Milestones 評價系統(tǒng)，借鑒美國通過Milestones 評估系統(tǒng)全程跟蹤評估的方式，探索建立適合我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評價體系，以培養(yǎng)更多合格、高質(zhì)量、具備崗位勝任力的住院醫(yī)師[5-6]。

1 眼科Milestones 勝任力評價系統(tǒng)概況

美國眼科學(xué)住院醫(yī)師Milestones 評價系統(tǒng)是由ACGME 和ABO 聯(lián)合提倡的用于眼科學(xué)住院醫(yī)師評價的評價系統(tǒng)。通過Milestones 系統(tǒng)階段性的記錄、評估，動態(tài)反應(yīng)每位住院醫(yī)師從入門到結(jié)業(yè)的完整軌跡。Milestones 評價系統(tǒng)是美國住院醫(yī)師培養(yǎng)中質(zhì)量控制和評估的重要工具，其設(shè)置的主要用途包括：（1）全方位階段性地記錄住院醫(yī)師的培養(yǎng)和成長過程；（2）為住院醫(yī)師是否能夠進入下一階段培訓(xùn)，能否獲得資格認證、獨立行醫(yī)提供依據(jù)；（3）指導(dǎo)設(shè)置與Milestones系統(tǒng)的階段性評價目標相統(tǒng)一的課程培訓(xùn)項目；（4）為標準化評估提供量化標準，為住院醫(yī)師自我評估提供標桿[6-8]。

在該系統(tǒng)中，住院醫(yī)師將進行廣泛的、跨領(lǐng)域的評估，以及針對特定專業(yè)的能力評估，這些能力是獨立和自主臨床實踐所必需的。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)強調(diào)6 項核心職業(yè)能力的培養(yǎng)，其一級標準為：患者照護、醫(yī)學(xué)知識、職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通、基于系統(tǒng)的實踐和基于實踐的學(xué)習(xí)，這是美國住院醫(yī)師認證的質(zhì)量要求。每個單項考核內(nèi)容均分為5 級，分別是：1 級：住院醫(yī)師已經(jīng)達到入門的分階段目標；2 級：住院醫(yī)師正在進步，并達到更多的分階段目標；3 級：住院醫(yī)師堅持進步，并實現(xiàn)大部分的分階段目標；4 級：該住院醫(yī)師已基本達到住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標，可申請結(jié)業(yè)；5 級：該住院醫(yī)師已超過培訓(xùn)項目目標，僅少數(shù)超常的住院醫(yī)師可達到此目標[9]。

2 眼科Milestones 評價表

2.1 患者診治

該能力要求眼科住院醫(yī)師必須能夠為患者提供全面、適當、富有同情心和有效的照顧?；颊哒疹櫡譃?個二級指標進行評估，即患者接待和患者檢查。

2.1.1 患者接待

1 級：獲取并記錄眼部疾患的基本病史；2 級：（1）獲取準確的及常見的與眼部疾病相關(guān)的病史。（2）獲取和整合外院醫(yī)療記錄（需在6 個月完成）。3 級：獲取可以提示鑒別診斷及診斷計劃的相關(guān)歷史細節(jié)，包括敏感、復(fù)雜和詳細的信息，這些往往不是患者自愿提供的（18 個月完成）。4 級：為初級成員示范模范訪談技巧：從患者那里獲得微妙和可靠的信息，特別是眼部疾病的敏感信息方面（36 個月完成）。5 級：結(jié)合文獻中的新信息來定制患者接待提問的問題（結(jié)束+24 個月完成）。

2.1.2 患者檢查

1 級：（1）描述全面眼科檢查的組成部分。（2）在沒有特殊設(shè)備的情況下進行篩檢或床邊眼部檢查。2級：（1）針對患者的眼部疾病和身體狀況進行完整的眼科檢查并記錄在案。（2）區(qū)分正常和異常的檢查結(jié)果（需在12 個月內(nèi)完成）。3 級：（1）針對問題進行檢查，并記錄相關(guān)的陽性和陰性結(jié)果。（2）持續(xù)的識別常見異常體征；可能識別難以察覺的體征（24 個月+相關(guān)?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束完成）。4 級：識別常見病的難以察覺的或罕見體征，以及罕見病的典型或常見體征（36 個月完成）。5 級：在臨床實踐中納入新的文獻檢查技術(shù)（結(jié)束+24 個月完成）。

2.2 職業(yè)素養(yǎng)

要求住院醫(yī)師遵守國家法律法規(guī)，履行醫(yī)師的職責(zé)，恪守醫(yī)學(xué)倫理原則及保持醫(yī)生的同情心和職業(yè)敏感性。

1 級：（1）承認并絕不參與剽竊、偽造記錄的行為。（2）識別臨床情況中的基本倫理問題。2 級：（1）通常能識別并有效處理臨床實踐中的基本倫理問題。（2）通常識別簡單的利益沖突場景（12 個月完成）。3 級：（1）幾乎總是能在更復(fù)雜的臨床情況下有效地處理倫理問題。（2）幾乎總是能識別并采取適當?shù)牟襟E來管理簡單的利益沖突場景（24 個月完成）。4 級：（1）在臨床實踐中持續(xù)有效地處理復(fù)雜的倫理問題。（2）持續(xù)識別和采取適當?shù)牟襟E，以管理更復(fù)雜的利益沖突情況（36 個月完成）。5 級：（1）在臨床實踐中表現(xiàn)出領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)能力來處理倫理問題。（2）在管理更復(fù)雜的利益沖突場景中承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)角色（結(jié)束+24個月完成）。

2.3 人際溝通

眼科住院醫(yī)生必須表現(xiàn)出人際交往和溝通技巧，從而與患者、其家屬和衛(wèi)生專業(yè)人員進行有效的信息交流和協(xié)作。眼科住院醫(yī)師應(yīng)需與具有不同社會經(jīng)濟和文化背景的患者及家屬進行有效溝通?？己酥笜酥饕ǎ?）和諧發(fā)展；（2）面試技巧；（3）顧問和教育；（4）知情同意；（5）沖突管理。

1 級：（1）在簡單的情況下，在相互信任的基礎(chǔ)上與患者建立積極的關(guān)系。（2）理解患者及家屬的觀點。（3）描述影響交流及信息共享的因素（例如形態(tài)、語言等）。（4）積極傾聽并“回教”，以確?；颊呃斫?。（5）描述知情同意的組成部分。（6）識別倫理和關(guān)系上的溝通沖突。

2 級：（1）與家屬和團隊成員建立積極的關(guān)系。（2）確定弱勢群體的特殊溝通需求（例如兒童和老年患者、殘疾人等）。（3）適應(yīng)社會文化背景的情況下收集患者相關(guān)信息。（4）展示同情心。（5）在患者理解和執(zhí)行能力的基礎(chǔ)上，讓患者參與共同決策。（6）演示教學(xué)和其他策略，以確保患者理解。（7）對不復(fù)雜的手術(shù)取得知情同意。

3 級：（1）在復(fù)雜的情況下發(fā)展跨專業(yè)工作關(guān)系。（2）與弱勢人群（包括高危患者及其家屬）進行有效溝通。（3）積極從多方獲取信息。（4）組織家庭/患者/團隊成員會議，并引導(dǎo)他們。（5）使用適當?shù)募记蓙韨鬟_“壞消息”。（6）指導(dǎo)患者學(xué)會自我管理。（7）對更復(fù)雜的手術(shù)取得知情同意。（8）處理簡單的患者/家庭相關(guān)沖突（6個月完成）。

4 級：（1）在復(fù)雜的情況下維持工作關(guān)系。（2）通過溝通，協(xié)調(diào)整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會對弱勢群體的關(guān)心。（3）在收集患者相關(guān)數(shù)據(jù)時，有效整合所有可用的信息來源。（4）預(yù)先預(yù)測家庭會議的需要并預(yù)先安排家庭會議。（5）組織相關(guān)人員參與家庭會議討論。（6）在特殊情況下進行復(fù)雜的程序獲得知情同意。（7）記錄溝通結(jié)果。（8）在復(fù)雜的情況下談判和管理沖突（12個月完成）。

5 級：（1）在長期隨訪期間，維持和患者之間的關(guān)系。（2）提倡弱勢群體關(guān)愛。（3）指導(dǎo)他人提高溝通技巧（結(jié)束+24 個月完成）。

3 討論

“勝任力”的概念是由美國哈佛大學(xué)心理學(xué)教授David Mc Clelland 于1973 年首次提出。美國內(nèi)科委員會定義的臨床勝任力包括患者服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識、基于實踐的學(xué)習(xí)和改進、人際交往及語言能力，專業(yè)精神和基于體系的實踐等 6 個方面，而加拿大皇家內(nèi)外科醫(yī)師協(xié)會制定的臨床勝任結(jié)構(gòu)則要求醫(yī)師扮演好7 種角色，即醫(yī)學(xué)專家、交流者、協(xié)作者、管理者、健康支持者、學(xué)者和專業(yè)人員[10-12]。2022 年，中國住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)聯(lián)盟在反復(fù)研討、修訂之后，擬定了適合我國國情的住院醫(yī)師核心勝任力框架共識，其中提出住院醫(yī)師應(yīng)具備：職業(yè)素養(yǎng)、患者看護、知識技能、教學(xué)能力、溝通合作以及終身學(xué)習(xí)等6 項核心競爭力[13]。《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020 年）》中特別強調(diào)要將提高質(zhì)量作為高等教育的重點，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也明確提出要以勝任力為導(dǎo)向?qū)嵭嗅t(yī)學(xué)教育，因此，提高崗位勝任力是高質(zhì)量培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的核心要求。故在眼科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中引入“崗位勝任力”的理念具有理論意義和實踐意義[14-16]。

由于臨床勝任力內(nèi)涵豐富，是一個綜合素質(zhì)與能力的體現(xiàn)，因此對其進行評價的工具也應(yīng)相應(yīng)地多元化且能夠有機結(jié)合，以滿足評價被評價者不同方面的特征而又能反映整體水平的要求。ACGME 以成果為導(dǎo)向提出評價標準，通過對畢業(yè)后醫(yī)生的核心能力考核來評價教育質(zhì)量[17]。國家衛(wèi)生健康委員會在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（試行）》總則中，提出了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）后應(yīng)具備良好的職業(yè)道德、專業(yè)能力、教學(xué)與科研能力、人際溝通與團隊合作能力。目前眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以出科考試、年度考試以及結(jié)業(yè)考試成績?yōu)樵u價指標，這種終結(jié)性評價模式中理論考試多采用單項選擇題，技能考試亦缺乏科學(xué)標準的量化考核，在考核過程中常常流于形式，不能全面客觀地衡量眼科住院醫(yī)師的崗位勝任力[18]。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)政策的不斷出臺，我國的培訓(xùn)模式及培訓(xùn)標準不斷與國際接軌，與此同時，如何進一步完善住培及專培的內(nèi)涵建設(shè)是亟需解決的問題，通過不斷的探索，人們逐漸認識到構(gòu)建眼科住院醫(yī)師崗位勝任力的多維評價體系，對住院醫(yī)師崗位勝任力進行全方位評價是提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的根本途徑[19-21]。

目前，我國眼科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段，以崗位勝任力為核心要求的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式開展實踐相對較短，國內(nèi)尚無完全成熟的實證理論體系，也缺乏統(tǒng)一的客觀評價標準[22]。如何能夠?qū)⒒谂囵B(yǎng)臨床勝任力的培訓(xùn)模式合理運用于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中，并建立對眼科住院醫(yī)師臨床勝任力的評價與考核體系，是需要進一步思考和實踐的課題。應(yīng)該結(jié)合國情，借鑒美國住院醫(yī)師培養(yǎng)體系中的成功經(jīng)驗，努力改進我國眼科學(xué)教育培養(yǎng)體系和考核標準，有意識地將能力培養(yǎng)整合到培訓(xùn)項目的階段目標及總?cè)諛酥?，以培養(yǎng)具有崗位勝任力的新型眼科人才。