文 白俊興 王瑩 王會(huì)英 段安麗

引言

我國(guó)現(xiàn)在對(duì)于兒童及青少年屈光不正患者進(jìn)行散瞳驗(yàn)光已基本達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于18歲以上尤其是20歲以上的成年人是否需要散瞳驗(yàn)光存在分歧。有資料顯示，視疲勞多發(fā)生在25~55歲這一年齡段[1]，有人認(rèn)為這一年齡段的患者需要睫狀肌麻痹散瞳驗(yàn)光[2]，也有人認(rèn)為成年屈光不正患者小瞳驗(yàn)光再加嚴(yán)格主觀試鏡完全可取代托吡卡胺散瞳[3]。雖然復(fù)方托吡卡胺的擴(kuò)瞳及睫狀肌麻痹作用6小時(shí)左右可以恢復(fù)，但很多成人對(duì)其短暫的不良反應(yīng)表示不滿(mǎn)意，且只有醫(yī)院才能開(kāi)具復(fù)方托吡卡胺。我國(guó)的現(xiàn)狀是近視人群占比大、人口多，很多無(wú)器質(zhì)性疾病的患者為了便捷還是選擇去眼鏡店配鏡。因此，探討新時(shí)代電子產(chǎn)品盛行的情況下成人是否需要散瞳驗(yàn)光配鏡至關(guān)重要。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

回顧性研究2020年1月1日~2020年12月31日在北京美爾目醫(yī)院屈光科擬行屈光手術(shù)患者的數(shù)據(jù)資料。共納入1039只眼，其中男性508只眼，女性531只眼；年齡18~52歲，平均26.85±7.71歲；右眼520只，左眼519只；散瞳前顯然驗(yàn)光球鏡度數(shù)-12.00D~+2.00D，平均球鏡度數(shù)為-4.77DS，最佳矯正視力0.7~1.2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a.年齡≥18歲；b.同一患者完成了三種情形下的驗(yàn)光檢查；c.所有患者均無(wú)眼部器質(zhì)性疾病，周邊視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)除外。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a.年齡＜18歲；b.同一患者未能全部完成三種情形下的驗(yàn)光檢查；c.既往有眼部手術(shù)史、外傷史及器質(zhì)性病變。

本研究遵循赫爾辛基宣言，并獲得了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 驗(yàn)光方法

顯然驗(yàn)光方法：所有患者在屈光科篩查時(shí)，在自然瞳孔狀態(tài)下，先用電腦驗(yàn)光儀（TOPCON KR-800）進(jìn)行客觀驗(yàn)光后，利用綜合驗(yàn)光儀（TOPCON DK-500）分別進(jìn)行單眼的主觀驗(yàn)光檢查，得到單眼最正球鏡之最佳矯正視力，然后再進(jìn)行雙眼平衡，確定雙眼最佳矯正視力的最大正鏡度。

散瞳驗(yàn)光方法：裂隙燈檢查眼前節(jié)健康無(wú)散瞳禁忌癥者，應(yīng)用美多麗滴眼液（參天制藥（中國(guó)）有限公司），每5分鐘1次，連續(xù)3次，最后一次點(diǎn)完閉目20分鐘。散瞳后使用自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀進(jìn)行客觀驗(yàn)光，帶狀檢影鏡（YZ24B）重新進(jìn)行檢影驗(yàn)光，用上述同樣方法進(jìn)行綜合驗(yàn)光儀下的主觀驗(yàn)光。

散瞳驗(yàn)光后復(fù)驗(yàn)光（簡(jiǎn)稱(chēng)復(fù)驗(yàn)光）方法：散瞳后次日在自然瞳孔狀態(tài)下，再次使用顯然驗(yàn)光方法進(jìn)行電腦驗(yàn)光。

1.2.2 眼前節(jié)及眼底檢查

裂隙燈顯微鏡（TOPCON SL-2G）檢查眼前節(jié)，散瞳后用KEELER雙目立體間接檢眼鏡進(jìn)行眼底檢查。

1.2.3 非接觸眼壓測(cè)量

使用氣動(dòng)非接觸眼壓計(jì)（TOPCON CT-800）進(jìn)行眼壓檢查。

1.2.4 分組

入選病例根據(jù)年齡段分為4組：18~20歲組311只眼，21~30歲組409只眼，31~40 歲組265眼，＞41歲組54只眼；按球鏡屈光度分為4組：≥0D有6只眼，0~-3.00D有193只眼，-3.01~-6.00D有265只眼，＞-6.00D有54只眼。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。三種不同驗(yàn)光方法球鏡度數(shù)及柱鏡度數(shù)的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，當(dāng)資料不符合球形檢驗(yàn)時(shí)，如果epsilon＜0.75時(shí)，使用greenhouse-geisser方法校正；當(dāng)epsilon＞0.75時(shí)，使用Huynh-Feidt方法校正。Bonferroni組間兩兩比較分析組間差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有數(shù)據(jù)同時(shí)分析時(shí)三種不同驗(yàn)光方法下球鏡度及柱鏡度的差別 （ ±s，D）（見(jiàn)表1）

表1 三種不同驗(yàn)光方法下球鏡度及柱鏡度比較（n=1039）

2.2 不同年齡段三種不同驗(yàn)光方法下球柱鏡度的比較（見(jiàn)表2）

表2 不同年齡段患者三種不同驗(yàn)光方法下球柱鏡度數(shù)的比較（x±s，D）

2.3不同屈光度三種不同驗(yàn)光方法下球柱鏡度的比較（見(jiàn)表3）

表3 不同屈光度時(shí)患者三種不同驗(yàn)光方法下球柱鏡度數(shù)的比較（x±s，D）

3 討論

本研究從實(shí)際臨床問(wèn)題出發(fā)，將實(shí)際臨床中經(jīng)常用到的三種主覺(jué)驗(yàn)光方法進(jìn)行比較，得到以下統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果：18~52歲成人顯然驗(yàn)光與散瞳驗(yàn)光的球柱鏡值、顯然驗(yàn)光與復(fù)驗(yàn)光的球柱鏡值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別；不同年齡段分組后顯然驗(yàn)光與散瞳驗(yàn)光的球鏡值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除＞40歲組患者的柱鏡值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他年齡段顯然驗(yàn)光與散瞳驗(yàn)光的柱鏡值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同屈光度分組后發(fā)現(xiàn)近視組患者的顯然驗(yàn)光與散瞳驗(yàn)光的球鏡值及顯然驗(yàn)光與復(fù)驗(yàn)光的球鏡值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；除-3.00D~-6.00D組的顯然驗(yàn)光與散瞳驗(yàn)光及顯然驗(yàn)光與復(fù)驗(yàn)光的柱鏡值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他組的柱鏡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然本研究散瞳前后相關(guān)球柱鏡度數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但需注意本研究的球鏡有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差值最大值為0.29D，最小值為0.17D；柱鏡有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差值最大值為0.07D，最小值為0.04D，該差值在實(shí)際臨床工作中影響并不大，我們尚不能認(rèn)為散瞳驗(yàn)光在成人驗(yàn)光配鏡中不可或缺。盡管既往張潔瑩等2018年的研究[4]認(rèn)為對(duì)于符合負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（negative relative accommodation,NRA）＜+1.75D、NRA＞+2.50D、調(diào)節(jié)反應(yīng)（binocular cross cylinder, BCC）＜+0.25D條件之一的成人近視患者有必要行散瞳驗(yàn)光，當(dāng)NRA+1.75D~+2.25D、BCC＞+0.25D時(shí)散瞳前后最佳之最正矯正視力屈光度值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，其研究論文中雖然前種情況下散瞳后驗(yàn)光值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但差值的絕對(duì)值分別是0.062D、0.245D及0.081D，其臨床差異是否有意義值得深思。

至于不同年齡段散瞳后驗(yàn)光結(jié)果是否有差別，既往研究表明，對(duì)于近視患者散瞳前和散瞳后的屈光度數(shù)一致性較高。22~39歲者一致性占比達(dá)87%，對(duì)于40~49歲者，散瞳前后一致性占比為84%[5]。Sanfilippo在2014年的研究表明20歲以后散瞳前后驗(yàn)光度數(shù)一致性高[6]。白大勇等發(fā)現(xiàn)睫狀肌麻痹后的等效球鏡度出現(xiàn)了平均0.5D的遠(yuǎn)視漂移，但年齡越大，該趨勢(shì)越不明顯，尤其在59歲后基本消失[7]。本研究發(fā)現(xiàn)18~52歲的成人屈光不正尤其是近視患者，按不同年齡段分組后，球柱鏡值在不同驗(yàn)光方法下差異的趨勢(shì)基本一致。

對(duì)于不同屈光度是否會(huì)影響不同驗(yàn)光方法的結(jié)果，孫玉敏等人[8]的研究將18~47歲的200只近視眼患者以-6.00D為界分為兩組，結(jié)果表明兩組的球鏡值在自然瞳孔電腦驗(yàn)光、散瞳驗(yàn)光、散瞳視網(wǎng)膜檢影及主觀屈光檢查4種檢查狀態(tài)下，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該文并沒(méi)有進(jìn)一步兩兩比較，研究是否4組間均兩兩有差別，通過(guò)其所給數(shù)據(jù)，我們注意到自然瞳孔電腦驗(yàn)光與散瞳電腦驗(yàn)光之間差值為0.50D左右，其他組的差別絕對(duì)值為0.19D~0.32D。有學(xué)者對(duì)144例成人患者進(jìn)行散瞳后驗(yàn)光，結(jié)果屈光度都有不同程度的降低，尤其屈光度≤+2.00D的遠(yuǎn)視眼患者[9]。本研究分4種不同屈光度，雖然不同近視組患者的顯然驗(yàn)光與散瞳驗(yàn)光的球鏡值和顯然驗(yàn)光與復(fù)驗(yàn)光的球鏡值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但球鏡差值的絕對(duì)值為0.19D~0.25D，柱鏡差值為0.05D~0.06D。因此需謹(jǐn)慎分析既往研究與本研究的臨床意義。

本研究局限性：a.遠(yuǎn)視患者及-10.00D近視屈光不正患者例數(shù)少，因此對(duì)于成人遠(yuǎn)視及-10.00D以上近視患者是否有必要散瞳驗(yàn)光配鏡的問(wèn)題，需增加樣本量進(jìn)一步分析。b.40歲以上患者例數(shù)較少，雖然隨著年齡增長(zhǎng)患者調(diào)節(jié)力減弱，睫狀肌麻痹劑對(duì)患者驗(yàn)光結(jié)果的影響會(huì)更小，但仍需要進(jìn)一步增加樣本量來(lái)更有說(shuō)服力地?cái)U(kuò)展本文結(jié)論的適用范圍。

總之，我們從真實(shí)臨床環(huán)境及患者狀態(tài)出發(fā)，發(fā)現(xiàn)三種主觀驗(yàn)光方法的球柱鏡差異絕對(duì)值并不大，盡管整體及亞組狀態(tài)下球柱鏡值的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于成人驗(yàn)光配鏡是否需要散瞳具有重要的臨床意義。我們認(rèn)為即使當(dāng)下電子產(chǎn)品盛行，一般人群在由經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)視光師使用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行物理睫狀肌松弛后，進(jìn)行小瞳驗(yàn)光和嚴(yán)格主觀試鏡，也可以得出準(zhǔn)確的屈光度數(shù)。但對(duì)于個(gè)體來(lái)說(shuō)沒(méi)有統(tǒng)一適用所有人的方法，對(duì)于成年屈光不正患者是否需要睫狀肌麻痹，應(yīng)根據(jù)屈光不正的情況而定[10]，特殊情況需特殊處理。如果新發(fā)近視或者較之前的近視度數(shù)變化很大，或者患者近期近距離工作多，為避免單種驗(yàn)光手段所帶來(lái)的屈光誤差，可以進(jìn)一步散瞳驗(yàn)光及測(cè)量眼軸長(zhǎng)度和角膜曲率，必要時(shí)次日進(jìn)行散瞳后復(fù)驗(yàn)光，綜合各數(shù)據(jù)再給出屈光度數(shù)。特殊情況聯(lián)合驗(yàn)光能有效降低誤差。?