文 王森 吳娟娟 李穎涵

圓錐角膜是以角膜擴(kuò)張、變薄且向前呈錐形突出為特征的一種眼病，多于青春期發(fā)病，目前病因不明，常造成角膜高度不規(guī)則散光，晚期患眼視力顯著下降最終致盲，影響終身。以往，由于診療手段和技術(shù)限制，圓錐角膜的治療方法主要集中在配戴框架眼鏡和行穿透性角膜移植術(shù)（penetrating keratoplasty，PKP）。但框架眼鏡對(duì)圓錐角膜不規(guī)則散光的矯正效果欠佳，PKP術(shù)后可能發(fā)生免疫排斥反應(yīng)和角膜植片慢性功能失代償?shù)炔l(fā)癥，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效欠佳。

隨著眼科診療技術(shù)的發(fā)展，圓錐角膜新的治療方法不斷出現(xiàn)，除配戴框架眼鏡和行PKP外，還包括行角膜膠原交聯(lián)術(shù)（collagen crosslinking，CXL）、板層角膜移植術(shù)（lamellar keratoplasty，LKP）以及配戴硬性透氣性角膜接觸鏡（rigid gas permeable contact lens，RGPCL）等[1]。

圓錐角膜的臨床表現(xiàn)主要癥狀為早期單眼或雙眼出現(xiàn)近視和散光，其中一只眼或雙眼近視和散光進(jìn)行性加劇。早期圓錐角膜的臨床體征不明顯，完成期圓錐角膜往往具有典型的臨床體征[2]（如Fleischer環(huán)、Vogt線、Munson征等）；對(duì)于圓錐角膜潛伏期或者初發(fā)期，在框架眼鏡矯正視力還比較理想的情況下，可以選擇框架眼鏡作為矯正，而對(duì)于初發(fā)期或者完成期，框架眼鏡矯正不能獲得理想的視力，則建議使用硬性透氣性角膜接觸鏡（rigid gas permeable contact lens,RGPCL）。在臨床中，通過(guò)使用RGP鏡來(lái)提升圓錐角膜患者視覺(jué)質(zhì)量的情況非常常見(jiàn)，但也有一部分患者對(duì)于使用單純的RGP鏡矯正，后期存在眼睛不耐受或者不斷出現(xiàn)使用單純RGP矯正難以解決的問(wèn)題，臨床中還可以使用RGPCL與軟鏡組合Piggyback Lens來(lái)矯正圓錐角膜患者。Piggyback Lens的使用方法最早由Baldone[3]在1973年提出，當(dāng)時(shí)使用的HCL為非透氣性PMMA材料，SCL為PHEMA材料，存在透氣性差、親水性差、附著性差、操作復(fù)雜等一系列問(wèn)題，使這種軟硬組合型鏡片系統(tǒng)很難推廣使用。近年來(lái)，隨著高透氧硅水凝膠材料的SCL和高透氧RGP材料的普及，人們又重新關(guān)注這項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[4]。

本文將主要探討Piggyback Lens驗(yàn)配方式在一例圓錐角膜中的臨床應(yīng)用。

1 患者基本情況

姓名：張XX，性別：女，年齡：24歲

主訴：雙眼視力下降4年多，之前一直配戴RGP，右眼近期總是不舒服，眼睛疼痛，想重新驗(yàn)配右眼RGP鏡。

體格檢查：

裸眼視力：

OD：0.02；OS：0.2

矯正視力（RGP）：

OD：0.8；OS：1.0

眼壓：

OD：12mmHg

OS：16mmHg

右眼角膜中央云翳，結(jié)膜無(wú)明顯充血，乳頭增生，前房深度可，瞳孔圓，直徑3mm，可見(jiàn)對(duì)光反射，晶體透明，眼底小瞳下（-）。

左眼角膜透明，結(jié)膜無(wú)明顯充血，乳頭增生，前房深度可，瞳孔圓，直徑3mm，可見(jiàn)對(duì)光反射，晶體透明，眼底小瞳下（-）。

基礎(chǔ)視光檢查資料：

綜合驗(yàn)光：

OD ：-20.00DS/-4.50DC×180→0.15

OS：-6.00DS/-2.00DC×140→0.6

角膜曲率：

OD：53.74D（6.28）@161 63.20D（5.34）@71

OS：42.29（7.98）@146 45.92（7.35）@56

眼軸：

OD：26.05mm

OS：25.91mm

圖1 右眼角膜地形圖

圖2 右眼角膜裸眼

2 診斷

右眼圓錐角膜。建議重新更換右眼RGP鏡。

觀察發(fā)現(xiàn)，患者右眼戴上之前的RGP隱形眼鏡時(shí)，角膜中央?yún)^(qū)與鏡片之間接觸太大，產(chǎn)生的摩擦較為明顯，懷疑是患者最近產(chǎn)生明顯疼痛的原因。對(duì)患者的右眼進(jìn)行重新試戴RGP，并更換RGP的基弧，但患者眼睛疼痛癥狀無(wú)明顯改善。遂建議患者嘗試使用Piggyback Lens方式試戴，看是否能改善目前癥狀。

使用Piggyback Lens方式驗(yàn)配，由于有兩層鏡片的疊加，會(huì)降低單純只有一層鏡片的透氧性能，所以使用Piggyback Lens方式驗(yàn)配內(nèi)層的SCL和外層的RGPCL均需選擇透氧性能更高的產(chǎn)品，以保證角膜的健康和安全。在本案例中，內(nèi)層的SCL選擇的是硅水凝膠日拋（8.4/-1.00/14.0）

的度數(shù)，外層RGPCL選擇的是目前國(guó)內(nèi)RGPCL領(lǐng)域透氧性最高的Menicon Z材料。關(guān)于鏡片的參數(shù)選擇，內(nèi)層的SCL一般某個(gè)品牌系列，基本上基弧的規(guī)格沒(méi)有太多的選擇，僅1～2種規(guī)格，度數(shù)基本上選擇平光或者以低度近視度數(shù)為主。主要的度數(shù)彌補(bǔ)還是來(lái)源于RGPCL的度數(shù)。

關(guān)于RGPCL基弧的選擇，本案例中，在戴上SCL之后，角膜表面整體會(huì)更加規(guī)則平整，RGPCL的基弧選擇可以參考裸眼的角膜地形圖，在之前的基礎(chǔ)上可以稍微放平作為首選試戴片。本案例通過(guò)地形圖計(jì)算，首先選擇基弧7.1/-7.00/8.8的Menicon ZE-1試戴，該鏡片戴上活動(dòng)及定位尚可，患者自訴眼睛疼痛改善明顯，但追加矯正視力0.6，此時(shí)矯正視力還沒(méi)有之前單純戴RGP的視力好，隨即更換了思路，有可能SCL戴上角膜表面后，整體更加規(guī)則，多弧設(shè)計(jì)的E-1與角膜表面可能貼合的并不是很好，改選雙非球面設(shè)計(jì)的Menicon Z系列，試戴7.3/-4.00/9.0，活動(dòng)及定位尚可，熒光配適圖如圖3、圖4所示。

圖3

圖4

此時(shí)，片上追加：-0.50D→1.0，患者自訴疼痛改善，視力清晰度更好。

最終，患者定片處方為：

OD：SCL：8.4/-1.00/14.0 硅水凝膠日拋

RGP：7.3/-4.50/9.0 Menicon Z

取鏡后，患者戴鏡視力1.0，配戴感覺(jué)較之前明顯好轉(zhuǎn)，自覺(jué)視力比之前更清楚，舒適度更佳，1周、1月、3月后復(fù)查情況均良好，無(wú)特殊不適，囑后期注意鏡片護(hù)理，定期復(fù)查。

3 小結(jié)

a.大部分圓錐角膜可以使用球面、非球面或特殊設(shè)計(jì)的接觸鏡，以獲得較好的矯正視力。但部分患者角膜高度變形，單純使用以上接觸鏡，穩(wěn)定差、易滑落，或者異物感重?zé)o法耐受，或者因?yàn)镽GPCL長(zhǎng)期機(jī)械性刺激，角膜上皮損傷加重。針對(duì)這些難配適患者，可以嘗試使用Piggyback鏡片[5]，這種配戴方式能明顯提高舒適度，延長(zhǎng)配戴時(shí)間[6~7]。

b.使用Piggyback Lens方式驗(yàn)配時(shí)，鏡片材質(zhì)應(yīng)選擇透氧性能更高的硅水凝膠日拋軟鏡為佳，RGPCL也需選擇高透氧的產(chǎn)品材質(zhì)，盡可能減少角膜的缺氧反應(yīng)。

c.使用Piggyback Lens方式驗(yàn)配時(shí)，內(nèi)層軟鏡一般基弧相對(duì)固定，主要是外層RGP基弧的選擇。一般在配戴一層軟鏡之后，整體角膜形態(tài)會(huì)比較好，所以表面的RGP基弧選擇一般比之前單純配戴RGP的基弧要平一些。如果視力矯正不佳，可以考慮更換RGP的設(shè)計(jì)，不一定要使用圓錐鏡片的設(shè)計(jì)，因?yàn)樵诖魃弦粚榆涚R之后，角膜形態(tài)會(huì)更加規(guī)則化平整化。

d.據(jù)謝培英教授等臨床觀察，使用Piggyback Lens方式驗(yàn)配矯正視力比單純RGPCL明顯提高，絕大多數(shù)患者戴鏡舒適度提高，戴鏡時(shí)間延長(zhǎng)，配適狀態(tài)良好。裂隙燈下無(wú)明顯角結(jié)膜并發(fā)癥，進(jìn)一步反應(yīng)了戴鏡的安全性[8]。

e.與單純RGP相比，Piggyback Lens具有雙重改善效果，戴上Si-SCL后，角膜形態(tài)已有一定程度改善，在此基礎(chǔ)上，加載適宜的RGPCL，可進(jìn)一步改善角膜的不規(guī)則變形，提高視覺(jué)質(zhì)量，較長(zhǎng)時(shí)間配戴后，可促使角膜朝向規(guī)則化、扁平化和球形化的良好變形[8]。

f.臨床結(jié)果表明，無(wú)論原發(fā)性還是繼發(fā)性圓錐角膜，針對(duì)某些中重度疑難病例均可嘗試?yán)酶咄秆醪牧辖M合的Piggyback Lens有效解決，既可不同程度提高矯正視力，提高舒適度和安全性，延長(zhǎng)戴鏡時(shí)間，又可進(jìn)一步提高角膜塑形效應(yīng)[8]。?