文 李清波

為指導(dǎo)科學(xué)規(guī)范的開展近視防控工作并不斷提高相關(guān)防控能力，國家衛(wèi)生健康委根據(jù)“雙減”等最新國家政策并深度融合了國內(nèi)外學(xué)術(shù)研究進展、臨床實驗證據(jù)等，形成了《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南》（以下簡稱《指南》），旨在為一線臨床醫(yī)生、衛(wèi)生保健從業(yè)人員、相關(guān)視力篩查人員的工作提供有據(jù)可循的操作規(guī)范。

視力篩查可以盡早發(fā)現(xiàn)可能患有眼部疾病的兒童，通過篩查獲益的原則不僅能暴露其隱匿性，特別對排除屈光不正、弱視等是行之有效的方式。充分理解與掌握《指南》的精髓與意義，對該技術(shù)與理論的普及性和應(yīng)用性、提高視力篩查的水平、降低篩查時出現(xiàn)的誤診、漏診具有重要意義?！吨改稀凡粌H涵蓋近視防控基本內(nèi)容相關(guān)的定義、近視的分類標(biāo)準(zhǔn)、癥狀及危害等，還包含檢查方法及診斷性評估、轉(zhuǎn)診與科學(xué)矯治原則、與近視防控相關(guān)的日常用眼宣教、近視高危因素者的預(yù)警、視力健康檔案的建檔、視覺環(huán)境、視力健康監(jiān)測機制的構(gòu)建等。對其進行聯(lián)合解讀是有效開展視力篩查工作的前提和基礎(chǔ)，同時，本文還探討了目前該《指南》在視力篩查中的應(yīng)用情況以及相應(yīng)的促進作用和阻礙因素，以期為臨床開展篩查工作提供參考。

1 《指南》主要內(nèi)容的聯(lián)合解讀

1.1 近視防控的基本內(nèi)涵

0～6歲兒童視力篩查裸眼遠視力所檢行數(shù)應(yīng)符合其年齡相對應(yīng)的參考值下限。如：1歲視力一般可達4.3（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，下同），2歲視力一般可達4.6以上，3歲視力一般可達4.7以上，4歲視力一般可達4.8以上，5歲及以上視力一般可達4.9以上。而低于與其年齡相對應(yīng)的遠視力參考值下限的需進一步檢查以發(fā)現(xiàn)如屈光不正、屈光參差、弱視、斜視等情況。

人類眼發(fā)育和屈光度的變化與年齡呈密切相關(guān)，其與生具有的發(fā)育規(guī)律表現(xiàn)分別經(jīng)歷“遠視——輕度遠視——正視——部分人近視”這一“正視化過程”。正視化前的遠視大多為生理性遠視，又稱“遠視儲備值”，遠視儲備值的大小與屈光狀態(tài)的發(fā)展存在預(yù)測性關(guān)系，《指南》提出，當(dāng)6歲以上兒童青少年裸眼遠視力＜5.0且通過非睫狀肌麻痹下電腦驗光，等效球鏡（SE）≤-0.50D可判定為篩查性近視。通過病史、檢查等對診斷性評估為篩查性近視的兒童或確有視力異常者，隨即將篩查結(jié)果轉(zhuǎn)給受檢者家庭或監(jiān)護人要求進行復(fù)診，以盡快確診可能影響兒童視覺發(fā)育的眼病或其他高危因素，保護和促進兒童視功能的正常發(fā)育。

睫狀肌麻痹驗光是國際公認的診斷近視的金標(biāo)準(zhǔn)?！吨改稀方ㄗh，12歲以下，尤其是初次驗光，或有遠視、斜視、弱視和較大散光的兒童要進行睫狀肌麻痹驗光，根據(jù)睫狀肌麻痹驗光后驗光儀測定的等效球鏡（SE）度數(shù)判斷近視程度，可以將近視分為近視前期（-0.50D＜SE≤+0.75D，近視50度以下）、低度近視（-6.00D＜SE≤-0.50D，近視50～600度之間）、高度近視（SE≤-6.00D，近視600度以上）三類。對是否伴有器質(zhì)性因素而導(dǎo)致的視力低下，可分為以眼軸增加為首要的軸性近視和受眼科疾病或其他因素引起晶狀體病變進而致使屈光異常的近視。根據(jù)近視程度和是否伴有眼底病變，還可以將近視分為單純性近視和病理性近視（表1）。近視的典型癥狀是遠視力下降，其主要表現(xiàn)包括：遠視力下降，近視初期常有遠視力波動；注視遠處物體時不自覺地瞇眼、歪頭；部分近視未矯正者可出現(xiàn)視疲勞癥狀；近視度數(shù)較高者，除遠視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物和閃光感等癥狀，并可發(fā)生不同程度的眼底改變，特別是高度近視者，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。

表1 單純性近視和病理性近視鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2 《指南》指導(dǎo)下的0～6歲兒童視力篩查程序及內(nèi)容

定期視力篩查的目的是及時發(fā)現(xiàn)視力不良狀況，了解近視分布特點及變化趨勢，規(guī)范記錄檢查內(nèi)容并建立視力健康檔案，為日后制定及評估近視預(yù)防控制措施提供數(shù)據(jù)依據(jù)?！吨改稀访鞔_了兒童視力篩查的時機和方法：針對兒童開展視力不良篩查頻率每學(xué)年不少于2次，其內(nèi)容主要包括裸眼視力、戴鏡視力（如有戴鏡）、非睫狀肌麻痹下屈光檢查，視覺健康影響因素評估等（表2），并在1個月內(nèi)將篩查結(jié)果和隨訪計劃通過校醫(yī)向被檢者家庭反饋，對懷疑遠視儲備不足、有近視高危因素者予以預(yù)警，以家庭、學(xué)校、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體，多措并舉著重培養(yǎng)、宣教健康的用眼行為，必要時提供轉(zhuǎn)診建議并動態(tài)觀察屈光狀態(tài)發(fā)展變化。

表2 兒童視力屈光篩查轉(zhuǎn)診技術(shù)流程圖

2 《指南》的應(yīng)用和反饋結(jié)果

2.1 資料收集

2021年9月15日～11月20日，采用普查方式，為無錫市濱湖區(qū)5300例兒童提供視力篩查。其中男童3286例、女童2014例；年齡3～6歲，平均（4.6±1.5）歲；所有接受視力篩查兒童均由各學(xué)校校醫(yī)匯總?cè)藬?shù)清單至無錫市濱湖區(qū)兒保所后，由兒保所工作人員逐一安排各學(xué)校篩查日期，我單位眼科調(diào)度視力篩查人員。

2.2 方法

篩查方案構(gòu)建基于《指南》指導(dǎo)下的篩查流程，內(nèi)容包括裸眼視力、戴鏡視力（如有戴鏡），其中遠視力表符合《GB11533—2011標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表》的標(biāo)準(zhǔn)；非睫狀肌麻痹下屈光檢查，其中自動電腦驗光儀符合《ISO10342—2010眼科儀器：驗光儀》的標(biāo)準(zhǔn)；視覺健康影響因素評判包括采用Hirschberg角膜映光法檢查（眼位與眼球運動），檢查者與兒童位置等高，距離33cm處放置筆燈照射于兒童鼻根處觀察角膜映光，初步排除因斜視性因素導(dǎo)致的視力異常；采用直接眼底鏡在半暗室內(nèi)對兒童進行眼底檢查觀察紅光反射的情況。檢查前把視力篩查反饋表交由學(xué)校保健老師分發(fā)給各班班主任完成學(xué)生信息的填寫，檢查時分別由護士、驗光師、眼科醫(yī)生按檢查順序密切配合，完成后對視力篩查結(jié)果依據(jù)《指南》標(biāo)準(zhǔn)進行評判并存檔。在篩查過程中，對視力異常兒童及時向班主任詳細了解其病史，特別關(guān)注如早產(chǎn)、唐氏綜合征和腦癱等已知影響視力發(fā)育因素的兒童。

根據(jù)兒童的年齡、認知能力和配合程度聯(lián)合不同的篩查方法可以提高其敏感度、準(zhǔn)確度。比如，針對小班兒童一般采用圖形視力表聯(lián)合自動電腦驗光儀評估視力狀況；對自閉癥、唐氏綜合癥等配合程度不佳的兒童無法進行主觀視力評估的，直接采用Suresight視力篩查儀進行屈光度的了解，儀器經(jīng)連續(xù)拍攝后自動測量并顯示雙眼的讀數(shù)，以自動測量次數(shù)與可信度成正相關(guān)通常不低于6為準(zhǔn)。雖然運用Suresight視力篩查儀是視力表/自動電腦驗光儀篩查的有效替代方案，可以早期發(fā)現(xiàn)如屈光不正、斜視、屈光參差等，特別適合年齡較小的幼兒或發(fā)育、認知遲緩的兒童，但該結(jié)果并非是實際的視力，因此對未能完成主觀視力評估的該類兒童，應(yīng)在老師、家長的細心引導(dǎo)下指認視力表，3個月內(nèi)可以重新篩查或視情況轉(zhuǎn)診進行全面的眼科檢查。

2.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

以《指南》規(guī)定的兒童視力屈光篩查轉(zhuǎn)診技術(shù)流程圖為依據(jù)（表2），需要注意的是，篩查中視力檢查標(biāo)準(zhǔn)以年齡/年級作為判斷依據(jù)，小小班兒童裸眼視力所檢行數(shù)不低于4.6；小班兒童裸眼視力所檢行數(shù)不低于4.7；中班兒童裸眼視力所檢行數(shù)不低于4.8；大班兒童裸眼視力所檢行數(shù)視力不低于4.9且以上檢查雙眼視力未相差兩行及以上。檢查中對照視力篩查標(biāo)準(zhǔn)，如裸眼視力、屈光度均在評價標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的即為正常；屈光度正常但裸眼視力未達標(biāo)者為可疑；屈光度、裸眼視力均低于評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)年齡段參考值下限的即為異常。

2.4 結(jié)果

視力篩查男童總計3286例；女童總計2014例。視力異常兒童近視、遠視、散光在各年齡段群體中出現(xiàn)的頻率各不相同。其中，以超出其年齡范圍內(nèi)的遠視和散光以及裸眼遠視力所檢行數(shù)低于其年齡相對應(yīng)的參考值下限為多見（見表3、4）。

表3 視力篩查結(jié)果在性別/年齡的分布情況（例）

表4 不同年齡段兒童視力異常分布特點（例）

基于以上各年齡段兒童的屈光情況匯總?cè)缦?，屈光度可疑男?6例，占總?cè)藬?shù)的1.43%，屈光度可疑女童52例，占總?cè)藬?shù)的0.98%，以上未能完成主觀視力表檢查的兒童由學(xué)校老師或家長的教導(dǎo)下完成視力表的正確指認后在3個月內(nèi)重新篩查，對確有年齡較小、認知能力差或配合程度不佳的兒童根據(jù)客觀檢查的結(jié)果視情況決定是否直接轉(zhuǎn)診進行詳細的眼科檢查。屈光度異常男童137例，占總?cè)藬?shù)的2.58%；屈光度異常女童129例，占總?cè)藬?shù)的2.43%。不同周歲組分別查出異常屈光情況2例、67例、115例、82例；異常比例分別占總?cè)藬?shù)的0.04%、1.26%、2.17%、1.55%；以上266例診斷性評估為異常的兒童近視、遠視、散光在各年齡段群體中出現(xiàn)的頻率也各不相同。其中，以超出其年齡范圍內(nèi)的遠視為主，散光其次，近視占少數(shù)；遠視分別占各年齡/年級組總例數(shù)的0.92%、2.76%、2.44%、1.11%；散光分別占各年齡組總例數(shù)的0.00%、2.08%、3.80%、2.58%。

3 討論

3.1 《指南》的可行性、有效性分析

《指南》的正確使用需要從多個實際方面進行考慮，循證實踐強調(diào)從臨床問題出發(fā)，將《指南》中的證據(jù)應(yīng)用于臨床之前判斷其臨床的可操作性和適宜性。在應(yīng)用過程中，我科室多次組織一線臨床醫(yī)生、衛(wèi)生保健從業(yè)人員、相關(guān)視力篩查人員對證據(jù)對比討論、交流并聽取多個層面的意見，經(jīng)過培訓(xùn)，將《指南》中的證據(jù)逐一轉(zhuǎn)化為篩查流程。在應(yīng)用過程中，融入新的流程。此外，《指南》執(zhí)行過程中管理層面的支持發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

《指南》中一系列的證據(jù)轉(zhuǎn)化為切實可行的近視防控篩查行為規(guī)范，保證了方案的可行性。將基于《指南》的新流程應(yīng)用于試點幼兒園之后，屈光度異常兒童的誤檢率呈下降趨勢，其中，大于《指南》標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的遠視度（SE>+2.50D）、近視度（SE≤-0.75D）檢出率明顯下降；因調(diào)節(jié)引起的屈光度偏差明顯改善。

3.2 《指南》應(yīng)用建議

不斷探索《指南》實際應(yīng)用中的有效模式和方法，挖掘和推廣各地區(qū)的典型案例和先進經(jīng)驗是視力篩查策略與流程更新迭代的原動力。在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，《指南》中部分推薦意見過于寬泛甚至目前仍處于空白狀態(tài)，比如：1.忽視每日使用模擬眼對篩查儀器校準(zhǔn)工作的硬性檢測要求；2.對篩查場地如視力表檢查時所需光通量（流明值）的要求缺失，無法體現(xiàn)檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的客觀依據(jù)；3.現(xiàn)有流程缺乏針對年齡較小兒童或患有神經(jīng)心理疾病、發(fā)育遲緩兒童等該類配合程度不佳的特殊兒童的視力篩查內(nèi)容，無法體現(xiàn)其體系化和便捷化；4.對視力異常兒童的狀況的持續(xù)隨訪不夠。5.屈光不正包括近視、遠視、散光和屈光參差等，《指南》更多地闡述了兒童的近視調(diào)查方案，對遠視、弱視、斜視等其他危險因素的指導(dǎo)意見描述過于寬泛。

3.3 對篩查提供者的科普宣教

以學(xué)校、家庭為首要的非醫(yī)療保健專業(yè)人員尤其是在校老師，應(yīng)接受眼科篩查相關(guān)知識和健康用眼行為的宣教，包括：

a.定期的視力篩查和眼部視覺健康評估的目的在于及時檢出影響兒童視覺發(fā)育的眼病或其他高危因素，以便及時進行有效的治療。

b.知曉0～6歲兒童視力篩查的重要性并逐步建立從3歲開始每年2次的規(guī)律檢查視力的意識。

c.初步掌握兒童視力檢查的常規(guī)手段，建立正確檢查兒童視力的的方法和技巧。

d.熟悉兒童視力篩查結(jié)果的分類分級以及視力異常的評價標(biāo)準(zhǔn)，提高發(fā)現(xiàn)視力異常風(fēng)險因素的敏感性，能及時作出判斷并告知家長以進一步進行確診，進而臨床制定綜合性的干預(yù)策略。

e.關(guān)注兒童視覺健康的預(yù)防保健工作，主要集中在良好的日常用眼生活習(xí)慣等。

除了了解眼部異常危險的病史之外，還應(yīng)特別關(guān)注家族史，包括斜視、弱視、先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、視網(wǎng)膜母細胞瘤和眼或全身遺傳性疾病。

4 總結(jié)與展望

《指南》為一線臨床醫(yī)生、衛(wèi)生保健從業(yè)人員、相關(guān)專業(yè)人員開展兒童視力篩查的實踐方法及模式提供了建議，對科學(xué)規(guī)范的開展近視防控工作具有重要的指導(dǎo)意義。該《指南》與其他臨床實踐的區(qū)別在于：充分論述了其在篩查內(nèi)容、流程、診斷性評估及后續(xù)轉(zhuǎn)診、治療以及與近視防控相關(guān)的日常用眼宣教、近視高危因素者的預(yù)警、視力健康檔案的建檔、視力健康監(jiān)測機制的構(gòu)建中發(fā)揮的作用，而非單純針對篩查本身提供指導(dǎo)。

綜上所述，《指南》作為目前醫(yī)療界診療工作的重要參考，其作用不言而喻。但在制定、應(yīng)用中仍存在現(xiàn)實與理論的差距，這不僅是使用執(zhí)行中的差距，更重要的是對《指南》的深度思考缺乏現(xiàn)實實踐的對照。本研究也僅限于無錫市濱湖區(qū)5300例兒童，樣本量有待進一步擴大，更多關(guān)注《指南》證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進并有機會進行多中心的研究。同時，針對兒童視力篩查領(lǐng)域的指南，目前尚缺乏充分的研究報告其證據(jù)水平分布情況，因此要正確理解《指南》，使相關(guān)學(xué)術(shù)研究或最佳證據(jù)個體化，能適應(yīng)臨床實際情況和個體的需要，讓臨床實踐《指南》的普遍性與個體的特殊性有機結(jié)合，平衡利弊，達到篩查獲益原則的最大化，是每個醫(yī)生、衛(wèi)生保健從業(yè)人員、相關(guān)專業(yè)人員必須面臨的一大問題。?