文 徐景新

驗光是一個老生常談的話題，也是配鏡處方的“基石”。在一套完整的驗光流程中，驗光是“1”，其他檢查都是“0”，如果“1”沒有做好，做再多的檢查項目都是無用功。比如沒有驗準(zhǔn)屈光，后續(xù)的雙眼平衡以及視功能檢查就失去了意義。

筆者從事眼視光行業(yè)30年余，在為患者服務(wù)的同時，也在不斷學(xué)習(xí)，廣泛搜集臨床資料，探索驗證新理論，并總結(jié)思考如何為患者提供更合適的配鏡處方。在此，筆者分享一些個人觀點(diǎn)，供從業(yè)者在工作中參考。

1 必須使用合格的設(shè)備

俗話說：“巧婦難為無米之炊?！币粋€驗光師技術(shù)再好，如果設(shè)備有缺陷，也很難檢查出滿意的結(jié)果。與驗光設(shè)備相關(guān)的缺陷具體包括：

a.散光盤視標(biāo)太小。如圖1所示，散光盤視標(biāo)大小應(yīng)為0.6，且線條為虛線，否則會影響散光軸的正確判斷。

圖1 散光盤

b.蜂窩（點(diǎn)狀）視標(biāo)太小。如圖2所示，蜂窩視標(biāo)大小應(yīng)為0.6，否則會影響交叉柱鏡的精調(diào)結(jié)果。

圖2 蜂窩（點(diǎn)狀）視標(biāo)

c.在“E”字視標(biāo)中，1.0行應(yīng)排列8個視標(biāo)，否則會影響檢查視力的精確度。

d.被檢查者與視標(biāo)顯示屏的距離應(yīng)大于2.5m。由于一些店面空間受限，顯示屏距離小于2.5m，導(dǎo)致1.0視標(biāo)大小不標(biāo)準(zhǔn)，會不同程度地影響檢查精確度。

e.紅綠視標(biāo)顏色不純正。顏色標(biāo)準(zhǔn)如圖3所示，過深或過淺都會影響視力檢查的精確度。

圖3 紅綠視標(biāo)

f.綜合驗光儀的近用視標(biāo)問題較多，會造成近距離視功能檢查誤差較大的情況，失去檢查意義。

2 不能誤入客觀檢查參數(shù)的“陷阱”

2.1 客觀檢查結(jié)果不能作為配鏡處方依據(jù)

眾所周知，驗光全過程是由客觀檢查與主觀檢查結(jié)合完成。其中，主觀檢查是在客觀檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，使用綜合驗光儀或插片驗光，根據(jù)患者辨認(rèn)“E”字視標(biāo)方向得出結(jié)果，再經(jīng)過試戴，最終完成的配鏡處方。而客觀檢查不管是操作電腦驗光儀，還是使用檢影驗光，再準(zhǔn)確的檢查結(jié)果也不能直接作為配鏡處方，都要通過主觀檢查的環(huán)節(jié)。雖然會發(fā)生患者的主觀屈光結(jié)果與客觀檢查數(shù)據(jù)完全相同的情況，但并不代表驗光師可以省略主觀檢查的步驟，因為這只是個別現(xiàn)象，不具有代表性，客觀檢查結(jié)果與患者知曉或承受能力存在一定的差距。

不結(jié)合患者的主觀承受能力來調(diào)整屈光度，將導(dǎo)致很多患者配鏡后無法適應(yīng)。整體而言，再精確的客觀檢查結(jié)果都不能成為配鏡處方，這是基本常識。

2.2 個體差異會導(dǎo)致檢查結(jié)果偏離配鏡處方

前段時間，筆者遇到了一位20歲的男性患者，睫毛很長且生長方向偏下，使用電腦和檢影進(jìn)行屈光檢查后都難以獲得滿意的結(jié)果。該患者的散光和散光軸位均無法確定，客觀檢查結(jié)果顯示散光度數(shù)較高，主觀驗光也花費(fèi)了較長時間，采取了多種檢查手段后，才勉強(qiáng)完成了屈光檢查，最終確定為沒有散光。除了患者自身的特殊情況以外，瞇眼或沒有睜大眼睛也會出現(xiàn)散光，調(diào)節(jié)緊張或注視目標(biāo)錯誤都會影響檢查屈光偏高。

2.3 電腦驗光單的散光參數(shù)和軸位只能作為參考

使用電腦驗光儀檢查時，由于患者的調(diào)節(jié)、眼睛大小或配合程度等因素影響，導(dǎo)致客觀檢查后的參數(shù)具有較多不確定性。作為一名專業(yè)的驗光師，需要進(jìn)行全方位的考慮與分析，其中，應(yīng)重視結(jié)合電腦驗光單的軸位與患者看散光盤的線條來綜合確定軸位方向這一關(guān)鍵步驟。

如圖4所示，若電腦驗光的軸位是180度，患者看散光盤較粗的線條是12與6，就證明散光的軸位是180度，不用精調(diào)軸位；若電腦驗光單的軸位是180度，看散光盤較粗的線條是1或11，在此情況下，驗光師應(yīng)先驗光，將軸位調(diào)到180±10度或±15度的軸位視力，再進(jìn)行清晰度的對比。同時可以預(yù)加50度的柱鏡值，把軸位分別調(diào)到180度、170度、10度，選用“E”視標(biāo)來驗證視力有無提升，或者視力在哪個軸位提升，從而確定軸位。

圖4 散光盤

需要注意的是，如果遇到3個軸位視力都不清晰的情況，處理的方法有3種：一是患者可能沒有散光。驗光師應(yīng)參考電腦驗光單，確認(rèn)患者的散光度數(shù)是否在75度以下，軸位是否在180度方向附近，再依次增加球鏡，觀察其視力能否提升；二是使用交叉柱鏡。因為軸位誤差太大，難以精調(diào)，所以使用交叉柱鏡精調(diào)的難度較大；三是使用“原始”調(diào)軸法。即使用裂隙片在180±15度的范圍慢慢旋轉(zhuǎn)，觀察某個方向的視力清晰度有無變化。如有，再慢慢旋轉(zhuǎn)裂隙片至視力清晰，此時的裂隙片方向就是散光軸位。確定軸位后，再增加散光度數(shù)，使用低矯處理的方法。

筆者在此分享兩個案例，以幫助從業(yè)者更好地應(yīng)對電腦驗光的問題。第一個案例，患者為28歲的男性，到醫(yī)院檢查配鏡，無戴鏡史，以下為檢測結(jié)果。

電腦驗光單

OD：-1.50DS/-3.25DC×5

OS：-1.75DS/-2.50DC×180

深圳某醫(yī)院的驗光處方

0.3-1OD：-1.25DS/-2.25DC×5=1.0

0.25-1OS：-1.75DS/-2.50DC×180=1.0

筆者為患者測量的角膜曲率

OD：K1 42.94D＠5

K2 46.60D＠95

AST：-3.66D＠5（散光值）

OD：K1 43.07D＠179

K2 46.72D＠89

AST：-3.65D＠179（散光值）

注：AST表示最大K值與最小K值之差，即為角膜散光。

筆者為患者驗光的處方結(jié)果

0.3-1OD：-1.50DS/-0.75DC×180=0.9-

0.4 OS：-1.00DS/-0.75DC×180=1.0-

處方分析

球鏡：從患者的裸眼視力看，右眼裸眼視力0.3-，矯正屈光度數(shù)-1.50D，裸眼視力與矯正屈光兩項基本符合。左眼裸眼視力0.4，矯正屈光度數(shù)-1.00D，裸眼視力與矯正屈光兩項基本符合。左眼比右眼的裸眼視力清晰，球鏡屈光度較低，檢查結(jié)果可信。

散光：筆者將右眼散光加到-2.00D，視力反而模糊，無法辨認(rèn)0.8行的視標(biāo)。在-0.75D的基礎(chǔ)上加大右眼散光，視力提升不明顯。在-0.75D的基礎(chǔ)上加大左眼散光，視力提升不明顯。對于初次配鏡的患者而言，散光度數(shù)給太高會影響戴鏡的舒適性，甚至無法適應(yīng)而導(dǎo)致配鏡失敗。

此時，筆者建議患者戴鏡一個月后再到醫(yī)院復(fù)查。眼鏡加工完成后，患者試戴無異常。

另外一個案例。筆者的學(xué)生在給一位患者驗光時，電腦單顯示散光為-3.00D，加到-2.00D，主訴視物更模糊。筆者認(rèn)為，該方法是錯誤的，如果患者裸眼視力0.6，只需加散光到-0.75D或-1.00D。后來將散光調(diào)整為-1.00D，患者的視力也立刻達(dá)到了1.0。

綜上所述，這就是驗光師缺乏經(jīng)驗，過度依賴客觀檢查結(jié)果，導(dǎo)致驗光失敗的情況。

3 主觀驗光需要患者的默契配合

在一套完整的驗光流程中，不能“只見屈光不見人”，想要獲得滿意的屈光檢查效果，患者的默契配合必不可少。只有用通俗易懂的語言與患者進(jìn)行有效地溝通，才能得到更完美的屈光檢查結(jié)果。

例如，首先要了解患者的散光情況，在查找散光軸位時，可以向患者提問：“您看散光盤的線條顏色是否均勻一致，是否出現(xiàn)濃淡、深淺、粗細(xì)的現(xiàn)象？”如果患者回答均勻，則判斷其無散光；如果患者回答不均勻，有濃淡、深淺、粗細(xì)之分，則判斷其有散光。在患者有散光的情況下，可以繼續(xù)追問：“幾點(diǎn)鐘的線條顏色較深，或黑或粗？”確定患者的散光軸位后，驗光師再轉(zhuǎn)至“E”字視標(biāo)，通過加柱鏡度來提升患者視力，直到達(dá)到1.0為止，此時的視力清晰度如不滿意，可以適當(dāng)補(bǔ)加球鏡看視力能否提升。

在臨床的散光檢查中，大部分的軸位不需要精確，精調(diào)散光軸只適用于對散光軸位敏感的患者。而在精調(diào)時，驗光師一定要與患者進(jìn)行有效溝通，以確保其放心和舒適，如此才能達(dá)到檢查屈光的最終目的。此外，精調(diào)散光軸不能“拖泥帶水”，否則會導(dǎo)致患者視疲勞或混淆不清，從而無法獲得令人滿意的精調(diào)效果。

4 驗光流程必須脫離死板的教學(xué)

如果驗光師一味地使用教學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)驗光流程，那么就會出現(xiàn)“只見屈光不見人”的結(jié)果，這樣的結(jié)果不能為患者配好眼鏡。標(biāo)準(zhǔn)驗光流程只適用于教學(xué)或資格考試，然而這點(diǎn)卻沒有得到行業(yè)足夠的重視，以至于很多眼視光學(xué)生走出校門，在實(shí)際驗光中感到力不從心，這也是目前視光教學(xué)的最大“短板”。

筆者總結(jié)整理了以下平時屈光檢查的種類：

a.散瞳的兒童青少年屈光檢查。散瞳后使用電腦驗光儀，根據(jù)客觀檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)那庹{(diào)整即可。等瞳孔恢復(fù)后，再進(jìn)行屈光復(fù)查，即可開配鏡處方。

b.不散瞳的兒童青少年屈光檢查。不能使用標(biāo)準(zhǔn)驗光流程，如果患者出現(xiàn)調(diào)節(jié)痙攣或視疲勞過度的情況，建議做散瞳驗光，或者進(jìn)行調(diào)節(jié)放松訓(xùn)練后驗光，否則屈光檢查會過矯。另外，對于此類患者而言，使用“霧視法”驗光作用不大，紅綠的過矯驗證也不會產(chǎn)生效果。

c.16～25歲有戴鏡史的患者?？梢允褂脴?biāo)準(zhǔn)驗光流程進(jìn)行屈光檢查，最好不要采取霧視步驟，直接加屈光度后驗證視力是否提升。當(dāng)視力提升到0.6～0.8時，再找散光軸，加柱鏡至單眼視力達(dá)到1.0即可。經(jīng)筆者長期研究，霧視在屈光檢查中作用不大，紅綠測試對有經(jīng)驗者可以使用，無經(jīng)驗者使用則會掉進(jìn)紅綠等清的陷阱，使屈光檢查經(jīng)常過矯或患者配鏡不適感增多。

d.30歲以上有戴鏡史的患者。不能使用標(biāo)準(zhǔn)驗光流程，可以使用經(jīng)驗法進(jìn)行屈光檢查。

圖5 實(shí)用驗光流程

綜上所述，因為使用霧視、紅綠、交叉柱鏡精調(diào)較難，所以屈光檢查一般很少使用標(biāo)準(zhǔn)驗光流程。筆者認(rèn)為，驗光檢查流程應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)驗光流程為基礎(chǔ)，根據(jù)個人情況增加或減少步驟為佳。更重要的是，驗光師一定要脫離死板的標(biāo)準(zhǔn)驗光流程，只有采用個性化的屈光檢查方法，才能獲得滿意的檢查結(jié)果。

5 經(jīng)驗在驗光中不可或缺

想要成為優(yōu)秀的驗光師，不僅要經(jīng)常與業(yè)內(nèi)人士討論交流驗光遇到問題或難點(diǎn)，更要在驗光崗位上反復(fù)實(shí)踐和深思，學(xué)會“去粗取精”。此外，建議驗光師多撰寫驗光日記，對一些特殊或復(fù)雜的案例進(jìn)行記錄、統(tǒng)計與歸納，從中找到規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗，從而提高驗光技術(shù)。?