文 宋利兵 何林波 霍姝佳 劉波

散瞳驗(yàn)光是青少年近視檢測中的常用方法，但如果所有青少年近視患者都進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，無疑會(huì)增加臨床負(fù)擔(dān)。通過對(duì)比在小瞳狀態(tài)和復(fù)方托吡卡胺散瞳狀態(tài)下屈光度的結(jié)果差異，從而了解青少年近視初診患者是否可以進(jìn)行非散瞳驗(yàn)光而達(dá)到準(zhǔn)確驗(yàn)光結(jié)果。為此，我院眼科門診對(duì)2019年7～10月就診的164例青少年近視初診患者進(jìn)行了回顧性病例研究，現(xiàn)將對(duì)比結(jié)果分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院眼科門診2019年7～10月就診的164例初診近視青少年患者，其中男88例，女76例，年齡范圍在6～18歲，平均年齡12±0.5歲。因?yàn)槟挲g是影響人眼調(diào)節(jié)力的主要因素[1]，因此按年齡分為兩組：A組為6～12歲119人，B組為13～18歲45人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范化小瞳驗(yàn)光后屈光度＜-0.25D，初步診斷為近視性屈光不正的。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)小瞳驗(yàn)光初步診斷為近視，屈光度＜-0.25D，矯正視力在1.0以上，年齡在6～18歲的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

在驗(yàn)光前均進(jìn)行眼科常規(guī)裂隙燈、眼底鏡檢查，排除眼部疾病，排除內(nèi)斜視和弱視。

1.5 研究方法

首先，小瞳狀態(tài)下用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行規(guī)范化驗(yàn)光，驗(yàn)光步驟依次為電腦驗(yàn)光、初次霧視MPMVA、初次紅綠測試、交叉圓柱鏡測量柱鏡軸位、交叉圓柱鏡測試柱鏡度數(shù)、再次霧視MPMVA、再次紅綠測試。

然后，點(diǎn)0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳，每只眼滴3次，每次間隔10分鐘，最后一次滴眼完成后30分鐘重新進(jìn)行綜合驗(yàn)光儀規(guī)范化驗(yàn)光，此時(shí)驗(yàn)光步驟與小瞳驗(yàn)光步驟一樣。

同一個(gè)患者的小瞳驗(yàn)光和散瞳驗(yàn)光均由同一個(gè)驗(yàn)光醫(yī)生檢查，分別記錄小瞳驗(yàn)光和散瞳驗(yàn)光后最佳矯正視力的最正球鏡屈光度、柱鏡屈光度和等效球鏡屈光度，柱鏡以負(fù)柱鏡方式記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析兩組病例散瞳前后球鏡屈光度、柱鏡屈光度和等效球鏡屈光度的差異，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例性別比較無顯著性差異（如表1）。

A 組：119 人234 眼，小瞳狀態(tài)下近視球鏡屈光度為-0.25D～-4.00D，平均球鏡屈光度-1.79D±0.96D，0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳后球鏡屈光度為+1.00D～-4.25D，平均球鏡屈光度-1.63D±0.98D，散瞳后平均球鏡屈光度小于散瞳前，差異有顯著性（P＜0.05）。有12眼在小瞳狀態(tài)下球鏡屈光度由-0.25D～-0.50D變成散瞳狀態(tài)下的0.00D～+1.00D；小瞳狀態(tài)下柱鏡屈光度為0.00D～-5.00D，平均-0.63D±0.68D。0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳后柱鏡屈光度為0.00D～-4.50D，平均-0.67D±0.68D，散瞳后平均柱鏡屈光度大于散瞳前，差異有顯著性（P＜0.05）；小瞳狀態(tài)下等效球鏡屈光度為-0.25D～-5.00D，平均等效球鏡屈光度-2.10D±1.06D，0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳后等效球鏡屈光度為+1.00D～-5.00D，平均等效球鏡屈光度-1.97D±1.08D，散瞳后平均等效球鏡屈光度小于散瞳前，差異有顯著性（P＜0.05），有4眼在小瞳狀態(tài)下等效球鏡屈光度由-0.375D～-1.00D變成+0.125D～+1.00D（如表2）。

表1 兩組病例資料性別比較

表2 A組0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳前后屈光度比較（±s,D）

表2 A組0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳前后屈光度比較（±s,D）

表3 B組0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳前后屈光度比較（±s,D）

表3 B組0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳前后屈光度比較（±s,D）

B 組：45 人81 眼，在小瞳狀態(tài)下近視球鏡屈光度為-0.25D～-5.00D，平均球鏡屈光度-1.85D±1.05D，0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳后球鏡屈光度為+0.25D～-4.75D，平均球鏡屈光度-1.68D±1.05D，散瞳后平均球鏡屈光度小于散瞳前，但是差異無顯著性（P＞0.05），有1眼在小瞳狀態(tài)下球鏡屈光度由-0.25D變成散瞳狀態(tài)下的+0.25D；小瞳狀態(tài)下柱鏡屈光度為0.00D～-4.50D眼，平均-0.55D±0.69D。0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳后柱鏡屈光度為0.00D～-4.00D，平均-0.57D±0.66D，散瞳后平均柱鏡屈光度大于散瞳前，差異有顯著性（P＜0.05）；小瞳狀態(tài)下等效球鏡屈光度為-0.35D～-5.00D，平均等效球鏡屈光度-2.12D±1.10D，散瞳狀態(tài)下等效球鏡屈光度為0.00D～-4.87D，平均等效球鏡屈光度-1.96D±1.10D，散瞳后平均等效球鏡屈光度小于散瞳前，但是差異無顯著性（P＞0.05），1眼小瞳狀態(tài)下等效球鏡屈光度-0.50D變成散瞳后的0.00D（見表3）。

3 討論

人從出生開始處于遠(yuǎn)視狀態(tài)，隨著年齡的增加逐漸向正視化方向發(fā)展，一旦發(fā)生近視，是不可逆轉(zhuǎn)的。近年來我國青少年的近視發(fā)生率逐年增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，小學(xué)生近視發(fā)生率達(dá)22.53%，中學(xué)生近視發(fā)生率達(dá)51.07%，大學(xué)生近視發(fā)生率達(dá)65.44%[2]。各地區(qū)報(bào)道有所不同[3]，目前，我國在近視流行病學(xué)調(diào)查方法上有使用散瞳劑和不使用散瞳劑兩種方法，王寧利[4]等認(rèn)為在青少年近視病流行病調(diào)查中應(yīng)該使用散瞳劑，否則會(huì)高估近視眼的患病率。

驗(yàn)光檢查是診斷青少年近視的直接依據(jù)，散瞳驗(yàn)光是驗(yàn)光中的常用方法，散瞳劑包括短效散瞳劑和長效散瞳劑。短效散瞳劑主要以托品卡胺、托品酰胺以及環(huán)戊酮為主，長效散瞳劑主要是阿托品。阿托品由于其明顯的副作用主要應(yīng)用于遠(yuǎn)視眼以及伴隨內(nèi)斜視和弱視的青少年患者的檢查中，楊俊芳[5]等比較了212例屈光不正兒童阿托品和托品卡胺散瞳后的屈光度差異，認(rèn)為對(duì)于近視兒童散瞳驗(yàn)光用托品卡胺是切實(shí)可行的，與王靜[6]等的研究結(jié)果相同。

本組數(shù)據(jù)顯示6～12歲的青少年初診近視患者在0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳后的平均球鏡屈光度和平均等效球鏡屈光度明顯小于散瞳前，有12眼在散瞳后屈光狀態(tài)得到改變，從近視屈光狀態(tài)變?yōu)檎暬蛘咻p度遠(yuǎn)視狀態(tài)，主要是因?yàn)槟挲g小造成的調(diào)節(jié)痙攣、調(diào)節(jié)緊張引起部分調(diào)節(jié)性近視，由于其年齡偏小，在進(jìn)行主覺驗(yàn)光中可能存在表述不清、理解力不夠等情況而影響檢查結(jié)果，因此，6～12歲的青少年進(jìn)行散瞳驗(yàn)光是很有必要的。

而13～18歲青少年在0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳驗(yàn)光后的平均球鏡屈光度和平均等效球鏡屈光度與散瞳前比較沒有明顯差異，只有1眼由散瞳前的輕度近視狀態(tài)變成散瞳后的輕度遠(yuǎn)視或正視狀態(tài)。這說明隨著年齡的增加，其屈光度受是否散瞳的影響越小[7]，引起調(diào)節(jié)痙攣所致調(diào)節(jié)性近視的比例非常少，由于年齡的增加，其主覺驗(yàn)光中表述準(zhǔn)確，理解能力好，配合程度高，小瞳驗(yàn)光結(jié)果準(zhǔn)確性高。

本次兩組病例在散瞳后的柱鏡屈光度均不同程度高于散瞳前，分析原因可能是散瞳后眼球的焦深變淺、眼的像差變大所致[8]。大多數(shù)青少年近視患者需要進(jìn)行配鏡治療，散瞳后的驗(yàn)光結(jié)果不能直接用于配鏡[9]，需要在瞳孔直徑恢復(fù)之后的第二天或者更長一段時(shí)間進(jìn)行復(fù)查屈光度，根據(jù)其眼位以及是否弱視等其他眼病調(diào)整配鏡處方，這無疑增加了患者的負(fù)擔(dān)以及醫(yī)院的工作量。

綜上，6～12歲的青少年初診近視驗(yàn)光至少應(yīng)該使用短效散瞳劑散瞳驗(yàn)光，而13～18歲的青少年初診近視驗(yàn)光檢查在規(guī)范化的驗(yàn)光程序下，可以不用散瞳驗(yàn)光。這符合兒童屈光矯正專家共識(shí)（2017）所述[10]，既可以保證對(duì)青少年近視初診檢查的準(zhǔn)確性，同時(shí)也能提高臨床工作的效率。o