楊媛媛，謝安慰，姚文英，張龍寶

1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 蘇州 215000；2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護理部，江蘇 蘇州 215000

銳器傷是一種由臨床醫(yī)療中的污染或者未知污染的針具以及其他銳器(手術(shù)刀、玻璃、鋁瓶蓋等) 造成皮膚出血性損傷的意外傷害[1]，由于發(fā)生率高、危害大、人群特殊等原因，已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員發(fā)生經(jīng)血源性傳播疾病主要的感染因素之一[2]。經(jīng)調(diào)查，護士是臨床中發(fā)生銳器傷的主要群體，發(fā)生率居高不下[3]。 品管圈（quality control circle, QCC）是指由相同、相近或有互補性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，遵照一定活動程序，活用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管方法，以解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面的問題及課題[4]。其作為一項優(yōu)秀管理方法，已成功應(yīng)用于國內(nèi)護理領(lǐng)域。 為了更好地改進護理工作，提升質(zhì)量管理， 選取2020 年1—11 月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的126 名護士，將品管圈活動應(yīng)用于降低護士銳器傷發(fā)生率中，旨在評價品管圈活動對感染科護士銳器傷發(fā)生率中的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本病區(qū)核定床位共有床位38 張， 總共護士14 名，均為女性，流動實習(xí)護士平均2～3 人/月，男女均有，其中副主任護師1 名，主管護師4 名，護師5 名，護士4名， 其中工作2 年內(nèi)護士3 名， 分別于2018 年6 月、7月和2019 年11 月入本病區(qū)。將2020 年1—5 月開展品管圈活動前的74 名護士（三個病區(qū)相加）作為對照組，2020 年9—11 月開展品管圈活動后的52 名護士作為觀察組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 成立QCC 小組 本著自愿原則，2020 年6 月1日，本科成立品管圈小組，成員共9 名，其中副主任護師1 名，為護士長，擔(dān)任輔導(dǎo)員，主管護師3 名，護師3 名，護士2 名，平均年齡29 歲。

1.2.2 選定主題 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法， 列出科室現(xiàn)存的主要問題，根據(jù)迫切性、可行性、上級重視程度、挑戰(zhàn)性、圈能力5 個維度的權(quán)重進行賦值，采用“5、3、1”評價法進行打分，最終選定第一順位問題“降低感染科護士銳器傷發(fā)生率”作為本次活動主題。 衡量指標(biāo)為感染科護士銳器傷發(fā)生率，銳器傷發(fā)生率=（調(diào)查期間護士發(fā)生銳器傷總例數(shù)/調(diào)查期間護士總?cè)藬?shù)）×100.0%。 通過投票法確定圈名“護膚圈”，含義主要為安全防護，旨在保護患者安全的同時也保護好自己。 隨后，全員集思廣益，繪出圈徽。

1.2.3 制訂活動計劃 本次活動實施周期為2020 年1—11 月，歷時11 個月。 繪制甘特圖，包括主題選定、活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進十個活動步驟。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 調(diào)查本科2020 年1—5 月護士發(fā)生銳器傷情況，根據(jù)調(diào)查結(jié)果將銳器傷發(fā)生原因、次數(shù)進行匯總，制成“銳器傷發(fā)生情況調(diào)查表”，經(jīng)計算護士銳器傷發(fā)生率為60.8%，其中加藥時、處理銳器時、接針及拔針時銳器傷占到了總銳器傷發(fā)生次數(shù)的82.2%。 根據(jù)柏拉圖二八法則，將此3 項內(nèi)容作為本次活動的改善重點。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 圈員對圈能力進行評價打分， 計算得到平均分為3.5 分， 圈能力為70%。 根據(jù)目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=60.8%-(60.8%×82.2%×70.0%）=25.8%。 降幅=改善值/現(xiàn)況值=(60.8%×82.2%×70.0%）÷60.8%=57.5%。

1.2.6 要因分析 通過頭腦風(fēng)暴法針對 “加藥時”“處理銳器時”“接針及拔針時”銳器傷發(fā)生率高的原因進行人、料、法、環(huán)4 個方面的深度解析，通過連續(xù)多次發(fā)問“為什么”，不斷深入挖掘，找出中原因、小原因等，并將討論結(jié)果繪制成魚骨圖。根據(jù)魚骨圖將所有原因進行分類制表，圈員通過“5，3，1”評分法進行要因圈選，根據(jù)二八法則，選定排名靠前的20%為圈選出的要因。 為進一步求證，2020 年6—8 月，本科通過“現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實原則”對圈選出的要因進行查檢，繪制柏拉圖，最終確定“防范意識差”“操作不規(guī)范”“督導(dǎo)考核不夠”“未使用安全型材料”4 條真因。

1.2.7 對策擬定 針對以上真因， 通過頭腦風(fēng)暴法提出改善對策，剔除并整合相似對策，依據(jù)“可行性”“經(jīng)濟性”“效益性”3 個評價指標(biāo)，通過“5 分、3 分、1 分”評分法進行打分，根據(jù)二八法則，最終確定9 條對策，并擬定于2020 年9—11 月實施對策。

1.2.8 對策實施 ①建立職業(yè)防護臺賬， 設(shè)立每周一為職業(yè)防護日共同學(xué)習(xí)，護士長晨會及科務(wù)會時定期提問考察；加強安全操作防范意識，組織多種形式活動，建立和強化安全文化觀念及意識。②張貼隨處可見的紅色警示標(biāo)語，如“小心針尖！ ”“嚴(yán)禁回套針帽！ ”“注意你的手！ ”等（特別是操作室、處置室等銳器傷高發(fā)地點），形成強烈視覺沖擊，時刻起到警示作用，提高護士自覺性。③加強新入職護理人員銳器傷安全意識培訓(xùn)，針對重點環(huán)節(jié)，加強銳器安全使用的培訓(xùn)，并要求人人掌握，護士長及院感護士定期抽查，抽查方式包括提問、現(xiàn)場模擬等。④使用后的注射器、輸液器針頭立即放入耐刺、防滲漏的利器盒中，嚴(yán)禁二次分揀，銳器盒至3／4 滿時，停止使用，由專人負(fù)責(zé)收集清理；禁止將使用后的針頭回套針帽或指向他人，使用后的針頭不能用手折斷、彎曲、毀形，不用手從注射器上卸下用過的針頭，強化操作及處理銳器時的手套佩戴依從性并定期檢查。⑤采用文獻檢索、網(wǎng)絡(luò)查找等方式自制加藥防護材料；要求人人佩戴并使用；建議科室購進安全型留置針及掰安瓿工具。 ⑥向上級申請推廣安全針具，如普及無針輸液接頭、預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器等，靜脈采血用真空采血裝置，動脈采血使用安全型動脈采血器等， 從源頭上防止針刺傷的發(fā)生。 ⑦把職業(yè)安全教育放在首位，進行職業(yè)暴露防護知識培訓(xùn)及考核，強化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防念，強調(diào)雙向防護，防止疾病傳至醫(yī)務(wù)人員或疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至患者。⑧制訂?？婆嘤?xùn)計劃，強化培訓(xùn)年輕護士，對新上崗人員進行職業(yè)防護知識培訓(xùn)及考核， 定期邀請院內(nèi)院感科人員檢查。 ⑨建立健全的規(guī)章制度，如根據(jù)護士職業(yè)安全教育及管理，制訂定護士入科培訓(xùn)計劃，建立護士職業(yè)防處理制度，制訂銳器傷的應(yīng)急預(yù)案等。

1.3 觀察指標(biāo)

①有形成果：評價方法比較品管圈活動實施前后護士銳器傷發(fā)生率；②無形成果：包括解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任心、自信心、溝通能力、團隊凝聚力、品管手法、和諧程度8 個方面組成，設(shè)計問卷星，開展品管圈前后由全體圈員自行打分，每人每項分值1～5 分，評估全體圈員圈能力改善情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理， 計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

開展品管圈活動前后， 本科護士銳器傷發(fā)生率由60.8%降至23.1%， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=17.550，P＜0.001）， 見表2。 目標(biāo)達成率=（改善后-改善前）/(目標(biāo)值-改善前)×100%=（23.1%-60.8%）/（25.8%-60.8%）×100%=108%； 進步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=（23.1%-60.8%）/60.8%×100%=62%， 均實現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)。

表2 兩組護士銳器傷發(fā)生率比較

2.2 無形成果

開展品管圈活動后，圈員的解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任心、自信心、團隊凝聚力、品管手法等方面均得到提高。 見圖1。

3 討論

近年來，隨著國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)暴露與安全防護被逐漸重視，相關(guān)報道也越來越多[5-7]，如何有效降低醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露風(fēng)險，提高職業(yè)安全防護成為臨床研究熱點。 有研究顯示，護士是職業(yè)暴露導(dǎo)致職業(yè)感染發(fā)生率最高的群體，而且發(fā)生率呈逐年上升趨勢[8-9]，其中，銳器傷是護士職業(yè)暴露最主要的原因[10]，因此，如何有效降低臨床護士銳器傷發(fā)生率已經(jīng)成為不容忽視的問題，而品管圈作為現(xiàn)代臨床護理質(zhì)量管理的常用科學(xué)管理方法，動員全體圈員在發(fā)現(xiàn)問題時進行頭腦風(fēng)暴，通過一定的工作程序和相對科學(xué)的質(zhì)量管理工具，能有效解決工作中遇到的實際問題，從而提高工作效率，改善工作質(zhì)量[11]。 國內(nèi)也有很多關(guān)于品管圈的研究報道，張宛越等[12]研究發(fā)現(xiàn)，品管圈能有效規(guī)范操作，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，減少手術(shù)室護理人員職業(yè)暴露的發(fā)生。 張曉等[13]研究發(fā)現(xiàn)品管圈在手術(shù)室護理管理中效果顯著，能夠有效減少術(shù)后的感染率、并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的滿意度,以及生活質(zhì)量評分，降低患者的負(fù)性情緒，值得臨床推廣應(yīng)用[14-15]。

在本次研究中，開展品管圈活動有效降低了本科室護士銳器傷發(fā)生率， 從而降低了護士職業(yè)暴露風(fēng)險，這也與曾紅梅[14]的研究結(jié)果相似。 除此之外，通過對銳器傷發(fā)生的原因和時機查檢表進行分析，發(fā)現(xiàn)實習(xí)護生及工齡3 年內(nèi)的新護士占銳器傷發(fā)生的60%以上，這也與丁娥等[16]的調(diào)查結(jié)果相似，通過進一步的原因分析，發(fā)現(xiàn)主要與低年資護士自身防范意識差、經(jīng)驗不足、操作不規(guī)范有關(guān)，因此，進一步加強培養(yǎng)低年資護士的自我防范意識，同時加強職業(yè)安全操作培訓(xùn)尤為重要。 除了傳統(tǒng)的職業(yè)安全防護教育，如何打破陳規(guī)，創(chuàng)造新的培訓(xùn)方式使低年資護士快速、有效地形成防護意識也是未來進一步研究的重點。 本次研究中，由于研究時長及科室人數(shù)的限制，選取的樣本數(shù)量較少，雖然取得的結(jié)果仍然有意義，但仍然可以改進，如進一步擴大樣本數(shù)量，將研究人群細(xì)化等。

綜上所述，開展品管圈活動能有效降低感染科護士銳器傷發(fā)生率，提高護士職業(yè)安全防護能力，降低職業(yè)暴露風(fēng)險，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。