李蘭林，楊杰，顏瀅

衡陽(yáng)市中心醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 衡陽(yáng) 421001

隨著醫(yī)改的深入，藥品零利潤(rùn)、藥品帶量采購(gòu)和價(jià)格聯(lián)動(dòng)等一系列組合拳的出擊，使醫(yī)院藥學(xué)部門變成了成本部門，而近幾年國(guó)家出臺(tái)的各項(xiàng)文件對(duì)藥師的專業(yè)能力又提出了更高的要求， 也給予了更堅(jiān)實(shí)的政策保障。 藥師轉(zhuǎn)型迫在眉睫，醫(yī)院藥師需要更多去面向臨床和患者，融入治療團(tuán)隊(duì)，在實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的合理用藥、保證患者用藥安全和降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面更扮演著重要的角色[1-4]。 如何盡快提升藥師業(yè)務(wù)能力，為臨床提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，是地市級(jí)醫(yī)院面臨的難點(diǎn)。 本文以衡陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)院根據(jù)2020 年湖南省下發(fā)的（湘衛(wèi)藥政發(fā)[2020]2 號(hào)）《湖南省國(guó)家基本藥物制度績(jī)效考核發(fā)案》文件精神，率先開(kāi)展調(diào)劑藥師在臨床，開(kāi)始探索提升藥師臨床服務(wù)能力工作，在該方面進(jìn)行了廣泛的嘗試并取得成效。本文以近年來(lái)本院藥學(xué)部提升調(diào)劑藥師臨床服務(wù)能力實(shí)踐為例， 總結(jié)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型中積累的經(jīng)驗(yàn)，以其為醫(yī)改下的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型提供參考。

1 提升調(diào)劑藥師臨床服務(wù)能力措施

1.1 建立基于醫(yī)院層面的制度保障

本院在2020 年12 月制訂了《衡陽(yáng)市中心醫(yī)院藥師在臨床工作實(shí)施方案》， 方案要求通過(guò)實(shí)踐-培訓(xùn)-實(shí)踐相結(jié)合的模式，不斷提升藥學(xué)人員臨床服務(wù)能力，進(jìn)而通過(guò)藥師對(duì)患者用藥全過(guò)程的參與，充分發(fā)揮藥師的優(yōu)勢(shì)，幫助和指導(dǎo)臨床合理用藥，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)藥師的信任，提高患者用藥依從性，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，保證用藥更安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

方案中對(duì)在臨床的人員方面和工作要求、績(jī)效考核等都有明確而詳細(xì)的規(guī)定。鼓勵(lì)主管及以上或具研究生學(xué)歷的藥師積極加入臨床工作， 同時(shí)予以增加0.1 系數(shù)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。

在原有8 名臨床藥師的基礎(chǔ)上， 確定了26 名調(diào)劑藥師開(kāi)展在臨床工作，涉及全院43 個(gè)病區(qū)，保證每個(gè)病區(qū)有1 名調(diào)劑藥師和1 名臨床藥師共同負(fù)責(zé)，實(shí)現(xiàn)了病區(qū)全覆蓋，并規(guī)范了各種記錄表格，明確了調(diào)劑藥師和臨床藥師各自不同的工作量化要求，有效促進(jìn)工作順利開(kāi)展。

1.2 理論知識(shí)的培訓(xùn)與強(qiáng)化

為臨床提供藥學(xué)服務(wù)，需要不斷加強(qiáng)理論專業(yè)知識(shí)的積累，鞏固專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)，始終保持高水平的專業(yè)能力，拓展臨床知識(shí)，提高臨床實(shí)踐能力。①利用每周二下午下班后對(duì)全科藥師開(kāi)展國(guó)家藥品管理最新政策、藥學(xué)基本理論知識(shí)、臨床科室藥品管理、臨床?？朴盟幹R(shí)、醫(yī)患溝通技能、信息工具的使用等培訓(xùn)；②充分利用新媒體時(shí)代網(wǎng)絡(luò)教育的便捷性和時(shí)效性特點(diǎn)，鼓勵(lì)全科藥師經(jīng)常主動(dòng)進(jìn)行自我學(xué)習(xí)、提升，更新知識(shí)，拓寬視野，與時(shí)俱進(jìn)；③選派藥師參與省內(nèi)外各種培訓(xùn)、會(huì)議等。通過(guò)多元化的培訓(xùn)學(xué)習(xí)不斷擴(kuò)展調(diào)劑藥師的臨床知識(shí)與藥學(xué)專業(yè)知識(shí)面，提高知識(shí)水平與專業(yè)素養(yǎng)。

1.3 在實(shí)踐過(guò)程中臨床藥師精準(zhǔn)幫扶

采用臨床藥師與調(diào)劑藥師結(jié)成小分隊(duì)的精準(zhǔn)幫扶模式。 一方面臨床藥師帶領(lǐng)調(diào)劑藥師一起在臨床，主要參與查房、床旁用藥教育、合理用藥宣講、不合理用藥反饋、疑難病例討論以及會(huì)診等；另一方面調(diào)劑藥師也會(huì)獨(dú)立在臨床，當(dāng)遇到不能解決的問(wèn)題時(shí)，會(huì)及時(shí)與對(duì)接的臨床藥師溝通交流。

在這個(gè)過(guò)程中，非臨床藥師通過(guò)與臨床藥師相互聯(lián)系，組建微信小分隊(duì)群，加強(qiáng)相互交流學(xué)習(xí)，以此不斷提高調(diào)劑藥師的藥學(xué)服務(wù)能力。

2 初步成效

2.1 藥師在臨床的比例

通過(guò)半年多的方案實(shí)施，藥師在臨床的比例由原來(lái)的17%提升到目前的56%， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)同級(jí)醫(yī)院藥師在臨床比例。

2.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題

調(diào)劑藥師在臨床時(shí)發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，①藥品儲(chǔ)存管理方面，有些科室未按照規(guī)定的條件保管藥品；②麻精藥品管理不規(guī)范， 這些都是臨床藥師常常容易忽視的點(diǎn)； ③有些科室不良反應(yīng)上報(bào)的意識(shí)或主動(dòng)性不強(qiáng)，在處方審核時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些不合理用藥的情況，藥師也都及時(shí)進(jìn)行了溝通和處理。

2.3 為臨床解決需求

切實(shí)解決了很多臨床需求，提供個(gè)體化用藥教育和用藥咨詢，解決藥品供應(yīng)方面較突出的問(wèn)題；根據(jù)臨床醫(yī)生的反饋意見(jiàn)完善合理用藥系統(tǒng)的相關(guān)規(guī)則；宣講治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring, TDM）和基因檢測(cè)項(xiàng)目；解讀最新的藥品管理政策；以及協(xié)助科室管控各項(xiàng)合理用藥指標(biāo)等。 例如：在提高基藥金額占比方面，該院印發(fā)了基藥績(jī)效考核方案，制訂了各科室的基藥占比下限，一旦發(fā)現(xiàn)所負(fù)責(zé)科室的占比不達(dá)標(biāo)，藥師會(huì)及時(shí)向科主任反饋，并整理出?？频幕幠夸洠瑫r(shí)聯(lián)系信息科在醫(yī)生工作站添加基藥占比查詢的模塊，方便醫(yī)生實(shí)時(shí)查看個(gè)人和科室占比。藥師分析了科室非基藥金額前5 名的藥品使用情況， 并提出了合理化的建議，干預(yù)后占比上升超過(guò)10%。

3 面臨的困難與下一步計(jì)劃

3.1 面臨的困難

在工作穩(wěn)步推進(jìn)的同時(shí)，也面臨著諸多的困難。 對(duì)于非臨床藥師來(lái)說(shuō)，日常的藥品調(diào)配工作占了大部分的時(shí)間，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的培訓(xùn)，故知識(shí)的不足和能力的欠缺是最大的問(wèn)題，其次在工作創(chuàng)新性、服務(wù)意識(shí)和溝通能力方面均有待提高。

3.2 下一步努力方向

進(jìn)一步將從以下幾個(gè)方面著手：①不斷提高下臨床藥師的比例：不斷補(bǔ)充新鮮血液，擬增加已通過(guò)審方藥師培訓(xùn)、理論知識(shí)較扎實(shí)但尚未晉升主管藥師的年輕藥師加入下臨床隊(duì)伍。 ②培訓(xùn)方式更加多樣化，體現(xiàn)實(shí)效性：臨床藥師主導(dǎo)疑難病例的討論與分析；非臨床藥師積極參與培訓(xùn)授課；優(yōu)秀的小分隊(duì)介紹先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)等。 ③工作模式更多元化，體現(xiàn)差異性：對(duì)于藥學(xué)專業(yè)水平較高且服務(wù)能力較強(qiáng)的非臨床藥師可以逐步開(kāi)展更專業(yè)化的藥學(xué)服務(wù)，如臨床藥師帶領(lǐng)非臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)查房、處方分析和病歷點(diǎn)評(píng)等工作。 ④將臨床工作成效與績(jī)效考核緊密結(jié)合：重點(diǎn)關(guān)注部分藥品管理相關(guān)指標(biāo)控制不好或持續(xù)改進(jìn)力度不大的科室，并追究負(fù)責(zé)該科室的臨床藥師和非臨床藥師的共同責(zé)任，體現(xiàn)“一榮俱榮，一損俱損”，這樣才能真正把結(jié)對(duì)子工作推向深入，達(dá)到共同進(jìn)步的目的。

4 藥學(xué)臨床服務(wù)能力提升的經(jīng)驗(yàn)與思考

4.1 開(kāi)展藥學(xué)臨床服務(wù)與調(diào)劑工作的平衡

調(diào)劑崗位工作繁雜，工作負(fù)荷通常較大，在這一情況下，開(kāi)展臨床服務(wù)工作應(yīng)盡量保障完成現(xiàn)有調(diào)劑工作為前提，因此結(jié)合每個(gè)藥房的工作特點(diǎn)，利用各個(gè)時(shí)間段，提高工作效率，豐富工作內(nèi)涵的方式應(yīng)作為首選。例如： 住院藥房可以利用早上各科室在早交班與查房期間，醫(yī)囑還沒(méi)開(kāi)具的時(shí)間段；藥品庫(kù)房在下午較輕松的時(shí)間段輪流開(kāi)展藥物臨床服務(wù)工作。

4.2 積極利用信息化開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，信息化對(duì)提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與效率的作用越來(lái)越大，藥學(xué)信息化是創(chuàng)新與改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的必由之路[5-7]。 以本院為例，在為臨床服務(wù)的過(guò)程中， 聯(lián)合信息科在基本藥物使用、醫(yī)保藥品的合理使用等方面為臨床解決了很多需要。在目前互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)與臨床醫(yī)療正在朝著深度融合的方向發(fā)展，作為醫(yī)療服務(wù)重要環(huán)節(jié)之一的藥學(xué)服務(wù)，也應(yīng)搭上這趟快車，利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)，為臨床服務(wù)。

4.3 加強(qiáng)調(diào)劑藥師與臨床藥師之間的合作

藥師們有各自的優(yōu)點(diǎn)， 如資深的藥師溝通能力強(qiáng)，年輕的藥師們思維活躍，點(diǎn)子多，臨床藥師則醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，通過(guò)結(jié)對(duì)子的模式，既可以形成良好的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，又解決了科室覆蓋不全的問(wèn)題。同時(shí)，捆綁式的績(jī)效考核，榮辱與共，更能起到互相督促的作用，取得了1+1＞2 的成效。

4.4 轉(zhuǎn)變思維，提高藥學(xué)服務(wù)科研能力

在國(guó)家三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核中，科學(xué)研究作為一個(gè)重要指標(biāo)，醫(yī)院藥學(xué)是其組成部分之一。 伴隨醫(yī)院合理用藥水平提升，醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)藥師專業(yè)水平的要求也隨之提高[8]。調(diào)劑藥師作為醫(yī)院藥學(xué)部門群體，也應(yīng)該積極參與科室的科學(xué)研究。醫(yī)院藥學(xué)研究有助于解決臨床藥物治療中的各種難題。對(duì)具體臨床問(wèn)題的研究可以獲得有益的藥學(xué)研究成果，更好地為患者和臨床服務(wù)。

隨著藥師熟練掌握各個(gè)系統(tǒng)藥物，如：降高血壓藥、抗精神病藥、降糖藥、呼吸系統(tǒng)藥物及抗菌藥物的合理應(yīng)用，熟練規(guī)范地開(kāi)展用藥指導(dǎo)、用藥教育、用藥咨詢、用藥隨訪，借助血藥濃度監(jiān)測(cè)、基因檢測(cè)和藥物藥動(dòng)學(xué)／藥效學(xué)理論等知識(shí)， 參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中治療方案的調(diào)整、給出個(gè)體化用藥建議，在用藥干預(yù)、慢病管理、抗菌藥物合理應(yīng)用等方面扮演著重要角色和發(fā)揮著積極作用。 從“幕后”到“臺(tái)前”，更多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)是不斷學(xué)習(xí)的動(dòng)力，業(yè)務(wù)能力和服務(wù)意識(shí)都逐步提高，也得到了患者和醫(yī)護(hù)人員的充分認(rèn)可。高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)不僅可以改善患者用藥認(rèn)知行為，增強(qiáng)用藥依從性，優(yōu)化治療效果，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)， 還可以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，減少藥品消耗和費(fèi)用，提高患者滿意度、生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療改革的深入推進(jìn)， 如何為臨床提供以患者為中心的高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)，關(guān)鍵在于服務(wù)能力的提升[9-15]。 應(yīng)該順應(yīng)新形勢(shì)、新要求，及時(shí)轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)的理念，加強(qiáng)藥學(xué)各個(gè)部門建設(shè)，充分利用高速發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和新時(shí)代新媒體優(yōu)勢(shì)，有針對(duì)性地開(kāi)展多元化的藥學(xué)服務(wù)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)的諸多不足， 提供更加優(yōu)質(zhì)高效的藥學(xué)服務(wù)，同時(shí)使醫(yī)生、護(hù)士以及藥師之間的合作更加密切，充分體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 為患者帶來(lái)更加優(yōu)質(zhì)的診療體驗(yàn)和專業(yè)化的技術(shù)服務(wù)。

綜上所述，本院將繼續(xù)強(qiáng)化一切以患者和臨床為中心的服務(wù)理念， 明確提升藥學(xué)服務(wù)技能為主要目標(biāo)，堅(jiān)持科學(xué)規(guī)范地培訓(xùn)， 開(kāi)展常態(tài)化的全部藥師下臨床服務(wù)，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)共同成長(zhǎng)，努力提高整體的藥學(xué)服務(wù)能力，為推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)貢獻(xiàn)藥師應(yīng)有的力量。