林海蓉 呂婉瑜 黃文革 黃延波 李懷陽

全科醫(yī)學逐漸進入中國，我國對于全科醫(yī)生的培養(yǎng)在不斷進行中[1]。在助理全科醫(yī)生門診培訓期間，運用四步教學法可培養(yǎng)全科醫(yī)生臨床思維能力[2-3]。結合醫(yī)學理論與實踐，讓更多醫(yī)學生走向臨床。在理論知識培訓期間，逐漸向臨床實踐工作過渡[4-5]。應用4 步教學法，有目的、有步驟、有計劃地展開臨床實踐，強化助理全科醫(yī)生的基本功，取得良好教學效果[6-7]。對此，本研究將探討四步教學法應用于助理全科醫(yī)生培訓的實施效果，現將方法與結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2021 年5 月期間，在福建省泉州市光前醫(yī)院培訓的60 名助理學員作為研究對象，依據培訓時間的差異以及同期開展培訓方法的不同展開對比分組，即研究組（30 名）為后期培訓人員，該組培訓人員男性14 名，女性16 名，平均年齡為（23.75±2.67）歲；同期應用四步教學法與的結合“一對一”門診帶教展開教學，對照組（30 名）為前期培訓人員，同期應用“一對一”門診帶教，該組培訓人員男性16 名，女性14 名，平均年齡為（23.86±2.35）歲，兩組間基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）有助理醫(yī)師資格證。（2）有執(zhí)業(yè)資格證。（3）參加過福建省全科培訓中心組織的全科基本理論知識培訓，并且理論考試合格者。排除標準：各種原因不愿意配合者。所有研究對象均簽署知情同意書。帶教教師均由本科學歷、中級及以上職稱，執(zhí)有省級助理全科師資證書并且連續(xù)兩年參加市級助理全科師資培訓18 個學時以上。培訓期間每2 周開展一次提升接診能力的討論會。

1.3 方法

對照組：采用“一對一”門診帶教。教學病例選擇常見病和多發(fā)病，且均為初診。教學內容嚴格按照《助理全科醫(yī)生培訓標準（試行）》的大綱要求。

研究組：在對照組的基礎上，采用四步教學法。培訓前，在診室門口張貼知情告示，以使患者知情，配合教學要求。具體方法：（1）助理學員在診室1 單獨接診患者，獨立詢問病史，體格檢查。帶教教師在診室2通過視頻觀察助理學員接診全過程。（2）患者在診室1等侯，助理學員進入診室2 向帶教教師描述患者的主觀資料和體格檢查結果，并針對患者目前狀況給出處置計劃，帶教教師指導正確的診療方案。（3）帶教教師和助理學員一起，再次進入診室1 接診患者,示范正確的診治流程。（4）帶教教師和助理學員一起返回診室2，共同討論接診的患者。最后,帶教教師進行分析總結,即時進行評價。

1.4 考核指標

1.4.1 對比兩組教學效果

采用福建省助理全科醫(yī)生結業(yè)技能考核統(tǒng)一使用的《接診考核表》評價教學效果。內容包括（1）主觀資料（20分）。包括主要癥狀描述及病情演變,診治經過及結果,相關病史、家族史、生活方式及心理社會因素。（2）客觀檢查（20 分）。包括重點查體、必要的實驗室檢查及輔助檢查、其他因素。（3）評價（25 分）。包括主要診斷、存在的危險因素與健康問題、并發(fā)癥及其他、患者依從性、家庭可利用的資源。（4）處置計劃（25分）。包括進一步診查計劃、轉診指征、隨診要求。（5）整體印象（10 分）。助理全科培訓領導小組按《接診考核表》制定詳細的評分細則，科教科隨機抽取2 名助理全科教研室的高級職稱人員任評委，評委老師熟練掌握評分細則。由科教科主持，分別在培進行3 次考核，采取現場評分，當場回收考核表，最后得分取2 人平均分。

1.4.2 對比兩組各項教學內容考核成績

包含醫(yī)患溝通、職業(yè)品德、技能操作、病歷質量4項考核成績，單項分值為100分，分值越高掌握情況越好。

1.4.3 對比兩組教學滿意度

由兩組助理全科醫(yī)生在結業(yè)后對兩組帶教模式及帶教老師展開滿意度評價，評價指標圍繞教學模式、適應程度、教學方法等進行測評，對應指標及分值依次為非常滿意、一般滿意、不滿意，分值依次為85～100 分、65～84 分、＜65 分。總滿意率＝（非常滿意+一般滿意）/總人數×100%

1.5 統(tǒng)計學方法

將研究所涉及的數據均在SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件中精準錄入，教學效果、教學內容考核等計量資料應用（）予以表述，組間比較采用t檢驗；教學滿意度等計數資料應用（%）予以表述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組教學效果

對比兩組教學后，主觀資料、客觀檢查、評價、處置計劃、整體印象分值總和研究組較對照組分值更為理想，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組教學效果（分，）

表1 對比兩組教學效果（分，）

2.2 比較兩組各項教學考核成績

經由考核結果顯示，研究組醫(yī)患溝通、職業(yè)品德、技能操作、病歷質量4 項考核成績分值均較為理想，與對照組分值相比，均呈更高水平，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組各項考核成績（分，）

表2 比較兩組各項考核成績（分，）

2.3 比較兩組教學滿意度

兩組間滿意度問卷調查結果顯示，研究組在本次教學中，總滿意率較對照組更高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組教學滿意度[名（%）]

3 討論

根據現階段我國全科助理醫(yī)生的發(fā)展培養(yǎng)現狀，結合臨床醫(yī)學專業(yè)與全科醫(yī)生職業(yè)的需求，對助理全科醫(yī)生臨床實踐和衛(wèi)生服務等方面，進行知識層面、技能層面、社會層面、角色層面的構成要素剖析。為助理全科醫(yī)生進行醫(yī)療衛(wèi)生服務期間，除健全豐富全面的知識以外，還需根據醫(yī)學相關內容，對患者健康需求作出臨床判斷。助理全科醫(yī)生提供技能層面的培養(yǎng)，是掌握必要臨床診斷和診治技術的立身之本，需有效對患者病史、體格、醫(yī)療、基本醫(yī)學、檢驗、急診急救等方式，進行多項技能的掌握。并且，還需與患者之間進行良好醫(yī)患溝通，完善臨床基本技能、人際溝通技能、健康管理技能。

助理全科醫(yī)生需要以人民健康服務作為職業(yè)道德的最高體現，在提高助理全科醫(yī)生門診救治能力期間，應用四步教學法的方式為門診全科助理醫(yī)生制定臨床操作技能的標準流程，結合教學評價，體現門診助理全科醫(yī)生的人文關懷意識和為患者服務精神的體現。臨床技能屬于臨床實踐中的重要表現，也是臨床醫(yī)學生進行實踐操作的重要機會，臨床技能的模擬教學需符合臨床情況，并結合患者病情需要。傳統(tǒng)的教學方式無法滿足現階段門診助理全科醫(yī)生，以及門診患者疾病現狀，在臨床實習階段，學生觀看教師進行操作，會缺乏系統(tǒng)性的臨床技能。并且在面對不同操作情形和不同臨床環(huán)境過程中，學生無法有效解決問題。四步教學法是指教師在不同演示過程中進行操作的類型，對于不同知識層級的學生，能夠有效掌握操作的步驟，并且教師能夠通過視頻觀看的方式，讓學生獨立進行操作。提高學生與患者之間的溝通交流能力，并有利于教師對學生操作之中的優(yōu)缺點進行總結，而實現教學評價，并以此修改四步教學法中的不合理項目。

此外，在學習臨床操作期間，教師兼顧臨床醫(yī)學生的學習習慣，讓學生自我進行各項操作，由教師進行觀摩。在整體操作期間要時時留意學生的演示流程，針對不合理現象提出整改和解決，改善復雜的操作流程，體現學生的自主精神，使教學目標靈活顯現。及時反饋教學現狀，確保教師進行教學實施和效果評價。并且，四步教學法的實施，對于助理全科醫(yī)生門診能力的提升十分明顯，能規(guī)范臨床技能操作、提高團隊精神、創(chuàng)新意識、人文素養(yǎng)等綜合能力，進一步完善實踐內容，充分發(fā)揮醫(yī)院的教學資源優(yōu)勢，逐步形成診療思維。并結合助理全科醫(yī)生的工作任務和能力體現，對患者發(fā)病、診療、轉診和預防保健的一體化服務。

提高助理全科醫(yī)生門診就診能力，是現階段臨床共同期待的，也是用人單位希望通過培訓提高全科醫(yī)療水平的有效保障[8-9]。開展四步教學法，可通過執(zhí)有省級助理全科師資格證書，且參加過連續(xù)兩年市級助理全科師資格培訓18 個學時以上的帶教老師，對助理培訓全科醫(yī)生展開1 對1 門診帶教[10]。此種教學方式不僅能夠提高培訓學生的臨床就診經驗，還能突出全科工作模式的特點，改善傳統(tǒng)單一性的帶教模式[11-12]。使受教育者能夠迅速掌握門診診療技術，規(guī)范醫(yī)療操作，與患者之間形成良好溝通，體現教學價值。

在有限的課程當中提高就診效率，并結合培訓學員的特點擬定教學方法[13-14]。改變以往培訓過程中過于刻板和枯燥的培訓方法，讓學員對全科崗位基本技能有一定的了解[15-16]。就上述研究結果顯示，為研究組培訓人員展開1 對1 帶教以及四步教學法后，該組培訓學員教學效果各項分值較為理想，且學員對本次教學的滿意度較高，各項考核分值處于較高水平，患者對研究組學員就診期間認可度十分理想，充分突出四步教學法應用在助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的實施效果。

綜上所述，提高助理全科醫(yī)生門診就診能力應用四步教學法展開培訓，能提升培訓人員教學效果，使各項考核成績有所提升，為臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)奠定基礎，使助理全科醫(yī)生門診水平得以有效發(fā)展。