馬燕蘭，鐘志航，馮志英，王建榮，皮紅英，馬慧，任昊遠(yuǎn)，程艷爽，黃靜

(1.解放軍總醫(yī)院 衛(wèi)勤訓(xùn)練中心，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院 研究生院；3.解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部；4.解放軍總醫(yī)院 第一醫(yī)學(xué)中心)

和平時期，軍隊醫(yī)院作為軍隊傷病員門診和住院治療的機(jī)構(gòu)，其護(hù)理質(zhì)量直接影響部隊官兵身心健康；戰(zhàn)爭時期，軍隊醫(yī)院作為大批量傷員醫(yī)療救治體系的主陣地，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理質(zhì)量可以減少或避免非戰(zhàn)斗性減員，維持和鞏固軍隊?wèi)?zhàn)斗力[1]。研究[2]表明，使用評價指標(biāo)是監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的有效方法。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)[3]是為了量化護(hù)理服務(wù)、客觀評價護(hù)理質(zhì)量而產(chǎn)生的一種新的護(hù)理質(zhì)量評價方式，是評價患者護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素[4]。本研究通過構(gòu)建軍事護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系，為科學(xué)、準(zhǔn)確地反映軍事特色的護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)，提高為軍服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理衛(wèi)勤保障能力。

1 方法

1.1 組建研究小組 為保證研究順利進(jìn)行，成立由高級職稱護(hù)理管理者4人、衛(wèi)勤管理者1人、衛(wèi)勤教育者1人和護(hù)理專業(yè)研究生3人組成的研究小組，負(fù)責(zé)制定研究方向和研究內(nèi)容，進(jìn)行資料收集、問卷擬制、結(jié)果分析等。

1.2 初擬指標(biāo)體系

1.2.1 文獻(xiàn)研究 本研究通過中英文數(shù)據(jù)庫和指南網(wǎng)站進(jìn)行檢索，檢索時限為建庫至2020年1月31日公開發(fā)表在國內(nèi)外期刊上的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與軍事護(hù)理或護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)的文獻(xiàn)；(2)公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表以及無法獲取全文的文獻(xiàn)；(2)數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法使用的文獻(xiàn)。最終獲得高度相關(guān)文獻(xiàn)19篇、4份文件、1份指南。從中初步總結(jié)了包括為軍服務(wù)、軍事訓(xùn)練等在內(nèi)的86個具有軍事特色的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。

1.2.2 現(xiàn)況調(diào)研 結(jié)合文獻(xiàn)查閱結(jié)果，研究小組設(shè)計并經(jīng)衛(wèi)勤專家審定，制定了“軍事護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用情況調(diào)查問卷”，通過全軍護(hù)理專業(yè)委員會選取各類別醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，由護(hù)理部主任向參加過衛(wèi)勤任務(wù)的護(hù)士長發(fā)放問卷，共收回44所醫(yī)院156份問卷[5]，調(diào)研總結(jié)了30項軍事護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，包括護(hù)士心理素質(zhì)合格率、任務(wù)響應(yīng)時間等。

1.2.3 焦點(diǎn)小組會議 為對指標(biāo)進(jìn)一步凝練，在文獻(xiàn)研究和現(xiàn)況調(diào)研基礎(chǔ)上進(jìn)行了兩輪焦點(diǎn)小組會議。會議專家為不同軍種三級甲等醫(yī)院及軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院的護(hù)理管理和衛(wèi)勤教育專家。第1次會議專家9名；第2次會議專家10名，其中6名參加了兩次會議。會議主題主要為：(1)軍事質(zhì)量評價中最關(guān)鍵、對軍事護(hù)理結(jié)局影響最大的指標(biāo)有哪些？(2)本研究初步整理了現(xiàn)有的軍事護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，這些指標(biāo)應(yīng)如何歸類？(3)研究擬定的軍事護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)名稱能否準(zhǔn)確反映指標(biāo)涵義？哪些需要修改？還有哪些補(bǔ)充？小組成員討論分析會議結(jié)果，根據(jù)專家意見初步擬定了3個維度，16項軍事護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)框架。

1.3 基于德爾菲法確立指標(biāo)體系

1.3.1 專家納入標(biāo)準(zhǔn) 按德爾菲專家遴選原則[6]，專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)護(hù)理管理、臨床護(hù)理、衛(wèi)勤管理領(lǐng)域?qū)＜遥?2)具有本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱；(3)從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上；(4)對研究有一定的積極性，并愿意參加專家咨詢，以確保在研究期間至少完成兩輪專家咨詢。

1.3.2 問卷的發(fā)放與回收 研究小組根據(jù)初擬指標(biāo)內(nèi)容制定了專家咨詢問卷，由3個部分組成。第一部分為填表說明，介紹背景、目的、填表要求；第二部分為問卷正文，即初步擬定的3個維度，16項軍事護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，請專家對其重要性進(jìn)行評定，對指標(biāo)的名稱、定義、意義、計算公式、采集方法進(jìn)行修正；第三部分為專家資料，包括專家基本信息、熟悉程度和判斷依據(jù)。問卷以電子郵件形式發(fā)給專家，并通過微信、電話進(jìn)行溝通和聯(lián)系。

1.3.3 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)德爾菲法[7]，通過指標(biāo)重要性評分、變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)及專家文字性意見3項判斷標(biāo)準(zhǔn)來篩選指標(biāo)，保留重要性賦值均數(shù)>3.5且CV<0.25的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 本研究專家甄選來自東、西、南、北、中五個戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院以及海、陸、空、武警等不同職能任務(wù)的軍隊醫(yī)院共24名專家，其中衛(wèi)勤教育專家6名、軍事醫(yī)學(xué)專家1名、護(hù)理管理專家17名；均為副高及以上職稱；年齡36～58歲，平均(48.0±5.2)歲；工作年限13～42年，平均(28.9±7.1)年。

2.2 專家積極性、權(quán)威性、協(xié)調(diào)性 3輪問卷有效回收率均為100%。專家具有較高的積極性。專家咨詢的權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.91，超過0.80，專家權(quán)威性較高。協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)值為0.125～0.249，P<0.001，說明專家意見具有較高協(xié)調(diào)性。

2.3 專家意見及其采納情況 3輪專家咨詢中，分別收到專家意見74條、21條和9條，顯示專家意見逐漸趨于一致;專家對指標(biāo)體系的維度設(shè)置沒有異議，對其內(nèi)涵進(jìn)行了界定和補(bǔ)充，予以采納。對初步設(shè)置的16項指標(biāo)基本認(rèn)同。(1)第1輪咨詢中，有6位專家認(rèn)為“衛(wèi)勤任務(wù)比重”的總量難以獲得，指標(biāo)的可行性不強(qiáng)，且CV>0.25，予以刪除；有專家建議增加“武器傷護(hù)理知識掌握率”，采納意見增加了“新質(zhì)武器傷護(hù)理知識掌握率”。(2)第2輪咨詢中根據(jù)專家建議，增加了“下部隊護(hù)理服務(wù)負(fù)荷率”指標(biāo)。同時結(jié)合專家意見修改完善了各項指標(biāo)的表述、定義、意義陳述、計算公式的精準(zhǔn)表達(dá)等具體內(nèi)容。(3)在第3輪專家咨詢中，3個維度重要性賦值都為5.00，CV均為0.00；17項指標(biāo)條目重要性、計算公式合理性、指標(biāo)采集方法可行性，詳見表1。17項指標(biāo)均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，最終確定軍事護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系包括3個維度及17項指標(biāo)，見表1。

表1 第3輪專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 指標(biāo)體系體現(xiàn)軍事護(hù)理特色 本研究在制定指標(biāo)體系時，始終堅持從軍隊醫(yī)院建設(shè)的宗旨和使命任務(wù)出發(fā)，根據(jù)“姓軍為兵，保障打贏”的宗旨，建立由為軍服務(wù)、衛(wèi)勤準(zhǔn)備、衛(wèi)勤行動等3個維度構(gòu)成的軍事護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系。提高護(hù)理人員的軍事素質(zhì)、心理素質(zhì)、戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)能力是軍隊醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量建設(shè)的重要內(nèi)容，本指標(biāo)體系設(shè)置的各項考核達(dá)標(biāo)率，從護(hù)理隊伍的結(jié)構(gòu)及護(hù)士的軍事素質(zhì)、心理素質(zhì)和專業(yè)技能等方面做好充分準(zhǔn)備，以保障在面對各種衛(wèi)勤任務(wù)時有豐富的經(jīng)驗(yàn)和過硬的本領(lǐng)進(jìn)行處置，提高救治護(hù)理成效。

救護(hù)過程中一二級護(hù)理不良事件發(fā)生率、護(hù)理人員減員率分別反映了護(hù)理結(jié)局與護(hù)理戰(zhàn)斗力水平，是打贏與否的體現(xiàn)。總之，該指標(biāo)體系充分體現(xiàn)軍隊醫(yī)院護(hù)理工作特色，與美軍護(hù)理結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)庫[8]以及廣泛應(yīng)用于歐美軍隊的“護(hù)理人員戰(zhàn)備評估與部署能力指數(shù)”[9]中所注重的護(hù)理能力、衛(wèi)勤技能、生存/適應(yīng)能力、身體心理素質(zhì)等方面相一致，因而可為新形勢下軍隊醫(yī)院軍事護(hù)理質(zhì)量評價提供科學(xué)評價工具，有利于促進(jìn)軍隊醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量建設(shè)。

3.2 指標(biāo)研制過程科學(xué) 在指標(biāo)的研制過程中，為從理論和實(shí)際中完善軍事護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)設(shè)置，通過文獻(xiàn)調(diào)研、實(shí)踐調(diào)查和專家焦點(diǎn)小組會議方式，構(gòu)建了軍事護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)3個維度，并初步擬定軍事護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系，最后通過3輪德爾菲專家咨詢，確定指標(biāo)體系。3輪專家咨詢問卷回收率均為100%，Cr≥0.91，Kendall’sW值為0.125～0.249，P<0.001,各指標(biāo)CV均<0.25，專家積極性高，權(quán)威性高，協(xié)調(diào)性好，符合專家咨詢的研究要求。指標(biāo)的取舍嚴(yán)格遵照德爾菲法相關(guān)原則要求，通過指標(biāo)重要性評分、變異系數(shù)及專家文字性意見綜合篩選指標(biāo)，保留重要性賦值均數(shù)>3.5且CV<0.25的指標(biāo)[6-7]，最終形成了包括3個維度及17項指標(biāo)的軍事護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系。

3.3 后續(xù)研究及應(yīng)用建議 本研究構(gòu)建了軍事護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系，但由于此方面可參考的研究資料較少，不同醫(yī)院的職能任務(wù)不同，指標(biāo)設(shè)置的全面性及針對性有待進(jìn)一步論證；同時，由于衛(wèi)勤行動的多樣性，其評價指標(biāo)的合理性尚待探索。指標(biāo)形成后需實(shí)踐應(yīng)用并驗(yàn)證，本課題已經(jīng)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理管理系統(tǒng)開發(fā)的相應(yīng)的信息采集系統(tǒng)，在后期將根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集方法進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用，并通過制定各指標(biāo)的監(jiān)測原則、指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值等，使指標(biāo)的監(jiān)測應(yīng)用進(jìn)入實(shí)踐,落到實(shí)處，切實(shí)發(fā)揮敏感指標(biāo)評價和指導(dǎo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的作用，促使軍隊醫(yī)院通過軍事護(hù)理質(zhì)量的提升來鞏固軍事護(hù)理核心保障能力。