陳冰冰，羅喜平（通訊作者），周玉紅，王 意，黃小鳳

（廣東省婦幼保健院婦科 廣東 廣州 510010）

人工流產(chǎn)對女性帶來損傷，近期并發(fā)癥有子宮穿孔、胚物殘留（retained products of conception,RPOC）、內(nèi)出血等、感染等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥有宮腔粘連、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)性不孕等。瘢痕子宮的瘢痕處,不是正常肌組織,而是結(jié)締組織和瘢痕組織。瘢痕子宮妊娠是導(dǎo)致孕期發(fā)生子宮破裂的高危因素。甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。減少人工流產(chǎn)，是全球改善生殖健康公共衛(wèi)生大問題，目前為止，我國人工流產(chǎn)、 高危流產(chǎn)、重復(fù)流產(chǎn)率有不斷上升的趨勢，其中，未婚女性中外來務(wù)工人群是重復(fù)流產(chǎn)的高發(fā)人群。人工流產(chǎn)、重復(fù)性人工流產(chǎn)對女性身心健康、生活質(zhì)量及生殖健康造成不可逆性損傷。

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是一種放置在子宮腔內(nèi)的避孕器具，屬于長效避孕措施，也是我國的主要避孕措施，IUD 具有著使用效率高、成本低、不影響哺乳、無年齡限制、安全長效可逆以及人工流產(chǎn)術(shù)后即刻可放置等臨床優(yōu)點(diǎn)，然而這種長效,簡便、安全的節(jié)育措施并非十全十美，由于I U D 本身及使用者、放置者、放置時(shí)間、宮腔內(nèi)壓以及放置后的副反應(yīng)等多方面的因素并未從根本上解決，使得IUD脫落很難避免，而給避孕帶來負(fù)面影響，且其脫落可能與多種因素有關(guān)。因此，本研究擬探討人工流產(chǎn)術(shù)后同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器取出相關(guān)因素，并提出積極預(yù)防措施，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年2 月在廣東省婦幼保健院計(jì)劃生育科人工流產(chǎn)室行人工流產(chǎn)手術(shù)后同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器的266 例育齡婦女。所有患者由固定的計(jì)劃生育科手術(shù)醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)及學(xué)習(xí)、嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康委員會要求的技術(shù)規(guī)范操作。術(shù)后同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器的266 例育齡婦女流產(chǎn)年齡19 ～44 歲，平均年齡（31.5±4.89）歲。符合《赫爾辛基宣言》要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠時(shí)間≤9 周；②無手術(shù)禁忌；③人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔深度9 ～12 cm；④年齡19 ～44 歲；⑤無精神疾病史；⑥患者術(shù)前知情了解并簽署手術(shù)和上環(huán)同意書；⑦愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖器無畸形；②無組織殘留；③無合并腫瘤者；④無合并盆腔感染者；⑤無存在放置IUD 禁忌者；⑥子宮脫垂Ⅱ度以上者；⑦子宮頸內(nèi)口過于松弛；⑧伴有銅或相關(guān)藥物過敏史；⑨葡萄胎史未滿2 年者。選取133 例妊娠時(shí)間≤9 周，無手術(shù)禁忌；術(shù)后宮深10 ～12 cm 同時(shí)放置節(jié)育器的研究對象為大宮腔組；選取133 例妊娠時(shí)間≤9 周，無手術(shù)禁忌；術(shù)后宮深為≤9 cm 同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器的研究對象為小宮腔組。所有患者術(shù)前知情了解并簽署手術(shù)和上環(huán)同意書。

選取節(jié)育器種類如下：①宮型環(huán)：由湖南雅康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，銅表面積220 mm；批號為20143181850。②左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG—IUS）：由拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)；批號為20140088。③圓形含銅含吲哚美辛宮內(nèi)節(jié)育器：上海醫(yī)用縫合針廠有限公司生產(chǎn)；批號為20123460852；銅表面積250 mm。④吉尼柔適：天津和杰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，銅表面積330 mm；批號為20183461594。⑤TCu 宮內(nèi)節(jié)育器：由無錫市天一醫(yī)療有限公司生產(chǎn)，銅表面積220 mm，批號為20173464266。

1.2 方法

對266 例患者在人工流產(chǎn)手術(shù)后同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器，在術(shù)后的第1、3、6、9、12 月進(jìn)行超聲檢查和excel 表登記及專人電話隨訪。excel 表登記內(nèi)容包括：年齡、工作、學(xué)歷、術(shù)后宮腔深度、子宮位置、孕產(chǎn)次、分娩方式、孕周、放置節(jié)育器的種類、放置后癥狀、術(shù)后1、3、6、9、12 月超聲結(jié)果、節(jié)育器取出因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（）和百分比（%）表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組不同節(jié)育器下移人次分析

大宮腔組：一共133 例，節(jié)育器位置下移、各種節(jié)育器取出率分別為T 形環(huán)13.33%（2/15）、宮型環(huán)2.63%（1/38）、曼月樂環(huán)11.48%（7/61）、圓形環(huán)6.25%（1/16）、吉尼柔適33.33%（1/3）。小宮腔組：一共133 例，節(jié)育器位置下移、各種節(jié)育器取出率分別為T 形環(huán)0.00%（0/20）、宮型環(huán)10.00%（3/30）、曼月樂環(huán)11.11%（7/63）、圓形環(huán)5.00%（1/20）、吉尼柔適0.00%（0/0）。兩組環(huán)下移無顯著差異（＞0.05），見表1。

表1 兩組不同節(jié)育器下移人次及取出分析

2.2 兩組取環(huán)因素分析

大宮腔組，環(huán)下移為12 例，因病治療及生育二胎取環(huán)共18 例、環(huán)移位取環(huán)12 例；小宮腔組，環(huán)移位為11 例，其中1 例節(jié)育器完全脫出體外，因病治療及生育二胎取環(huán)共23 例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組取環(huán)原因分析[n（%）]

2.3 年齡、產(chǎn)次對取環(huán)影響分析

兩組合并計(jì)算，大于35 歲女性取環(huán)率最高，差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表3、表4。

表3 266 例年齡對取環(huán)的影響[n（%）]

表4 不同產(chǎn)次取環(huán)情況[n（%）]（n=266）

3.討論

避孕失敗，未避孕導(dǎo)致意外妊娠增加、人們對人工流產(chǎn)術(shù)的危害及避孕知識認(rèn)識的不足，使非意愿妊娠婦女避孕失敗最常用補(bǔ)救措施的是無痛人工流產(chǎn)手術(shù)。早期人工流產(chǎn)分為藥物流產(chǎn)和負(fù)壓吸引兩種。藥物流產(chǎn)相對負(fù)壓吸引，對子宮損傷較小、但陰道流血時(shí)間長、可能藥流不全、胚物殘留再次清宮可能。負(fù)壓吸引大部分在無痛麻醉、超聲引導(dǎo)下實(shí)施，部分患者誤認(rèn)為對以后生育能力帶來的損傷更小、無痛人流快捷、手術(shù)時(shí)間短，更多人選擇負(fù)壓吸引終止妊娠。

宮內(nèi)節(jié)育器是我國主要避孕措施，第一代為惰性IUD，第二代為釋放活性物質(zhì)（銅或藥物）的IUD，第三代為無支架型IUD，第四代為納米銅IUD，使得避孕效果進(jìn)一步提高。經(jīng)過近百年的發(fā)展，時(shí)至今日，IUD 已成為一種安全、簡便、有效、可逆的避孕工具。人工流產(chǎn)術(shù)后宮頸口松弛，宮腔形態(tài)清楚，子宮內(nèi)膜均勻，術(shù)后同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器容易，避免了二次手術(shù)的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)放置宮內(nèi)節(jié)育器，要求宮腔深度≤9 cm。傳統(tǒng)的宮內(nèi)節(jié)育器靠支架在子宮內(nèi)支撐，如果術(shù)后宮腔大，手術(shù)醫(yī)生擔(dān)心節(jié)育器容易脫落移位、增加帶器妊娠，使術(shù)中宮腔較大的患者不能選用宮內(nèi)節(jié)育器、限制了部分術(shù)后大宮腔落實(shí)節(jié)育器作為避孕方法。本次觀察對象中，大宮腔組和小宮腔組環(huán)移位都較低,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周健等認(rèn)為放置節(jié)育器出現(xiàn)月經(jīng)問題，占構(gòu)成比40.47（%），術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)模式的改變，如經(jīng)期延長、月經(jīng)量減少、點(diǎn)滴出血、閉經(jīng)等，使長效避孕措施使用比例下降。相對口服避孕藥，宮內(nèi)節(jié)育器對全身不良反應(yīng)少，可用于長效可逆避孕的方法。楊秋紅等認(rèn)為節(jié)育器類型、節(jié)育器取出受孕率無影響、暫未發(fā)現(xiàn)影響妊娠結(jié)局的情況。目前已成為育齡期女性作為廣泛的避孕方法。本次觀察對象中，≥35 歲女性，一年后節(jié)育器取出率最高，產(chǎn)次（≥2 次），環(huán)存留時(shí)間（＜0.05）有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與孫俊杰等，產(chǎn)2 次以上的女性，放置宮內(nèi)節(jié)育器比例明顯升高一致。更傾向于選擇長效可逆的避孕方式。目前已婚已育女性對于宮內(nèi)節(jié)育器存有誤區(qū)，這也是放置宮內(nèi)節(jié)育器一年后、因癥取出較高，對于≥35 歲女性，放置宮內(nèi)節(jié)育器一年后是PAC（流產(chǎn)后關(guān)愛）重點(diǎn)隨訪工作。流產(chǎn)后關(guān)愛主要是通過集體宣教、循環(huán)播放宣教視頻、單獨(dú)診室進(jìn)行一對一咨詢、發(fā)放宣傳避孕指導(dǎo)相關(guān)手冊、建立術(shù)后微信咨詢、電話隨訪等方式，多途徑讓患者及其家屬獲取專業(yè)的生殖健康知識，有效提高流產(chǎn)相關(guān)知識，提高其依從性，改善避孕效果，告知術(shù)后未及時(shí)置入IUD，患者將再次面臨流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。對于術(shù)后有計(jì)劃取環(huán)，提示個(gè)性化隨訪指導(dǎo)，分析放置節(jié)育器后不適的原因，解決方法、能增加受術(shù)者的執(zhí)行力，使長效避孕方法得到了有效落實(shí)。對于PAC 的動機(jī)性訪談更好地提高人工流產(chǎn)術(shù)后的高效避孕措施使用率，降低其重復(fù)流產(chǎn)率。

加強(qiáng)對宮內(nèi)節(jié)育器的宣教力度，以及患者對宮內(nèi)節(jié)育器的知曉情況，從而減少使用IUD 后的取出，促進(jìn)避孕安全，降低人工流產(chǎn)率，避免重復(fù)流產(chǎn)，保障女性生殖健康。本次觀察樣本量較小，仍需組織開展進(jìn)一步相關(guān)的研究工作。

綜上所述，產(chǎn)次越多、人工流產(chǎn)次數(shù)越多，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器的依從性越好。對于≥35 歲女性術(shù)前加強(qiáng)宣教，講解節(jié)育器相關(guān)不良反應(yīng)，提高患者依從性。術(shù)后即時(shí)放置節(jié)育器，旨在提高女性生殖健康和性健康，保護(hù)生殖功能，避免再次意外妊娠。