杜春花

（上海市第七人民醫(yī)院急診 上海 200137）

腦卒中，又稱為腦血管意外，簡(jiǎn)稱為AIS，是急性腦血管病所引發(fā)的局部腦功能障礙，在臨床中癥候持續(xù)超過24 h，屬于一種高危性疾病，多發(fā)于50 歲以上人群，病情特點(diǎn)主要為發(fā)病危機(jī)且情況嚴(yán)重，病程較快，發(fā)病后患者會(huì)有較高的病死率與致殘率。在發(fā)作時(shí)常見于一側(cè)肢體較為笨拙、無力，或沉重、麻木等，一側(cè)面部麻木以及口角歪斜，患者多半說話不清晰以及意識(shí)存在障礙，同時(shí)伴有抽搐等表現(xiàn)。腦卒中死亡在城市居民死因中居于首位。當(dāng)前腦卒中可分為兩個(gè)類別，即出血性腦卒中與缺血性腦卒中，包含腦出血、腦栓塞、腦血栓形成以及腦血管痙攣等等。其中，缺血性腦卒中的病程又可分為進(jìn)展性卒中與完全性卒中，以及缺血性神經(jīng)功能缺失；而出血性腦卒中的出血部位是不同的，可分為腦室出血、腦實(shí)質(zhì)出血，以及垂體、腦干、腦葉等出血。本次就急救護(hù)理路徑聯(lián)合綠色通道在急診腦卒中溶栓中的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2020 年1 月—2021 年2 月上海市第七人民醫(yī)院收治的102 例腦卒中患者，按照護(hù)理方式不同將其分為兩組，各51 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首發(fā)缺血性腦卒中；②發(fā)病時(shí)間到入院治療均在6 h 以內(nèi)；③符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)病征；④患者家屬對(duì)治療和護(hù)理干預(yù)處知情情況，并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后死亡；②與溶栓指標(biāo)病征不符；③合并肝臟功能不全、腦部惡性疾病。對(duì)照組：男性29 例，女性22例；年齡60～75歲，平均年齡（66.32±2.28）歲，病 程0.31 ～4.13 h， 平 均（1.98±0.32）h； 觀 察組：男性31 例，女性20 例；年齡59 ～77 歲，平均年 齡（67.31±1.58）歲，病程1.45 ～3.98 h，平均（2.01±0.61）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：采用綠色通道并配合常規(guī)護(hù)理。（1）患者入院后立即識(shí)別患者病征并做好記錄，醫(yī)生開具入院檢查證明，識(shí)別患者并聯(lián)系急救設(shè)備做好準(zhǔn)備。（2）采用溶栓后幫助將患者送至病房并根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估。進(jìn)行抽血檢查，包含血常規(guī)與凝血四項(xiàng)、生化指標(biāo)等。做好CT 掃描或MRI 檢查。（3）溶栓護(hù)理。神經(jīng)護(hù)士在溶栓前對(duì)患者建立兩條靜脈通路，并給予呼吸、心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備搶救措施與藥品，檢測(cè)患者瞳孔、意識(shí)、呼吸等體征。如果患者血壓過高，遵醫(yī)囑給予降壓藥。（4）溶栓后護(hù)理。定時(shí)觀察患者有無出現(xiàn)生理出血情況，如有出現(xiàn)及時(shí)聯(lián)絡(luò)搶救人員。

觀察組：采用急救護(hù)理路徑聯(lián)合綠色通道。（1）入院前護(hù)理：接到急診室電話后立即根據(jù)患者地址選擇最近急救中心，并記錄患者的詳細(xì)病征，做好家屬指導(dǎo)，醫(yī)生開具入院檢查證明，識(shí)別患者病征并做好院前的急救記錄。入院后提前通知急救設(shè)備檢查并做好院內(nèi)銜接工作。（2）結(jié)合患者情況進(jìn)行腦卒中識(shí)別，并進(jìn)行抽血檢查，包含血常規(guī)以及凝血四項(xiàng)、生化指標(biāo)。進(jìn)行CT 掃描或MRI 檢查，保證患者全部檢查總時(shí)間不超過1 h，入院時(shí)間控制在3 h 內(nèi)。（3）溶栓護(hù)理：神經(jīng)護(hù)士在溶栓前對(duì)患者建立兩條靜脈通路，并給予呼吸、心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備搶救措施與藥品，檢測(cè)患者瞳孔、意識(shí)、呼吸等體征。如果患者的收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）或者舒張壓≥105 mmHg 應(yīng)增加測(cè)量血壓的頻率，并遵醫(yī)囑給予降壓藥，采用溶栓后護(hù)理藥物。（4）溶栓后護(hù)理：在溶栓后立即由神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員將患者送至病房，觀察患者有無生理出血傾向，如有及時(shí)發(fā)出警報(bào)，要求醫(yī)護(hù)人員在五分鐘內(nèi)趕至現(xiàn)場(chǎng)救治。叮囑患者家屬保證患者科學(xué)飲食，攝入易消化、高蛋白食物，低鹽、低脂，并叮囑患者休息，避免勞累。（5）溶栓給藥。在患者家屬簽署同意書、知情書后，遵照先藥后費(fèi)原則及時(shí)為患者治療，持取藥單到急診藥口取藥，減少取藥時(shí)間，在治療完畢后在病房中補(bǔ)繳即可。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩種患者的入院-醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間，以及醫(yī)囑下達(dá)-CT 登記記錄、CT 檢查-溶栓給藥時(shí)間及治療效果。治療效果采用NIHSS 量表對(duì)患者治療前、治療后2 周的神經(jīng)功能損傷情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍為0 ～42 分。評(píng)分越低神經(jīng)損傷越輕，說明治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓效果比較

治療2 周后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較（±s，分）

2.2 兩組患者入院到溶栓給藥所用時(shí)間比較

觀察組患者的入院-醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間，以及醫(yī)囑下達(dá)-CT 登記記錄、CT 檢查-溶栓給藥時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院到溶栓給藥各階段所用時(shí)間比較（±s，min）

3.討論

在臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，判斷腦卒中通常根據(jù)三點(diǎn)：（1）依據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)的時(shí)間判定?；颊卟蛔?4 h 成為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），而超過24 h 則判定為腦卒中；（2）根據(jù)病情的嚴(yán)重程度分為小卒中、大卒中以及靜息性卒中；（3）根據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性卒中以及出血性卒中。腦卒中在城鎮(zhèn)區(qū)域多見，在臨床研究中主要分為兩大類，缺血性與出血性，包含腦血栓、腦栓塞，以及腦血管痙攣與出血等。當(dāng)前臨床中腦卒中的發(fā)病因素較多且復(fù)雜，多發(fā)于50 歲以上的人群，在臨床中表現(xiàn)為短暫性，或永久性的腦功能障礙體征。結(jié)合部分臨床研究來看，很多研究認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中是臨床中最有效的方法之一，除患者需要接受西醫(yī)的藥物治療、護(hù)理服務(wù)外，還需要接受中醫(yī)湯藥、理療等方法，增強(qiáng)患者體質(zhì)健康。唐宋以前醫(yī)學(xué)家多主張外因論。在金元以后，多個(gè)醫(yī)學(xué)家都支持內(nèi)因論。但是現(xiàn)代大部分中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中多是氣血內(nèi)虛，患者憂思惱怒、嗜食煙酒，致使臟腑出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)，氣血淤積于腦，從而導(dǎo)致腦脈痹阻以及血溢腦脈。

腦卒中患者在溶栓治療搶救過程中會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而出現(xiàn)大量神經(jīng)元受損以及神經(jīng)突出凋亡、受損的問題，所以需要加強(qiáng)時(shí)間控制，在最短時(shí)間內(nèi)完成搶救，從而保證患者的生命和健康。結(jié)合臨床效果來看，我國(guó)的傳統(tǒng)護(hù)理程序針對(duì)急救各環(huán)節(jié)在銜接方面不能滿足需求，甚至部分護(hù)理工作過于復(fù)雜延遲了救治時(shí)間。早期患者發(fā)病率呈現(xiàn)出鮮明的高齡化特點(diǎn)，而如今，發(fā)病的平均年齡逐年降低，平均發(fā)病年齡已經(jīng)呈現(xiàn)63 歲。但是目前并沒有相關(guān)證明，腦卒中的發(fā)病機(jī)制與發(fā)病源頭，所以對(duì)于腦卒中的治療還處于研究與提升階段。并且腦卒中患者存在較大的復(fù)發(fā)率，在第1 年的復(fù)發(fā)率高達(dá)18%，隨著時(shí)間推移，5 年后的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%以上，但是并沒有根治患者腦卒中的確切方案。

結(jié)合臨床研究來看，腦卒中與患者體質(zhì)有著很大的關(guān)系，部分患有高血壓、糖尿病、肥胖超重者的患病率更高，男性相較女性更容易發(fā)病。由此可見，腦卒中患者的發(fā)病不僅僅有著年齡的特點(diǎn)，還與患者體質(zhì)、其他疾病、性別有著很大的關(guān)聯(lián)。但是在臨床護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)患者患有腦卒中并及時(shí)治療后，護(hù)理工作一般需要叮囑患者忌煙戒酒、減少膽固醇、脂肪與糖、鹽的攝入，幫助患者明確每日定量標(biāo)準(zhǔn)，避免因?yàn)檫^量而導(dǎo)致疾病高發(fā)。很多患者在接受了治療后的護(hù)理方案后，部分肥胖超重者、高血壓、糖尿病患者都出現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)降低的現(xiàn)象。以下將腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)：（1）年齡、性別、種族、家族史、有患病史的患者，以上都為不可控的因素，其中家族中患有腦卒中的患者發(fā)病率往往要高于沒有發(fā)病率的患者；（2）疾病，如“三高”、TIA、頸動(dòng)脈狹窄等。生活因素，長(zhǎng)期熬夜。吸煙酗酒、肥胖超重、缺乏體力活動(dòng)等。以上為可控干預(yù)因素。

腦卒中患者在發(fā)病后的發(fā)病率僅次于糖尿病，主要為：（1）腦水腫與顱內(nèi)壓的增高。通常在治療中會(huì)給予甘露醇以及呋塞米來利尿，降低顱內(nèi)壓來治療，在必要時(shí)會(huì)使用手術(shù)開顱的方式治療。（2）腦梗死患者腦出血。因?yàn)槟X血管狹窄或者堵塞導(dǎo)致腦梗死住院后，在后期治療過程里出現(xiàn)了腦血管的破裂出血情況，通常這類患者發(fā)病率為9%，在出血前可以及時(shí)用藥預(yù)防；（3）癲癇。早期發(fā)病率平均18%，晚期則會(huì)增漲至48%，不推薦使用預(yù)防類藥物，推薦根據(jù)患者病征對(duì)癥下藥?；颊咴诙唐诨蜷L(zhǎng)期內(nèi)僅發(fā)生過一次，應(yīng)當(dāng)予以觀察，不建議開展長(zhǎng)期治療。發(fā)病時(shí)間在3 個(gè)月內(nèi)，考慮根據(jù)病情開展常規(guī)治療。（4）吸入性肺炎?；颊呶胨嵝晕镔|(zhì)，如胃內(nèi)容物、碳?xì)浠衔铩⑹澄锏鹊?，造成肺部損傷，患者易出現(xiàn)呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征等等。（5）排尿困難及尿路感染。據(jù)調(diào)查，腦卒中出現(xiàn)尿失禁的患者約為50%，其中有29%患者出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象。針對(duì)此采取的預(yù)防措施為，尿失禁患者應(yīng)當(dāng)避免留置尿管，而尿潴留的患者需要測(cè)定膀胱殘余尿。治療中配合中醫(yī)理療，如按摩、針灸等，幫助恢復(fù)排尿功能。在必要的情況下，可以間歇性留置導(dǎo)尿管，結(jié)合患者是否存在感染與感染程度開展治療。（6）深靜脈血栓構(gòu)成的肺栓塞。此病發(fā)病率約為2%，為了預(yù)防疾病，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。（7）壓瘡?；加心X卒中的患者一般情況下會(huì)多伴有肢體癱瘓、感知覺障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血液循環(huán)阻滯、皮膚受壓、水腫等情況，增加了壓瘡出現(xiàn)的概率。所以患者的日常護(hù)理工作非常重要，陪護(hù)人員要定期幫助患者清理身體、避免出現(xiàn)壓瘡。（8）營(yíng)養(yǎng)障礙。超過半數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙等，所以必要時(shí)可以給予營(yíng)養(yǎng)支持?；颊咴跈z查中，一般需要采用CT、腦磁共振MRI、腦血管造影以及超聲檢查等，在急診治療中，醫(yī)生要及時(shí)詢問患者的癥狀特點(diǎn)、相關(guān)病史，在高度懷疑腦卒中時(shí)，建議采用腦部影像學(xué)來檢查和輔助診斷，鑒別缺血或出血性腦卒中，同時(shí)要根據(jù)患者的個(gè)體情況評(píng)估神經(jīng)功能的缺損程度。由于腦卒中病因復(fù)雜，醫(yī)生要符合早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，提早康復(fù)訓(xùn)練的原則，來預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)，依據(jù)患者的病情選擇神經(jīng)保護(hù)、急性期溶栓、降血糖、抗血小板、抗凝藥物等，為患者的生命安全與健康提供最佳保障。

AIS是臨床中的常見疾病，隨著我國(guó)社會(huì)不斷地進(jìn)步，發(fā)病概率逐漸呈現(xiàn)概率提升、發(fā)病范圍擴(kuò)大、年輕化的現(xiàn)象，就目前臨床研究來看，溶栓是急診治療腦卒中的最佳辦法，多項(xiàng)研究證明，在腦卒中急診中應(yīng)用溶栓，可以有效緩解患者病癥，減少腦出血等并發(fā)概率，降低病死率，并有效改善預(yù)后。腦卒中的時(shí)間窗為3.0～4.5 h，在發(fā)現(xiàn)并診斷后應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取第一時(shí)間治療，為患者開啟綠色通道，有效縮短時(shí)間，為患者爭(zhēng)取更有利的治療時(shí)間與治療路徑。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷推薦，傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理已經(jīng)不能滿足臨床要求，并且與急診護(hù)理相對(duì)來講，常規(guī)護(hù)理并不能為腦卒中急診患者提供有效地幫助，大部分情況下在患者入院后的登記、分檢，以及評(píng)估等環(huán)節(jié)中所用時(shí)間較長(zhǎng)，所以應(yīng)用急診護(hù)理成為當(dāng)下腦卒中患者護(hù)理的應(yīng)用主流。急診護(hù)理不僅能夠?yàn)榛颊咛峁┫到y(tǒng)化、規(guī)范化的護(hù)理服務(wù)，還能有效減少患者在治療前的等待時(shí)間，為患者的健康安全爭(zhēng)分奪秒，幫助患者謀取最佳的治療時(shí)間。通過研究可以得知，在為患者采用急診綠色通道后，患者可以有效減少診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)，以及CT檢查等待時(shí)間，在患者檢查期間，醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)做好溶栓的準(zhǔn)備，大大地提升了治療的效率。同時(shí)，患者能夠在短時(shí)間內(nèi)接受溶栓治療，可以提升藥物起效速度，這對(duì)患者的生命健康來說至關(guān)重要。通過溶栓治療，有效減少腦卒中對(duì)患者生命的威脅，結(jié)合大部分臨床研究來看，在患者發(fā)病后的4.5 h 給予溶栓治療是最佳時(shí)機(jī)，就診至靜脈溶栓時(shí)間為60 min 以內(nèi)。由此可知溶栓治療對(duì)于時(shí)間的要求是較高的，如果患者等待實(shí)踐過長(zhǎng)，則會(huì)喪失搶救的黃金時(shí)間。在采取綠色通道搶救期間，要減少不必要的環(huán)節(jié)，從而縮短患者就診時(shí)間，保證治療的時(shí)間包含在時(shí)間窗范圍內(nèi)，減少患者神經(jīng)的損壞，促進(jìn)患者早日康復(fù)。同時(shí)要注重患者在術(shù)后的護(hù)理工作，要根據(jù)患者的情況及時(shí)檢查患者有無并發(fā)癥現(xiàn)象、活動(dòng)能力、個(gè)人意識(shí)等方面是否正常，還要鼓勵(lì)患者提早下床活動(dòng)。針對(duì)不具備獨(dú)立運(yùn)動(dòng)的患者，要及時(shí)做好護(hù)理工作，避免出現(xiàn)壓瘡、肺栓塞、深靜脈血栓等并發(fā)癥，為患者提供舒適、健康的生活條件。

綜上所述，腦卒中已成為臨床中的多發(fā)疾病，以往腦卒中多在中老年群體中常見，而當(dāng)下正在逐漸發(fā)展為年輕化，單純地依靠治療并不能保證患者的整體健康，還需要患者自身日常的護(hù)理與預(yù)防。隨著急診護(hù)理工作的不斷完善，綠色通道護(hù)理在臨床中受到了廣泛的歡迎。通過急診綠色護(hù)理，患者能夠及時(shí)接受溶栓治療，開展連貫，協(xié)調(diào)以及快捷的治療程序，提升患者的治療效果。