楊 杰

（南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南通 226001）

腦出血是一種致死率較高的急危重癥[1]。有研究證實(shí)，腦出血后血腫的進(jìn)行性發(fā)展是導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。但目前臨床上尚未明確腦出血后血腫擴(kuò)大的發(fā)生機(jī)制[2]。因此，對腦出血后血腫擴(kuò)大的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行前瞻性研究顯得尤為必要。目前，臨床上主要是根據(jù)血腫影像形態(tài)預(yù)測腦出血后血腫擴(kuò)大，但效果不佳。有學(xué)者提出，可根據(jù)血清鈣離子、D 二聚體的水平、血糖及免疫細(xì)胞狀態(tài)等指標(biāo)預(yù)測腦出血后血腫擴(kuò)大[3-4]。但有研究表明，上述指標(biāo)的影響因素較多，用其預(yù)測腦出血后血腫擴(kuò)大的效果不夠理想。有研究顯示，腦出血患者凝血功能的異?？赡芘c其血腫的進(jìn)行性發(fā)展有關(guān)[5]。在本文中，筆者主要是探討凝血指標(biāo)與老年腦出血患者病灶體積變化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年2 月至2020 年8 月在我院就診的老年腦出血患者125 例作為研究對象。其入選標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在肝臟疾病或血液系統(tǒng)疾??；2）存在凝血功能障礙；3）存在由腫瘤、外傷或血管畸形引發(fā)的腦出血；4）存在腦梗死后出血。這125 例患者中有男性82 例，女性43 例；其平均年齡為（66.71±7.3）歲。所有患者入院后即行頭顱CT 檢查，并于24 h 內(nèi)進(jìn)行復(fù)查?；颊叩腃T下血腫相對體積增加超過33% 或絕對體積增加超過12.5 mL 即可判定其發(fā)生血腫擴(kuò)大[7]。根據(jù)是否發(fā)生血腫擴(kuò)大將其分為控制組（49 例）和血腫擴(kuò)大組（76 例）。

1.2 方法

抽取兩組患者的靜脈血3 ～5 mL，置于枸櫞酸鈉試管中。采用日本Sysmex CS 5100 全自動血凝儀及其配套試劑檢測患者的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、血清纖維蛋白原（Fib）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、D- 二聚體（D-D）的水平、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ的活性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

血腫擴(kuò)大組患者中存在吸煙史患者的占比顯著高于控制組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者的年齡、其中存在腦血管意外史、抗凝藥使用史、酗酒史患者的占比相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較

血腫擴(kuò)大組患者的TT〔（18.56±1.31）s〕顯著長于控制組患者的TT〔（17.56±0.98）s〕，其血清Fib 的水平〔（1.89±0.38）g/L〕顯著低于控制組患者血清Fib 的水平〔（2.47±0.34）g/L〕，其血清FDP 的水平〔（10.25±1.02）μg/mL〕、血清D-D 的水平〔（425.55±68.5）ng/mL〕、凝血因子Ⅱ的活性〔（104.65±9.99）%〕均顯著高于控制組患者血清FDP 的水平〔（4.11±0.68）μg/mL〕、 血 清D-D 的 水 平〔（273.85±41.32）ng/mL〕、凝血因子Ⅱ的活性〔（90.95±6.74）%〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者的PT、APTT、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ的活性相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（± s）

組別 PT（s） APTT（s） TT（s） Fib（g/L） D-D（ng/mL）控制組（n=49） 11.03±0.64 31.92±2.05 17.56±0.98 2.47±0.34 273.85±41.32血腫擴(kuò)大組（n=76） 10.86±0.7 31.01±2.4 18.56±1.31 1.89±0.38 425.55±68.5 P 值 0.52 0.172 0.03 0.00 0.00續(xù)表組別 FDP（μg/mL） 凝血因子Ⅱ（%） 凝血因子Ⅶ（%） 凝血因子Ⅷ（%） 凝血因子Ⅹ（%）控制組（n=49） 4.11±0.68 90.95±6.74 88.85±5.26 117.8±9.62 88.35±6.05血腫擴(kuò)大組（n=76） 10.25±1.02 104.65±9.99 91.25±6.35 116.55±9.98 90.45±8.46 P 值 0.00 0.00 0.157 0.728 0.396

3 討論

有研究顯示，腦出血后血腫體積的變化（特別是24 h 之內(nèi)血腫體積的變化）是該病患者預(yù)后的重要影響因素[8]。如何有效地預(yù)測血腫擴(kuò)大是臨床上亟待解決的問題。盡早預(yù)測血腫擴(kuò)大并及時(shí)給予干預(yù)對提高腦出血治療效果具有重要的意義。目前臨床上主要是根據(jù)CT 或MRI 影像的特征預(yù)測腦出血后血腫的變化情況。有研究指出，可用于預(yù)測腦出血后血腫擴(kuò)大的CT 征象包括島征、點(diǎn)征和混合密度征等。但也有研究表明，用上述CT 征象預(yù)測腦出血后血腫擴(kuò)大的效果一般，且具有一定的應(yīng)用局限性[9-10]。林艷梅等[11]指出，可利用CTA 征象結(jié)合C 反應(yīng)蛋白的水平預(yù)測腦出血后血腫擴(kuò)大。其預(yù)測效果優(yōu)于單用CTA 征象進(jìn)行預(yù)測，但仍不夠理想。有研究證實(shí)，腦出血后血腫的擴(kuò)大與患者凝血功能的異常有關(guān)[12]。這提示，凝血功能指標(biāo)對腦出血后血腫的變化可能具有預(yù)測價(jià)值。本研究的結(jié)果顯示，血腫擴(kuò)大組患者的TT 顯著長于控制組患者，其凝血因子Ⅱ的活性顯著高于控制組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這可能是由于，腦出血后凝血酶原活化受到抑制，凝血酶原不能大量生成凝血酶，從而導(dǎo)致出血早期血液中的Fib 不能大量活化形成能夠交聯(lián)的纖維單體，使得血液低凝狀態(tài)持續(xù)時(shí)間延長，進(jìn)而影響了對出血的控制。有研究指出，腦出血后損傷組織細(xì)胞釋放出的組織因子和炎性因子可激活外源性凝血途徑，加快凝血物質(zhì)的消耗，從而導(dǎo)致凝血功能下降。這可能是腦出血后血腫擴(kuò)大的重要原因之一。D-D 和FDP 是纖維蛋白單體或Fib 被纖溶酶降解后的產(chǎn)物，其水平的高低能較好地反映纖溶狀態(tài)。有學(xué)者針對自發(fā)性腦出血后纖溶系統(tǒng)功能是否受到影響及纖溶系統(tǒng)功能異常對腦出血后血腫的大小是否有影響進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生腦出血后，患者血清D-D 的水平會急劇升高，且其血清D-D 的水平與其腦組織的偏移程度、血腫的大小及病情的嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)[13-14]。本研究的結(jié)果顯示，血腫擴(kuò)大組患者血清Fib 的水平顯著低于控制組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這可能是因?yàn)椋谘[擴(kuò)大的過程中，血液中的Fib 被大量消耗，從而導(dǎo)致其水平降低[15]。

綜上所述，老年腦出血患者病灶體積的變化情況與其凝血指標(biāo)密切相關(guān)。凝血指標(biāo)可用于預(yù)測腦出血后血腫擴(kuò)大。