韋松里，范舜欽，王喜軍

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530221）

針刺麻醉具有高效、安全、經(jīng)濟(jì)及副作用少等優(yōu)點(diǎn)，可作為獨(dú)立或輔助麻醉方法[1]。電針輔助全身麻醉就是針刺麻醉的一種應(yīng)用形式。術(shù)后胃腸功能紊亂是以消化道癥狀為主的臨床綜合征，通常表現(xiàn)為腹脹、腹痛及胃腸運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的便秘等，是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[2]。術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生與腹腔內(nèi)器官受到機(jī)械性牽拉、臟器缺血、腹腔沖洗等因素有關(guān)[3]。此外，阿片類藥物的使用也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生。在中醫(yī)理論中，術(shù)后胃腸功能紊亂屬于“痞滿”“嘔吐”“腸結(jié)”“便秘”等范疇。此病主要是由手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前禁食禁飲、麻醉導(dǎo)致患者耗氣傷血、臟腑虛弱引起的[4]。近年來，快速康復(fù)外科理念在臨床上受到廣泛關(guān)注。該理念強(qiáng)調(diào)術(shù)后快速康復(fù)，旨在減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激損害，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。及時(shí)干預(yù)術(shù)后胃腸功能紊亂對(duì)患者的快速康復(fù)出院具有重要意義。目前，臨床上大多通過使用促胃腸動(dòng)力藥物或進(jìn)行胃腸減壓來干預(yù)術(shù)后胃腸功能紊亂，但上述藥物具有一定的毒副作用，而胃腸減壓操作會(huì)影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)。近年來，針對(duì)針刺治療胃腸功能紊亂的療效及相關(guān)機(jī)制的研究越來越受到國內(nèi)外專家學(xué)者的重視。在本文中，筆者主要是對(duì)用電針輔助全身麻醉促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 針刺對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)

研究表明，針刺內(nèi)關(guān)穴或足三里穴不僅可顯著增強(qiáng)大鼠的胃動(dòng)力[5]，同時(shí)也可抑制由應(yīng)激誘導(dǎo)的結(jié)腸運(yùn)輸?shù)募铀賉6]。周尊奎[7]對(duì)腦卒中胃動(dòng)力障礙患者進(jìn)行足三里穴電針治療，結(jié)果顯示患者治療的有效率高達(dá)90%。Noguchi 等[8]發(fā)現(xiàn)，針刺四肢穴位可促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)，而針刺腹部穴位會(huì)產(chǎn)生相反的效應(yīng)?？梢?，針刺對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用。研究證實(shí)，對(duì)糖尿病大鼠的足三里穴進(jìn)行電針針刺可使其胃竇的收縮恢復(fù)正常。該效應(yīng)與SCF/c-kit 通路（此通路在維持胃動(dòng)力Cajal 細(xì)胞的存活和增殖中具有關(guān)鍵作用）有關(guān)[9]。有研究指出，自主神經(jīng)通路在胃腸運(yùn)動(dòng)中也具有十分重要的作用[8]。相關(guān)的研究表明，針刺四肢穴位對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)作用（如針刺足三里促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)、針刺中脘穴抑制胃運(yùn)動(dòng)）是通過激活迷走神經(jīng)纖維的脊髓反射來實(shí)現(xiàn)的[10]。胃腸激素也是影響胃腸道運(yùn)動(dòng)十分重要的因素。任霞琦等[11]針刺腦卒中患者的足三里穴后，其血漿中胃泌素、胃動(dòng)素的水平均顯著提高，其胃腸動(dòng)力得到明顯的改善。膽囊收縮素（CCK）也會(huì)參與到胃腸道運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)中。Niu 等[12]為清醒家兔取足三里穴進(jìn)行電針治療后發(fā)現(xiàn)，其血清中胃動(dòng)素及CCK 的水平顯著升高，其胃腸動(dòng)力明顯增強(qiáng)。這可能與針刺能夠增強(qiáng)胃腸肌電活動(dòng)有關(guān)。綜上可知，進(jìn)行針刺可調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

2 針刺對(duì)內(nèi)臟敏感性的調(diào)節(jié)

結(jié)腸刺激引起的慢性內(nèi)臟超敏反應(yīng)(CVH) 是影響胃腸功能的重要因素。Tian 等[13]發(fā)現(xiàn)，對(duì)存在CVH 的新生鼠進(jìn)行電針治療（選取雙側(cè)足三里穴和上巨虛穴作為治療穴位）可取得顯著的效果。有研究指出，進(jìn)行電針治療可有效調(diào)節(jié)CVH，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[14]。Sun 等[15]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行針刺治療可顯著下調(diào)腸易激綜合征患者胃腸道內(nèi)5-HT及SP 的水平，促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)。有研究指出，CRH 可增加直腸敏感性[16]。Wu 等[17]取上巨虛穴對(duì)腸易激綜合征模型大鼠進(jìn)行電針治療發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行上述治療可顯著降低大鼠內(nèi)臟的敏感性及下丘腦CRH 的水平。Bueno 等[18]發(fā)現(xiàn)，CGRP 會(huì)參與內(nèi)臟超敏反應(yīng)的發(fā)展。Qiang 等[19]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行電針治療可顯著降低PGD 患者血清CGRP 的水平，改善其胃腸功能紊亂的相關(guān)癥狀?？梢?，進(jìn)行電針治療可通過調(diào)節(jié)CGRP 水平來降低內(nèi)臟敏感性，改善胃腸道癥狀。

3 針刺對(duì)腦- 腸- 內(nèi)分泌軸的調(diào)節(jié)

腦- 腸軸是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸道之間的信息通路[20]。功能性胃腸病是腦- 腸軸相互作用紊亂的結(jié)果[21]。胃腸道激素（如胃饑餓素、腦- 腸肽及神經(jīng)肽等）在大腦與胃腸道系統(tǒng)之間的信息傳遞中發(fā)揮著重要的作用。腦- 腸肽廣泛分布于胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，是一種可參與胃腸功能調(diào)節(jié)的肽類物質(zhì)[20]。Qiang 等[19]對(duì)功能性消化不良(FD) 患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)足三里穴、三陰交穴、公孫穴及內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行電針針刺可調(diào)節(jié)血漿中GLP-1 及胃饑餓素的水平，改善患者的消化不良癥狀。Wu 等[22]用電針療法對(duì)腸易激綜合征大鼠進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行電針針刺可顯著下調(diào)SP 及血管活性腸肽的水平，改善胃腸道運(yùn)動(dòng)功能。有研究指出，進(jìn)行電針針刺可調(diào)節(jié)腦- 腸- 內(nèi)分泌軸，進(jìn)而可改善胃腸功能紊亂。

4 針刺對(duì)腦功能的調(diào)節(jié)

大腦中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)功能的失調(diào)可能是引發(fā)胃腸功能紊亂的一個(gè)重要原因。Ma 等[23]利用功能磁共振成像（fMRI）技術(shù)研究了針刺刺激對(duì)腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者腦功能的影響。結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，IBS-D 組患者的右側(cè)海馬、右側(cè)枕上回、左側(cè)舌回、左側(cè)枕中回、小腦的功能連接均存在異常，而經(jīng)針刺刺激后，這些異常的功能網(wǎng)絡(luò)連接得到了顯著的改善（改善后與對(duì)照組患者無明顯差異）。有研究指出，進(jìn)行針刺可顯著減輕IBS 患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度，提高其生活質(zhì)量。Hui 等[24]發(fā)現(xiàn)，針刺足三里穴可調(diào)節(jié)腦神經(jīng)功能。近年來，腦功能連接在胃腸功能紊亂中的作用受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。大量的研究表明，通過針刺調(diào)節(jié)腦功能連接可有效改善胃腸功能紊亂。

5 針刺對(duì)胃腸道屏障功能的調(diào)節(jié)

胃腸黏膜屏障損傷主要由黏膜缺血/ 再灌注損傷、胃酸分泌過多、炎癥反應(yīng)等因素引起[25]。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的過程中，CO2氣腹的建立及機(jī)械牽拉可能會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜缺血缺氧，進(jìn)而可對(duì)患者的胃腸功能造成一定的影響，嚴(yán)重時(shí)可引起術(shù)后胃腸功能紊亂。Hwang 等[26]對(duì)急性胃炎小鼠模型進(jìn)行電針針刺足三里穴治療發(fā)現(xiàn)，治療后小鼠血清內(nèi)源性一氧化氮（NO）的水平明顯升高。NO 是介導(dǎo)胃黏膜充血反應(yīng)的重要物質(zhì)，對(duì)胃黏膜可起到保護(hù)作用。內(nèi)皮素-1(ET-1）與NO 的生理效應(yīng)恰好相反，ET-1 可降低胃黏膜的血流灌注，使其缺血缺氧，從而可損傷胃黏膜。Barton 等[27]發(fā)現(xiàn)，針刺足三里穴可降低束縛水浸應(yīng)激大鼠模型血清中ET-1 的含量，從而可起到保護(hù)其胃黏膜的作用。有研究指出，用電針刺激缺血/ 再灌注損傷模型大鼠的足三里穴可激活煙堿受體α7亞基及膽堿能抗炎依賴途徑，修復(fù)其胃腸道黏膜屏障功能[28]。相關(guān)的研究表明，用電針針刺足三里穴可明顯改善胃黏膜血流灌注，并可在維持胃腸道功能正常方面發(fā)揮重要的作用。Hu 等[29]發(fā)現(xiàn)，用電針針刺胃腸出血大鼠的足三里穴可有效激活其膽堿能抗炎依賴途徑，提高其腸道膠質(zhì)細(xì)胞的活性，修復(fù)其胃腸道黏膜的損傷，改善其黏膜屏障功能[30]。有研究指出，針刺的抗炎作用可顯著減少腹腔內(nèi)粘連的形成，從而有助于胃腸功能紊亂的恢復(fù)[31]。胃酸分泌過多會(huì)導(dǎo)致胃腸道黏膜病變[32]，而血漿β- 內(nèi)啡肽(β-EP) 和生長抑素(SS) 會(huì)抑制胃酸的分泌[33]。相關(guān)的研究顯示，進(jìn)行電針針刺可通過抑制胃酸分泌來保護(hù)胃腸黏膜的完整性，減少胃腸功能紊亂的發(fā)生。

6 針刺對(duì)焦慮抑郁情緒的調(diào)節(jié)

部分接受腹部手術(shù)后的患者可因胃腸功能紊亂而出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，進(jìn)而可影響其預(yù)后[34]。張翮等[35]的研究表明，對(duì)接受腹腔鏡手術(shù)后的患者進(jìn)行電針針刺可顯著改善其精神狀態(tài)，防止其出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。FD 患者焦慮、抑郁的發(fā)生率較高[36]。有研究指出，在接受手工捻針或經(jīng)皮電刺激治療后，F(xiàn)D 患者的焦慮評(píng)分和抑郁評(píng)分會(huì)顯著降低[37]，其消化不良癥狀會(huì)得到明顯的改善[38-41]。相關(guān)的研究表明，進(jìn)行針刺可調(diào)節(jié)焦慮、抑郁情緒，改善胃腸功能紊亂的情況[42-45]。

7 總結(jié)

腹腔鏡手術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中CO2氣腹的建立及麻醉藥物的使用均可影響胃腸道功能, 造成短期胃腸道功能紊亂[46]。本文從針刺對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟敏感性、腦- 腸- 內(nèi)分泌軸、腦功能、胃腸道屏障及焦慮抑郁情緒的調(diào)節(jié)等多方面對(duì)針刺改善術(shù)后胃腸功能紊亂的機(jī)制進(jìn)行了綜述。目前，臨床上對(duì)針刺作用機(jī)制的探究較少，未來研究的重點(diǎn)應(yīng)從療效觀察向機(jī)制探究逐步轉(zhuǎn)移，以便能夠從分子層面科學(xué)地闡明針刺在調(diào)節(jié)術(shù)后胃腸功能紊亂中的作用機(jī)制。