王 麗，黃禮明

（1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002 ；2. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

腎性貧血（renal anemia）是指由多種因素造成腎功能受損，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足或紅細(xì)胞生成和代謝障礙而引起的貧血。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為頭昏、乏力、心悸等[1]。嚴(yán)重的腎性貧血患者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，威脅其生命安全。目前，西醫(yī)多采用紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療腎性貧血，但此藥的副作用較多，如易引起功能性缺鐵、癲癇、血栓形成等，可增加患者心腦血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。中醫(yī)藥相比西藥在治療腎性貧血方面的副作用更少，且能發(fā)揮整體審察、辨證選方的優(yōu)勢，能極大地減輕此病患者的臨床癥狀，改善其預(yù)后。關(guān)于腎性貧血，我國古代中醫(yī)典籍中早有相似病癥的記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·決氣篇》中說：“血脫者，色白，夭然不澤?！薄逗娱g六書》中說：“大抵凡諸黃者有二，一則濕熱氣郁而黃……或病血液衰則虛?！薄独硖撛b》中說：“（虛癥）有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因。”《雜病源流犀燭》中說：“然五臟雖分，而五臟所藏，無非精氣。其所以致?lián)p者有四：曰氣虛、曰血虛、曰陽虛、曰陰虛?！薄峨y經(jīng)》中說：“二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·寒熱病篇》中說：“身有所傷，血出多……四肢懈惰不收?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天大論》中說：“是故謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精?！薄夺t(yī)宗金鑒》中說：“虛者，陰陽氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足也?！敝嗅t(yī)根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“腎勞”“虛勞”“血勞”等范疇。精血生化不足是導(dǎo)致腎性貧血發(fā)生的關(guān)鍵所在，“精血同源”理論對腎性貧血的臨床診療具有重要意義[4]。本文就“精血同源”理論在腎性貧血治療中的運(yùn)用進(jìn)行論述。

1 中醫(yī)學(xué)對“精血同源”理論的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精與血都是構(gòu)成人體及維持人體生命活動的基本物質(zhì)，二者均屬于陰，均來源于脾胃化生的水谷精微，即所謂“精血同源”。精能化血，血能化精，精血互生，二者相互促進(jìn)，相互轉(zhuǎn)化，相互影響，關(guān)系密切[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》中記載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄毒霸廊珪分姓f：“血即精之屬也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·癰疽篇》中說：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！贝颂幩浴跋取睘楣侵畬僖玻赡I所主宰。腎藏先后天之精，主骨生髓，精可化血，血可養(yǎng)精，二者同源互滋。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨髓造血理論，可見腎在血液的生成過程中起到重要作用，正如《張氏醫(yī)通》中所說的“血之源頭在乎腎”。中醫(yī)稱腎為先天之本，內(nèi)藏先天生殖之精和后天水谷之精。先天之精有了后天之精的補(bǔ)充滋養(yǎng)，才不至于過早枯竭，失去精血互化的動力。而后天之精的化生又有賴于先天之精的活力資助。其中的機(jī)制主要在于通過腎陽的溫煦以維持脾胃的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)揮蒸化水谷、散精輸布的作用。其次，腎中精氣化生的元?dú)猓赏苿雍图ぐl(fā)各臟腑的生理功能，使心氣得以推動、肺氣得以宣發(fā)、肝氣得以疏泄條達(dá)、脾氣得以轉(zhuǎn)輸布精，在各臟的綜合平衡中，奉心化赤生成血液，并促進(jìn)血液的運(yùn)行，從而有利于血液的再生[6]。綜上，足見腎的盛衰能夠直接影響骨髓的造血功能。《景岳全書》中說：“血即精之屬也，但精藏于腎，所蘊(yùn)不多，而血富于沖，所至皆是?！薄额惤?jīng)》中說：“精足則血足。”沖脈與足少陰之絡(luò)皆起于腎下，其中沖脈為十二經(jīng)脈之海，精血所聚之處，腎精入于沖脈，與血海之血相融后化而為血。由此可以看出，精是化生血的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。由于精能化血，故臨床上治療腎性貧血時(shí)每于補(bǔ)血養(yǎng)血中兼顧補(bǔ)腎。關(guān)于腎性貧血與精血生化不足的關(guān)系及“精血同源”理論，除了中醫(yī)方面有相關(guān)論述外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦可提供佐證。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎性貧血患者往往伴有腎功能受損，影響腸道對鐵的吸收及肝臟對鐵的釋放，進(jìn)而可導(dǎo)致貧血的發(fā)生。這進(jìn)一步證實(shí)了將“精血同源”理論應(yīng)用于腎性貧血治療中的可行性[7]。

2 腎性貧血的病因病機(jī)

腎性貧血的病因復(fù)雜，明確其病因能為本病的診治提供有力的辨證依據(jù)。多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為腎性貧血的發(fā)生主要與以下幾方面的原因有關(guān)：先天稟賦不足，腎精虧虛，精血不足；情志失調(diào)，傷及內(nèi)臟，以致腎氣受損；久病不愈，失于調(diào)養(yǎng)，導(dǎo)致腎虛；房勞過度，耗傷腎精。本病的發(fā)病機(jī)制以腎虛為主，腎主骨生髓藏精，精血同源，腎虛則易血虛[8]。《張氏醫(yī)通》中說：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，肝腎在生理、病理上存在著相互滋生、相互影響的密切關(guān)系。二者均位于下焦，肝主藏血，腎主藏精，腎水為肝木之母，腎水滋養(yǎng)肝木，使肝氣疏泄條達(dá)而無抑遏郁滯，肝氣疏泄功能正常亦能促進(jìn)腎陰精的再生與貯藏。再者，腎中精氣可與肝所藏之血互生互化，腎精滋養(yǎng)肝臟，使肝之陰血化生有源，源源不斷地產(chǎn)生陰血以制約肝陽；腎精又賴于肝血的不斷充養(yǎng)而化生，使腎精充足，以維持腎陰、腎陽的動態(tài)平衡。在病理上，肝腎二臟同盛同衰，腎精虧虛可致肝陰血生化乏源，肝血不足亦可致腎陰精虧損，故腎性貧血患者臨床上常表現(xiàn)為肝腎精血虧虛[9]。其次，本病的發(fā)生又與脾息息相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·決氣》中說：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄睹麽t(yī)指掌》中說：“血者，水谷之精也……生化于脾?！蹦I陽不足，脾失溫養(yǎng)而運(yùn)化功能失常，水谷精微無以上輸心肺化生氣血，從而導(dǎo)致氣血生化不足，表現(xiàn)為納少納呆、面色萎黃、神疲氣短、頭暈眼花、四肢乏力、舌淡苔薄、脈弱等癥[10]。由以上論述可知，腎為先天之本，脾為后天之本，腎性貧血的發(fā)生與脾、腎二臟的關(guān)系尤為密切，脾腎虛損是本病病機(jī)演變的主要環(huán)節(jié)；濕濁、瘀血是本病的主要病理產(chǎn)物，也是本病發(fā)生、發(fā)展的重要誘因?！毒霸廊珪分姓f：“腎中精氣不足，則五臟功能均有所損，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀水停，聚濕成痰成濁，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，灼爍真陰，致精血耗傷，甚者可生風(fēng)動?！蹦I虛則精血不生，血少則氣衰，氣血虧虛則血行不暢，血瘀水停，濕濁內(nèi)阻，阻礙新血的產(chǎn)生。

3 基于“精血同源”理論論治腎性貧血

腎性貧血的病機(jī)在于精血不足。參考上文可知，本病的病機(jī)根本責(zé)之于腎。腎中的精髓可化生血液，精足則血充，若先天之精不足，骨髓不充，則新血不能化生[11]。腎性貧血患者多表現(xiàn)為肝腎精血不足，以肝血虧虛和腎精不足癥狀并見為辨證依據(jù)，癥見頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、神疲乏力、失眠多夢、肢體麻木、兩目干澀、視物模糊、腰酸膝軟、舌淡紅少苔、脈細(xì)弱。治療腎性貧血時(shí)，應(yīng)將補(bǔ)血與充精、填髓并用。除用補(bǔ)血藥之外，配伍補(bǔ)腎填精益髓之藥更能顯效[12]。李星銳等[13]以補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血為治療原則，自擬滋腎補(bǔ)血丸（由淫羊藿、大黃、鹿角膠、地龍、黃芪、砂仁、阿膠、熟地黃、太子參、龍眼肉組成）用于腎性貧血的治療，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)滋腎補(bǔ)血丸能有效改善腎性貧血患者的面色蒼白、肢軟乏力、耳鳴等癥狀。治療腎性貧血時(shí)，在補(bǔ)血的同時(shí)還要側(cè)重于腎臟的糾偏補(bǔ)虛，而腎虛又有腎陰虛和腎陽虛之分，臨床治療常常在“培腎固源、健脾養(yǎng)血”治則的基礎(chǔ)上，以“補(bǔ)腎”為主，或補(bǔ)腎陽以助脾陽，填腎精以促血生，或補(bǔ)腎陰以生精血，降相火以制血燥[14]。對于以腎陽虛為主的腎性貧血患者，由于陽主動，主生化，陽虛則難以生化精微，故治療上可采用右歸丸、金匱腎氣丸等補(bǔ)陽劑，以溫補(bǔ)腎陽、填精生髓。韓斌等[15]運(yùn)用益氣溫陽法（藥用黃芪、黨參、熟地、山藥、淫羊藿、炒白術(shù)、巴戟天、牛膝、當(dāng)歸、茯苓、丹參、枸杞、甘草等）治療腎性貧血腎陽虛證患者，結(jié)果顯示能較好地緩解此類患者的貧血狀況。對于以腎陰虛為主的腎性貧血患者，治療上應(yīng)以扶正固本為主，側(cè)重于滋陰補(bǔ)腎，兼以補(bǔ)養(yǎng)氣血，可用《丹溪心法》中所載的大補(bǔ)陰丸加減，以熟地黃、龜板、蜂蜜等甘潤之品滋補(bǔ)腎陰，加用當(dāng)歸、芍藥、黃芪等藥物以補(bǔ)益氣血。除了上述方藥，王穎等[16]采用滋陰補(bǔ)腎靈（由阿膠、龜板膠、鹿角膠、黃芪、生曬參、雞血藤組成）治療腎性貧血，發(fā)現(xiàn)此藥能改善腎性貧血患者血紅蛋白的水平，具有一定的臨床療效。針對腎陰虛的腎性貧血患者，若其虛火不甚，可用《景岳全書》中所載的左歸丸治之，以養(yǎng)陰補(bǔ)腎，亦可用《小兒藥證直訣》中所載的六味地黃丸治之，以滋陰補(bǔ)腎填精。在左歸丸與六味地黃丸中，均重用熟地黃為君藥，以填精益髓、滋補(bǔ)陰精；血虛則正氣虛弱，衛(wèi)外不固，邪易湊之，故以山萸肉為臣藥來固腎藏精、提升正氣，以防閉門留寇，令補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)，滋補(bǔ)而不留邪；脾腎虧虛，運(yùn)化失職，故以山藥雙補(bǔ)脾腎，即所謂“三補(bǔ)三瀉”，補(bǔ)瀉相伍，以補(bǔ)為主，兼顧腎肝脾三臟，重在滋腎陰、生精血。若兼皮膚瘀斑、鼻衄者，可酌加三七、仙鶴草、茜草等止血之藥[17]。若辨證以腎虛夾濕濁為患，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，當(dāng)佐以健脾化濕之法，藥物常用偏于溫燥或芳香化濕之品，如白術(shù)、茯苓、陳皮、薏苡仁、砂仁、藿香等化濕藥[18]。王齊龍[19]以補(bǔ)益腎氣、化濕祛濁為治則，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，將益腎化濁生血方（由黃芪、黨參、懷山藥、當(dāng)歸、白術(shù)、阿膠、熟地、桃仁、附子、杜仲、枳殼、蒲公英、黃花、茯苓、草果、熟大黃、厚樸組成）應(yīng)用于脾腎陽虛兼濕濁證型腎性貧血患者的治療中，結(jié)果顯示益腎化濁生血方能有效緩解此病患者的貧血癥狀。若辨證屬腎虛兼瘀血實(shí)邪證，在治“腎”的同時(shí)，還應(yīng)注重活血化瘀，可用當(dāng)歸、雞血藤、茜草、延胡索、川芎等藥物去除瘀血病理產(chǎn)物。錢衛(wèi)明[20]從溫腎扶陽、活血化瘀入手，將120 例腎虛血瘀證型的腎性貧血患者分為治療組和對照組，對照組患者給予維持性血液透析結(jié)合促紅素治療，治療組患者則在對照組治療的基礎(chǔ)上加用溫腎活絡(luò)補(bǔ)血方（由當(dāng)歸、黃芪、川芎、制附子、熟地黃、肉桂、肉蓯蓉、枸杞、白芍、麥冬、砂仁、雞血藤、熟大黃、白術(shù)、澤瀉、炙甘草組成），結(jié)果顯示治療3 個(gè)月后治療組患者的血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容均顯著優(yōu)于對照組患者。綜上所述，臨床上治療腎性貧血需從腎論治，兼顧脾臟，辨證施治，以使氣血生化無礙。

4 結(jié)語

腎性貧血多由于精血不足所致，根據(jù)“精血同源”理論，精血互生互化，腎精虧虛，致血液生化不足，故而發(fā)病。治療本病時(shí)需以填精生髓為基礎(chǔ)，輔以益氣養(yǎng)血、除濕化瘀等治法，從而達(dá)到補(bǔ)虛祛實(shí)、助精血生化的目的，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的獨(dú)特優(yōu)勢。