伍紅英 方慧祺 葉美治 許相范 鄧燕 林峰華

(廈門市海滄醫(yī)院 1消化內(nèi)鏡室病理科，福建 廈門 361026；2病理科)

幽門螺桿菌(Hp)感染與胃黏膜腸化生和胃癌密切相關(guān)〔1〕。胃癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，其發(fā)生是多種因素長期作用的結(jié)果。Correa等〔2〕提出腸型胃癌假說已被廣泛接受，胃黏膜腸上皮化生(簡稱腸化生)是腸型胃癌的重要癌前病變和發(fā)生過程中的節(jié)點(diǎn)。尾型同源異型核基因(Cdx)2是腸上皮特異性轉(zhuǎn)錄因子，正常胃黏膜中Cdx2表達(dá)陰性，在慢性萎縮性胃炎伴腸化生中，隨著杯狀細(xì)胞等一系列腸道特異性細(xì)胞出現(xiàn)，Cdx2表達(dá)明顯增強(qiáng)，表明Cdx2和腸化生明顯相關(guān)，是腸化生早期和特異性標(biāo)志〔3〕。腫瘤壞死因子(TNF)-α是單核-巨噬細(xì)胞的分泌因子，參與慢性炎癥的發(fā)生、發(fā)展，且與胃癌密切相關(guān)〔4〕。慢性胃炎是胃黏膜慢性炎癥，長期的慢性炎癥促進(jìn)腸化生的發(fā)展〔5〕。本研究探討Hp對腸化生胃黏膜Cdx2、TNF-α蛋白表達(dá)的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2013～2014年經(jīng)胃鏡活檢取材，所有標(biāo)本由相同2名病理醫(yī)生對HE染色切片進(jìn)行閱讀，依據(jù)典型病理分型為慢性淺表性胃炎組(胃炎組，n=30)，腸化生組(n=100),其中輕度腸化生組(n=30)，中度腸化生組(n=35)，重度腸化生組(n=35)。胃炎組男15例，女15例，年齡(54.3±15.5)歲；輕度腸化生組男16例，女14例，年齡(54.4±17.5)歲；中度腸化生組男16例，女19例，年齡(54.1±18.4)歲；重度腸化生組男17例，女18例，年齡(54.3±20.5)歲。上述各組間性別、年齡構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2腸化生程度判定 將腸化生按其所占胃黏膜腺管的多少分為輕、中、重度。輕度指一個(gè)胃小區(qū)內(nèi)偶見腸化生腺管，重度指大部分胃固有腺管被腸化生腺管所代替，中度介于兩者之間。

1.3Hp檢測 所有患者進(jìn)行Hp檢測，快速尿素酶實(shí)驗(yàn)/13C/14C呼氣實(shí)驗(yàn)/組織切片Hp試劑化學(xué)染色(Hp診斷試劑盒)，任何兩項(xiàng)測試為陽性者定義為Hp陽性。

1.4Hp的根除治療 對Hp陽性者給予質(zhì)子泵抑制劑、阿莫西林、克拉霉素、枸櫞酸鉍鉀(麗珠得樂)四聯(lián)藥物治療10 d，10 d后依據(jù)患者癥狀繼續(xù)予質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑等藥物治療6 w，停藥1個(gè)月后再次進(jìn)行Hp感染確定及胃鏡檢查，Hp陰性為根除組，Hp陽性為未根除組。

1.5免疫組織化學(xué)檢測 用Cdx2單克隆抗體、TNF-α單克隆抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，檢查Cdx2、TNF-α蛋白表達(dá)情況。Cdx2主要分布在細(xì)胞核內(nèi)，少數(shù)分布在核周、胞質(zhì)中，呈棕褐色者為陽性，TNF-α分布于細(xì)胞質(zhì)，陽性著色為棕黃色或棕褐色。每個(gè)標(biāo)本觀察選擇2個(gè)有代表性的高倍視野，每個(gè)視野計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，確定這100個(gè)細(xì)胞中陽性細(xì)胞所占百分比，取平均值，陽性細(xì)胞數(shù)<20%為蛋白表達(dá)陰性，陽性細(xì)胞數(shù)≥20%為蛋白表達(dá)陽性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1各組Cdx2蛋白表達(dá)比較 Cdx2蛋白存在于腸化生組柱狀上皮細(xì)胞細(xì)胞核，少數(shù)表達(dá)于核周或胞質(zhì)，呈棕褐色顆粒者為陽性，見圖1。不同程度腸化生組與胃炎組比較，Cdx2蛋白表達(dá)顯著增高(χ2=62.8，P<0.01)；Hp陽性時(shí)腸化生組與胃炎組比較，Cdx2蛋白表達(dá)有顯著差異性(χ2=27.69,P<0.01)；Hp陰性時(shí)腸化生組與胃炎組比較，Cdx2蛋白表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.76,P<0.01)。不同程度腸化生組間比較，輕度與中度比較，Cdx2蛋白表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.25，P<0.05)，重度與輕度、中度比較，Cdx2蛋白表達(dá)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.47、5.08，P均<0.05)；隨著腸化生加重，Hp感染率呈增加趨勢，分別為33.3%(10/30)，60.0%(18/30)，60.0%(21/55)，68.5%(24/35)，且各組內(nèi)Hp陽性時(shí)似乎對Cdx2蛋白表達(dá)有上調(diào)作用，但不同Hp感染情況時(shí)各組內(nèi)Cdx2蛋白表達(dá)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.3、0.1、0.03、0.47，P均>0.05)，見表1。

圖1 不同程度腸化生胃黏膜Cdx2陽性表達(dá)(DAB，×400)

2.2不同Hp感染情況時(shí)各組TNF-α表達(dá)比較 TNF-α存在于各組細(xì)胞質(zhì)，陽性著色為棕黃色或棕褐色，見圖2。不同程度腸化生組與胃炎組比較，TNF-α表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.85，P<0.01)；Hp陽性時(shí)不同程度腸化生組與胃炎組比較，TNF-α表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.43，P<0.01)；Hp陰性時(shí)不同程度腸化生組與胃炎組比較，TNF-α表達(dá)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.81，P<0.05)；不同程度腸化生組間比較，輕度與中度比較，TNF-α表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.90，P>0.05)，重度與輕度、中度比較，TNF-α表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.92、4.24，P均<0.05)；且各組內(nèi)Hp陽性時(shí)對TNF-α表達(dá)有上調(diào)作用，不同Hp感染情況各組內(nèi)TNF-α表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.88、4.54、4.38、6.50，P均<0.05)，見表1。

圖2 不同程度腸化生胃黏膜TNF-α陽性表達(dá)(DAB，×400)

與胃炎組比較：1)P<0.01；與輕度腸化生組比較：2)P<0.05；與中度腸化生組比較：3)P<0.05；與本組Hp陽性比較：4)P<0.05

2.3Hp根除治療前后各組胃黏膜Cdx2蛋白表達(dá)變化 見表2。胃炎組根除Hp前Cdx2蛋白陽性表達(dá)率為12.5%(1/8)，根除治療后Cdx2蛋白陽性表達(dá)率為0%(0/8)，根除治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.607，P>0.05)；輕度腸化生組，根除Hp前Cdx2蛋白陽性表達(dá)率為53.3%(8/15)，根除治療后Cdx2蛋白陽性表達(dá)率為6.7%(1/15)，根除治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.778，P<0.05)；中度腸化生組，根除Hp前Cdx2蛋白陽性表達(dá)率為81.3%(13/16)，根除治療后Cdx2蛋白陽性表達(dá)率為56.3%(9/16)，根除治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.327，P>0.05)；重度度腸化生組，根除Hp前Cdx2蛋白陽性表達(dá)率為100.0%(18/18)，根除治療后Cdx2蛋白陽性表達(dá)率為94.4%(17/18)，根除治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.029，P>0.05)。

表2 Hp根除前后各組胃黏膜Cdx2表達(dá)變化(n)

與根除治療前比較：1)P<0.05；表3同

2.4Hp根除治療前后各組胃黏膜TNF-α蛋白表達(dá)變化 見表3。胃炎組根除Hp前TNF-α蛋白陽性表達(dá)率為37.5%(3/8)，根除治療后TNF-α蛋白陽性表達(dá)率為0%(0/8)，根除治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.692，P>0.05)；輕度腸化生組，根除Hp前TNF-α蛋白陽性表達(dá)率為53.3%(8/15)，根除治療后TNF-α蛋白陽性表達(dá)率為6.7%(1/15)，根除治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.778，P<0.05)；中度腸化生組，根除Hp前TNF-α蛋白陽性表達(dá)率為81.3%(13/16)，根除治療后TNF-α蛋白陽性表達(dá)率為37.5%(6/16)，根除治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.348，P<0.05)；重度度腸化生組，根除Hp前TNF-α蛋白陽性表達(dá)率為100.0%(18/18)，根除治療后TNF-α蛋白陽性表達(dá)率為83.3%(15/18)，根除治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.237，P>0.05)。

表3 Hp根除前后各組胃黏膜TNF-α蛋白表達(dá)變化(n)

3 討 論

胃癌以腸型胃癌為主，故胃黏膜腸化生作為腸型胃癌的癌前病變，越來越受重視〔6〕。Cdx2是腸道發(fā)育、維持腸道表型和腸上皮細(xì)胞增殖的重要因子之一，正常情況下在食管和胃內(nèi)不表達(dá)，而在腸化生胃黏膜組織中異常表達(dá)。目前認(rèn)為Cdx2是腸化生的重要因子，Cdx2的異位表達(dá)在腸化生胃黏膜中起至關(guān)重要的作用。本研究表明在腸化生胃黏膜組織中，隨著腸化生的進(jìn)展，Cdx2異位表達(dá)，且隨著腸化生加重Cdx2表達(dá)增加，在相同程度腸化生組內(nèi)Hp感染對Cdx2的異位表達(dá)無影響。因此認(rèn)為Cdx2與胃黏膜腸化生密切相關(guān)，是胃黏膜腸化生早期和特異性標(biāo)志〔7,8〕。

TNF-α產(chǎn)生多種致炎細(xì)胞因子，加之Hp感染后炎癥反應(yīng)加重胃黏膜損害，增加突變率，最終促進(jìn)胃癌發(fā)生。本研究表明腸化生胃黏膜組織中，隨著腸化生加重TNF-α蛋白表達(dá)增加，不同程度腸化生組間，輕度與中度比較，TNF-α表達(dá)無差別，重度與輕度、中度比較，TNF-α表達(dá)均增加，在不同Hp感染情況時(shí)各組內(nèi)Hp感染時(shí)TNF-α蛋白表達(dá)均增加。因此TNF-α與胃黏膜腸化生相關(guān)，可作為幫助判斷腸化生程度指標(biāo)。

在我國普通人群的感染率可達(dá)40%～90%，且與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相關(guān)〔9〕，是胃黏膜腸化生的主要因素〔10〕。國內(nèi)一項(xiàng)研究表明，Hp感染與腸化生程度相關(guān)，中度腸化生組Hp檢出率明顯高于輕度腸化生及無腸化生的胃黏膜組〔11〕。但Hp可能并不是造成腸化生唯一因素，根除Hp后胃黏膜腸化生并不能完全逆轉(zhuǎn)〔12〕。本研究結(jié)果表明隨著腸化生加重，Hp感染率呈增加趨勢，但在不同Hp感染情況時(shí)各組內(nèi)TNF-α蛋白表達(dá)均具有顯著差異，Cdx2蛋白表達(dá)均無差異，這說明Hp感染能加重胃黏膜炎癥，但可能不是引起腸化生程度進(jìn)展的唯一因素。本研究顯示Hp根除治療后，輕度腸化生組Cdx2、TNF-α蛋白表達(dá)均下降，說明輕度腸化生根除治療Hp后腸化生可逆轉(zhuǎn)；中度腸化生根除治療Hp后，Cdx2、TNF-α蛋白表達(dá)表達(dá)有所下降，但Cdx2蛋白表達(dá)無差異，說明中度腸化生根除治療Hp后不一定能使腸化生逆轉(zhuǎn)，因此需要更多研究進(jìn)一步證實(shí)；重度腸化生根除治療Hp后，Cdx2、TNF-α蛋白表達(dá)有所下降，但治療前后無差異，說明重度腸化生患者根除治療Hp后腸化生不能逆轉(zhuǎn)。

總之，胃黏膜腸化生是腸型胃癌的癌前病變，是多種因素作用的結(jié)果，Cxd2作為腸化生較敏感和特異性指標(biāo)已被許多研究證實(shí)，TNF-α亦與腸化生程度相關(guān)，故監(jiān)測Cdx2、TNF-α能幫助判斷腸上皮化生程度。Hp與腸化生相關(guān)，因此預(yù)防并早期根除治療Hp可有效阻止胃黏膜腸化生，并可使胃黏膜輕度腸化生逆轉(zhuǎn)，從而有效預(yù)防胃癌發(fā)生。