孫茂才 劉繼永

[摘 要] 臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，直接影響著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量和水平的高低?？茖W(xué)的臨床教學(xué)管理體系是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的有力措施，有助于解決現(xiàn)有臨床教學(xué)中出現(xiàn)的問題和難點(diǎn)，既能提升臨床教師的教學(xué)積極性，又能促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。臨床教學(xué)管理體系是以崗位勝任能力與形成性評(píng)價(jià)為理論指導(dǎo)，臨床教學(xué)基地建設(shè)為基礎(chǔ)，臨床教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)為重點(diǎn)，質(zhì)量內(nèi)涵為核心，涉及臨床教學(xué)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞] 臨床教學(xué)管理體系;臨床教學(xué)基地;臨床教學(xué)團(tuán)隊(duì);崗位勝任力;形成性評(píng)價(jià)

[課題項(xiàng)目] 2019年度南京醫(yī)科大學(xué)教育研究課題項(xiàng)目“臨床畢業(yè)技能考試和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相關(guān)性研究”（2019LX035）

[作者簡(jiǎn)介] 孫茂才（1983—），男，江蘇阜寧人，醫(yī)學(xué)碩士，南京醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處助理研究員，主要從事醫(yī)學(xué)教育管理研究。

[中圖分類號(hào)] G642.0 ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-9324（2022）14-0141-04 [收稿日期] 2021-07-15

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要階段，對(duì)于職業(yè)能力和職業(yè)精神的塑造有著至關(guān)重要的作用。臨床教學(xué)與通識(shí)教育、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)有相通之處也有其自身的特點(diǎn)：學(xué)習(xí)場(chǎng)所由大學(xué)校園轉(zhuǎn)至醫(yī)院;授課老師由專職教師改為臨床醫(yī)生;學(xué)生的學(xué)習(xí)環(huán)境變得更為復(fù)雜，學(xué)習(xí)內(nèi)容更接近臨床。針對(duì)臨床教學(xué)的特點(diǎn)，構(gòu)建科學(xué)合理的臨床教學(xué)管理體系有助于臨床教學(xué)有效的開展，有助于學(xué)生學(xué)習(xí)效果的提高，有助于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的提升。

一、臨床教學(xué)管理中的難點(diǎn)和重點(diǎn)

（一）臨床教學(xué)基地的建設(shè)

臨床教學(xué)基地是承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院。因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平、高等醫(yī)學(xué)教育的辦學(xué)模式和醫(yī)學(xué)學(xué)科的特殊性等因素，我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)基地存在著一系列問題：規(guī)模大小不一、教學(xué)水平參差不齊、教學(xué)傳統(tǒng)有別、教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)差異化。這些問題制約了臨床教學(xué)的開展，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。怎樣實(shí)現(xiàn)臨床教學(xué)基地的教學(xué)同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化是臨床教學(xué)管理的重點(diǎn)。

（二）臨床教學(xué)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

臨床教師有雙重身份，既是治病救人的醫(yī)生，又是立德樹人的教師。作為臨床教學(xué)的主要組織者，臨床教師的教學(xué)積極性和水平?jīng)Q定著教學(xué)的質(zhì)量。醫(yī)院主要工作是醫(yī)療服務(wù)，部分醫(yī)院未將教學(xué)納入發(fā)展規(guī)劃中，教學(xué)意識(shí)不夠，教學(xué)環(huán)境較差。

臨床教學(xué)師資有著一系列的問題：臨床教師的帶教意識(shí)和帶教規(guī)范有待加強(qiáng)，對(duì)臨床教學(xué)模式不熟悉、對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育的先進(jìn)理念和方式稍顯陌生，對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的指導(dǎo)有待加強(qiáng)。教學(xué)基層組織不健全，教研室主任、教學(xué)秘書等在臨床教學(xué)過程中的主動(dòng)性不夠。教學(xué)管理部門缺乏科學(xué)的管理方法，缺少對(duì)臨床教學(xué)的指導(dǎo)與設(shè)計(jì)。

（三）臨床教學(xué)過程的質(zhì)量控制

臨床教學(xué)階段有別于在校本部的學(xué)習(xí)，學(xué)校對(duì)學(xué)生的管理和規(guī)范變?nèi)?，無法直接掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)和情況。部分學(xué)生由于自身的學(xué)習(xí)能力不足，又缺乏學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，未能真正融入臨床環(huán)境，不能有效利用臨床思維、臨床技能和理論知識(shí)來處理具體的臨床問題。另外，學(xué)生在臨床教學(xué)基地對(duì)學(xué)習(xí)、生活等方面出現(xiàn)的問題缺乏良好的應(yīng)對(duì)能力，需要不斷提高溝通交流和自我管理的能力。

二、臨床教學(xué)管理體系的內(nèi)涵

（一）臨床教學(xué)基地分層、分類、動(dòng)態(tài)管理

1.指導(dǎo)思想。近年來，國務(wù)院、教育部、衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合相關(guān)部委先后出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》等重要文件。文件提出要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地建設(shè)，明確附屬醫(yī)院臨床教學(xué)主體職能，將教學(xué)作為附屬醫(yī)院考核評(píng)估的重要內(nèi)容，要實(shí)現(xiàn)對(duì)教學(xué)基地的分層、分類、動(dòng)態(tài)管理。

2.建設(shè)方法與措施。根據(jù)所承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的不同，臨床教學(xué)基地主要分為附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院。附屬醫(yī)院承擔(dān)本科生臨床理論見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)和研究生教育，教學(xué)醫(yī)院以承擔(dān)臨床實(shí)習(xí)為主。臨床教學(xué)基地根據(jù)附屬醫(yī)院認(rèn)證或教學(xué)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)體系，進(jìn)行院內(nèi)自評(píng)整改后申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)考察。學(xué)校組織專家組通過現(xiàn)場(chǎng)材料檢查、教學(xué)活動(dòng)觀摩、現(xiàn)場(chǎng)考察、分組座談等不同方式對(duì)臨床教學(xué)基地的醫(yī)教研進(jìn)行全面的檢查考核，并提出切合實(shí)際的反饋整改意見，促進(jìn)基地持續(xù)改進(jìn)。

（二）強(qiáng)化臨床教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)

1.完善臨床教師教學(xué)激勵(lì)機(jī)制。臨床教學(xué)基地需建立完善教學(xué)激勵(lì)制度，以發(fā)放教學(xué)津貼、教學(xué)與職稱掛鉤、教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)等措施提高臨床教師的獲得感與榮譽(yù)感，激勵(lì)臨床教師投身臨床教學(xué)。

2.注重教學(xué)基層組織的建設(shè)。臨床教研室或教研組是臨床教學(xué)的基層組織，在保障臨床教學(xué)效果、促進(jìn)臨床教師發(fā)展和推進(jìn)臨床教學(xué)改革中發(fā)揮著極其重要的作用[1]。學(xué)校引導(dǎo)各臨床教學(xué)基地加強(qiáng)臨床教研室的建設(shè)，既要完善組織架構(gòu)、人員配備和運(yùn)行制度，又要規(guī)范臨床教學(xué)過程。學(xué)校做好教研室建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，使教學(xué)基地有據(jù)可循、有章可依。教學(xué)基地要重視教研室建設(shè)，持續(xù)加大教學(xué)投入，確保教研室開展好工作。

3.加強(qiáng)臨床教師師資培訓(xùn)和實(shí)行臨床教師資格準(zhǔn)入制。完善教師教學(xué)培訓(xùn)體系。學(xué)校針對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育理論、教學(xué)方法和臨床基本技能設(shè)計(jì)臨床教師師資培訓(xùn)課程，提高臨床教師的教學(xué)水平和能力。臨床教學(xué)基地在學(xué)校的統(tǒng)一要求下積極開展院內(nèi)師資培訓(xùn)，也可以邀請(qǐng)學(xué)校定制適合的醫(yī)院實(shí)際情況的課程。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床教學(xué)管理人員的培訓(xùn)，提升臨床教學(xué)管理水平，更好地為臨床教學(xué)服務(wù)，全面提高臨床教學(xué)的質(zhì)量。

實(shí)行臨床教師資格準(zhǔn)入制，經(jīng)過培訓(xùn)考核合格后的臨床醫(yī)生方可進(jìn)入教師序列，參與臨床教學(xué)。學(xué)校要將教學(xué)基地的師資建設(shè)納入學(xué)校師資建設(shè)的體系中，提高臨床教學(xué)師資的水平，全面提升臨床教學(xué)的質(zhì)量和效果。

4.建立臨床教學(xué)督導(dǎo)委員會(huì)。建立臨床教學(xué)督導(dǎo)委員會(huì)對(duì)學(xué)校的臨床教學(xué)和管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)估和指導(dǎo)。對(duì)臨床教學(xué)（含理論課、見習(xí)課、臨床實(shí)踐教學(xué)等）進(jìn)行隨堂聽課，深入了解教風(fēng)、學(xué)風(fēng)，按要求對(duì)教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的各種問題。積極參與青年臨床教師培養(yǎng)，發(fā)揮好“傳幫帶”的作用。對(duì)學(xué)校人才培養(yǎng)中存在的重點(diǎn)問題、突出問題等進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)研，為人才培養(yǎng)提供決策依據(jù)。

（三）以崗位勝任力與形成性評(píng)價(jià)為核心的臨床教學(xué)過程化管理

1.以崗位勝任力為導(dǎo)向建立目標(biāo)化管理體系。為了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要和醫(yī)學(xué)教育的有效開展，根據(jù)全球醫(yī)學(xué)教育最低的基本要求、中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)以及我國健康衛(wèi)生事業(yè)的實(shí)際情況，將醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力轉(zhuǎn)化為可行的教學(xué)目標(biāo)或任務(wù)。

將教學(xué)目標(biāo)落實(shí)到臨床教學(xué)的過程中，從實(shí)習(xí)入科準(zhǔn)入到床邊教學(xué)活動(dòng)再到出科考核形成管理的閉環(huán)。實(shí)習(xí)入科準(zhǔn)入制是在進(jìn)入相關(guān)實(shí)習(xí)科室前對(duì)臨床技能提出目標(biāo)和要求，經(jīng)過培訓(xùn)和考核提升實(shí)習(xí)生的臨床技能水平，增加床邊實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，提升臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。床邊教學(xué)活動(dòng)主要是病人的管理，從問診、體格檢查、診療、醫(yī)療文書的書寫到日常的醫(yī)療工作，其中醫(yī)患溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育貫穿全程。床邊教學(xué)活動(dòng)的學(xué)習(xí)目標(biāo)要根據(jù)不同?？频奶攸c(diǎn)分別制定。出科考核是對(duì)本?？迫拷虒W(xué)目標(biāo)的檢驗(yàn)和考量，是衡量學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的重要手段，也是形成性評(píng)價(jià)的重要部分。

臨床實(shí)踐教學(xué)的目標(biāo)化管理需借助信息化手段來實(shí)現(xiàn)[2]。通過信息化管理平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)從入科、在科學(xué)習(xí)到出科的全過程控制，還可以及時(shí)掌握教學(xué)雙方的反饋意見，持續(xù)改進(jìn)實(shí)習(xí)的內(nèi)容和質(zhì)量，達(dá)到實(shí)踐教學(xué)管理的流程再造。

2.以形成性評(píng)價(jià)為核心建立質(zhì)量控制體系。為實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)需設(shè)計(jì)科學(xué)的評(píng)價(jià)和考核方式，構(gòu)建目標(biāo)—評(píng)價(jià)—反饋的形成性評(píng)價(jià)模式，檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，并提出合理的建議促進(jìn)臨床能力的提升。

入科技能培訓(xùn)與考核（實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制）側(cè)重于臨床基本操作，充分利用教學(xué)基地的臨床技能中心，在入科實(shí)習(xí)之前提高學(xué)生的臨床能力。在目前復(fù)雜的醫(yī)療工作環(huán)境下，在實(shí)習(xí)前熟練掌握相應(yīng)?？频呐R床操作技能有助于提升臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生參加臨床工作的自信心，也有助于保護(hù)患者的利益與安全。

出科考核應(yīng)包括出科技能考核和理論考核，考核內(nèi)容為教學(xué)大綱的要求，是對(duì)崗位勝任力最重要的考核，是判斷學(xué)生臨床學(xué)習(xí)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其中出科技能考核，相較于入科技能考核，更注重于臨床綜合能力的考察，除了臨床技能操作外，還應(yīng)涉及臨床思維能力、溝通能力等。出科技能考核方式建議為床邊考核，可用mini-CEX， DOPS等，考核結(jié)束后面對(duì)面給學(xué)生反饋，并給出符合實(shí)際的優(yōu)點(diǎn)與不足，幫助學(xué)生不斷改進(jìn)臨床能力。學(xué)生出科考核合格后，方可出科再進(jìn)入下一科室進(jìn)行實(shí)習(xí)。

臨床教學(xué)中期檢查是學(xué)校層面對(duì)臨床教學(xué)的現(xiàn)場(chǎng)檢查[3]，檢查活動(dòng)一般由學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，臨床教學(xué)專家、行政管理人員以及標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients， SPs）老師等共同組成教學(xué)檢查團(tuán)隊(duì)分赴教學(xué)基地全面了解檢查學(xué)生的思想狀態(tài)、臨床實(shí)習(xí)情況、生活情況以及教學(xué)單位的臨床帶教能力、管理能力等（表1）。

臨床教學(xué)中期檢查是學(xué)校加強(qiáng)臨床教學(xué)過程化管理的有效措施。學(xué)校通過檢查活動(dòng)的開展旨在加強(qiáng)對(duì)臨床教學(xué)質(zhì)量控制，強(qiáng)化臨床教學(xué)意識(shí)，推進(jìn)臨床教學(xué)過程管理的不斷完善，提高臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。中期教學(xué)檢查還會(huì)要求各教學(xué)基地針對(duì)去年檢查結(jié)果中出現(xiàn)的問題，介紹改進(jìn)措施和成效，積極探索優(yōu)化臨床教學(xué)體系的途徑，提升臨床教學(xué)質(zhì)量。

畢業(yè)考核是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生是否達(dá)到畢業(yè)要求，是否掌握相關(guān)臨床能力的重要手段，分為畢業(yè)理論考試和畢業(yè)技能考試（表2）。

臨床技能競(jìng)賽是提高學(xué)生臨床能力學(xué)習(xí)興趣與質(zhì)量的有效手段。無論是全國層面還是地方或者院校的競(jìng)賽，在做好全體學(xué)生的臨床能力培養(yǎng)外，發(fā)現(xiàn)了一大批拔尖的醫(yī)學(xué)人才，為我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)做出了杰出的貢獻(xiàn)[4，5]。各醫(yī)學(xué)院校組織臨床技能競(jìng)賽不光提升了學(xué)生的臨床能力，更是引導(dǎo)了教學(xué)基地對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)的重視，并且提高了臨床教學(xué)的教學(xué)意識(shí)與水平[6-9]。

3.以持續(xù)改進(jìn)為結(jié)果建立反饋體系。在形成性評(píng)價(jià)中反饋是最重要的環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)是為了反饋，反饋是為了持續(xù)改進(jìn)。反饋體系的建立主要分為兩個(gè)方面，一是學(xué)生層面，二是教學(xué)基地與教師層面。在學(xué)生層面，臨床教師要對(duì)每位學(xué)生的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行即時(shí)的反饋。無論是入科技能培訓(xùn)與考核、出科考試、實(shí)習(xí)中期檢查、畢業(yè)考試，還是平時(shí)的臨床教學(xué)，都要能及時(shí)指出學(xué)生的不足與優(yōu)點(diǎn)，督促其改進(jìn)不足，不斷提高臨床能力。在教學(xué)基地和臨床教師層面，學(xué)校需要針對(duì)各類考核和檢查進(jìn)行總結(jié)和分析，給教學(xué)基地及其教師提出持續(xù)改進(jìn)的意見，促進(jìn)教學(xué)基地不斷提高教學(xué)水平與內(nèi)涵建設(shè)。

三、討論

構(gòu)建完善的臨床教學(xué)管理體系并切實(shí)有效的執(zhí)行對(duì)臨床教學(xué)的開展起著關(guān)鍵的作用，為保障醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量提供了制度支撐。但在臨床教學(xué)過程中，除科學(xué)的管理體系外，學(xué)校和臨床教學(xué)基地還需進(jìn)一步加強(qiáng)思想政治教育，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成正確的價(jià)值觀和職業(yè)精神。另外建設(shè)優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，為學(xué)生搭建自主學(xué)習(xí)平臺(tái)，幫助學(xué)生提升學(xué)習(xí)能力也是臨床教學(xué)改革的重點(diǎn)工作。

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)任重而道遠(yuǎn)，需要全體醫(yī)學(xué)教育工作者付出更多的努力和智慧。在醫(yī)教協(xié)同的大背景下，醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)基地需精誠合作，做好醫(yī)學(xué)教育前后期的融合，為健康中國戰(zhàn)略提供人才支撐。

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The Construction of the Clinical Teaching Management System Centered on Quality

SUN Mao-cai， LIU Ji-yong

（Academic Affairs Office， Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 211166， China）

Abstract： Clinical teaching is an important part of medical education and an important link in the process of medical talent training， which directly affects the quality and level of medical talent training. Scientific clinical teachi-ng management system is a powerful measure to improve the quality of clinical teaching， which can help to solve the problems and difficulties in the existing clinical teaching. It can not only improve the teaching enthusiasm of clinical teachers， but also promote students’ learning initiative. The scientific clinical teaching management system is formed under the guidance of post competency and formative evaluation. The management system is based on the constructi-on of clinical teaching bases， focuses on the development of clinical teaching teams， and takes quality as the core. It is related to all the links in the clinical teaching process.

Key words： clinical teaching management system; clinical teaching base; clinical teaching team; job competence;formative evaluation