蔣樹云 馬德壽 王寧 許召君 劉韜 馬志軍

病例1，女性，23歲。2021年9月體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺彩超檢查提示：右側(cè)甲狀腺腺葉內(nèi)探及15 mm×12 mm的不規(guī)則極低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，縱橫比>1，TI-RADs分類4b類，右側(cè)甲狀腺針吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAB)提示乳頭狀癌。無其他特殊病史。?？撇轶w：右側(cè)甲狀腺可觸及約1 cm×1 cm大小的腫物，邊界清，質(zhì)硬，無壓痛，隨吞咽動(dòng)作可觸及腫物上下移動(dòng)，頸部淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。術(shù)前甲狀腺功能及其他化驗(yàn)均未見異常。在全麻下行右側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+右側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理檢查：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，癌灶體積約1.5 cm×1.3 cm×1.2 cm，包膜完整，右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/10)，病理分期為pT1bN0M0，Ⅰ期 AJCC(2017版)。術(shù)后予以補(bǔ)鈣等對(duì)癥治療及甲狀腺素替代抑制治療。2個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能：甲狀腺球蛋白(Tg)2.57 ng/ml，促甲狀腺激素(TSH)0.15 μIU/ml，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.92pmol/L,游離甲狀腺素(FT4)15.41 pmol/L。

病例2，女性，28歲。病例1病人的直系親屬(姐姐)，2021年11月體檢行甲狀腺彩超檢查提示，左側(cè)甲狀腺腺葉內(nèi)探及11 mm×9 mm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均勻，可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，結(jié)節(jié)縱橫比>1，TI-RADs 4c類。左頸部VI區(qū)可探及數(shù)個(gè)大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，邊界可辨，較大者15 mm×11 mm。對(duì)左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)行FNAB示乳頭狀癌。既往2020年8月剖宮產(chǎn)史，無其他特殊病史。?？撇轶w：左側(cè)甲狀腺內(nèi)可觸及約1 cm×1 cm大小腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。頸部淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。術(shù)前甲狀腺功能示：Tg為1.05 ng/ml，TSH為7.309 μIU/ml，F(xiàn)T3為 4.81pmol/L，F(xiàn)T4為12.68pmol/L ，其余檢驗(yàn)未見異常。完善術(shù)前準(zhǔn)備，行全甲狀腺切除+左頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理檢查：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，癌灶長(zhǎng)徑約1.3 cm，與周圍組織界限清，被膜完整，左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移(2/9)。病理分期為pT1bN1aM0，I期AJCC(2017版)。病人術(shù)后口服優(yōu)甲樂替代抑制治療。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能：Tg為0.02 ng/ml，TSH為0.09 μIU/ml，F(xiàn)T3為3.59pmol/L，F(xiàn)T4為14.79 pmol/L。

討論甲狀腺癌可分為甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid cancers,MTC)和非髓樣甲狀腺癌(non-medullary thyroid cancers,NMTC)，其中與家族遺傳相關(guān)的甲狀腺癌以髓樣癌居多，有研究表明，家族性甲狀腺髓樣癌(familial MTC,FMTC)占遺傳型MTC的35%～40%[1]。臨床上發(fā)現(xiàn)與陽性家族史密切相關(guān)的NMTC稱為家族性非髓樣甲狀腺癌(familial NMTC，F(xiàn)NMTC)，定義為一級(jí)親屬有≥2例患有甲狀腺濾泡上皮起源的甲狀腺癌，并排除甲狀腺癌致病暴露史和其他家族性綜合征[2]。

對(duì)于FNMTC的確診不僅要依賴病理學(xué)的診斷，還要依賴完整的家族患病資料。本文報(bào)道的2例病人發(fā)病年齡均年輕，均無頭頸部放射線等高危暴露史，經(jīng)過相關(guān)的檢查排除了家族性腫瘤綜合征如Gardner綜合征、Cowden病等，F(xiàn)NMTC是常染色體顯性遺傳伴不完全顯性的一類疾病[3-5]。前期研究提示，TCO1(thyroid tumors with cell oxyphilia1)、MNG1(multinodular goiter1)、fPTC/PRN(familial papillary thyroid carcinoma/papillary renal neoplasia)、PTEN(gene of phosphate and tension homology deleted on chromosome ten)、TSHR(thyrotropic-stimulating hormone receptor)和TRKA(tyrosine protein kinase A)等可能作為FNMTC家系的易感基因[3-5]。我們對(duì)該2例病人進(jìn)行了遺傳基因的檢測(cè)，但未發(fā)現(xiàn)上述FNMTC家系易感基因的異常，其發(fā)病機(jī)制需要進(jìn)一步開展研究。

中國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的甲狀腺診療規(guī)范(2018年版)推薦對(duì)于分期局限于單側(cè)腺葉的T1、T2期病變，建議行患側(cè)腺葉及峽部切除[6]。對(duì)病例1按照該診療規(guī)范行右側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，予以術(shù)后補(bǔ)鈣及甲狀腺素替代抑制治療。病例2考慮其為FNMTC家系病人，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)NMTC病人其癌細(xì)胞具有較強(qiáng)的侵襲性，易累及甲狀腺被膜和周圍組織器官[2]，有學(xué)者建議早期病人在行手術(shù)時(shí)適當(dāng)放寬手術(shù)指征，可做全甲狀腺切除，以防止日后復(fù)發(fā)。因此，對(duì)病例2在術(shù)前詳細(xì)告知其FNMTC的病理特點(diǎn)后行全甲狀腺切除+左頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。病例1在行手術(shù)時(shí)未知該病例為FNMTC病人，故未行全甲狀腺切除。囑兩例病人術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行甲狀腺素替代抑制治療并定期隨診。

此外，F(xiàn)NMTC家系也存在遺傳早現(xiàn)的現(xiàn)象，即子代的發(fā)病年齡提前且臨床癥狀更重[7]，提示對(duì)于家族成員同患甲狀腺乳頭狀癌的病例應(yīng)引起重視，應(yīng)對(duì)病人做長(zhǎng)期、密切的隨訪，提高其家族親屬甲癌篩查的主動(dòng)性，以期為病人及其親屬制定更加規(guī)范及個(gè)體化的治療方案。目前，對(duì)于FNMTC家系病人是否必須行全甲狀腺切除觀點(diǎn)尚存爭(zhēng)論，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制和預(yù)后的研究較少，需要開展大樣本、多中心的研究。