彭永勝 何久盛

脛骨平臺(tái)骨折(tibial plateau fracture，TPF)屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于高能量損傷后[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在成人全身骨折的諸多類型中，TPF約占1.66%，脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折(lateral tibial plateau fractures，LTPF)則是其中一類特殊的損傷類型[2]。克氏針結(jié)合近端鎖定接骨板雙排筏技術(shù)(proximal locking plate double row raft technique，PLPDRRT)能靈活修復(fù)塌陷平臺(tái)，使固定結(jié)構(gòu)更為穩(wěn)固，是治療該病的有效手段。術(shù)后病人的臨床療效仍有差異，存在復(fù)位丟失、再塌陷等。本研究回顧性分析212例LTPF病人的臨床及隨訪資料。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2021年3月本院收治的LTPF病人212例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為LTPF，均為閉合性骨折；(2)均成功接受克氏針結(jié)合PLPDRRT治療；(3)性別不限，年齡18～70周歲；(4)研究所需資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時(shí)間不滿6個(gè)月；病理性骨折；有精神疾病；妊娠、哺乳期女性；研究所需資料缺失。其中男86例，女126例；年齡22～68歲，平均(40.52±10.94)歲；交通事故99例，摔傷78例，重物砸傷35例；Schatzker分型Ⅱ型87例、Ⅲ型33例、Ⅴ型52例、Ⅵ型40例。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

1.手術(shù)方法：取平臥位，患肢屈曲(約30°)，行椎管內(nèi)麻醉。常規(guī)行前外側(cè)切口，打開外側(cè)骨塊，顯露關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)、脛骨髁中央、塌陷面及骨松質(zhì)。使用骨膜起子插入塌陷面下方，抬高使其復(fù)常。緊貼軟骨下骨，將克氏針并排穿入進(jìn)行固定，形成第一排筏。隨后在脛骨平臺(tái)前外側(cè)，將解剖型L形(或高爾夫形)接骨板置入，可加以內(nèi)側(cè)鋼板進(jìn)行一定的支撐固定，固定平面為抬起的整個(gè)大骨片下緣，形成第二排筏。采用C臂機(jī)進(jìn)行透視，經(jīng)確認(rèn)符合復(fù)位效果、內(nèi)固定堅(jiān)實(shí)穩(wěn)固后，再對外側(cè)的關(guān)節(jié)囊部位進(jìn)行修復(fù)，行側(cè)方應(yīng)力實(shí)驗(yàn)檢查。經(jīng)確認(rèn)髕腱部位未被鋼板、螺釘尾端卡壓后，可進(jìn)行止血并清洗傷口，切口常規(guī)放置引流管，結(jié)束手術(shù)。對疑似存在半月板、韌帶損傷的病人，術(shù)中可同時(shí)進(jìn)行探查并修復(fù)。術(shù)后以彈力繃帶對患肢進(jìn)行加壓，常規(guī)給予脫水藥物減輕腫脹，抗菌藥物預(yù)防感染，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況，適度、適量制定膝、踝關(guān)節(jié)的相關(guān)功能訓(xùn)練計(jì)劃直至逐漸完全負(fù)重。

2.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)：根據(jù)病人術(shù)后6個(gè)月門診復(fù)查時(shí)的Rasmussen放射學(xué)評(píng)分對手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。分析指標(biāo)包括性別、年齡、BMI、既往病史等一般資料，受傷原因，骨折分型，是否合并膝關(guān)節(jié)其他損傷，手術(shù)情況包括受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.手術(shù)療效：術(shù)后隨訪6個(gè)月的結(jié)果顯示，療效為優(yōu)者102例，良68例，中26例，差16例。

2. 影響LTPF病人療效的單因素分析：優(yōu)良組和中差組病人年齡、骨折分型、是否合并膝關(guān)節(jié)其他損傷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、受傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響LTPF病人療效的單因素分析(例)

3.影響LTPF療效的多因素分析：將手術(shù)療效作為因變量，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明，Ⅵ型骨折、合并膝關(guān)節(jié)其他損傷、手術(shù)時(shí)間≥150 分鐘，有術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 自變量和因變量賦值說明

表3 影響LTPF病人療效的Logistic多元回歸分析

討論

脛骨平臺(tái)周圍的膝關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，易對后續(xù)LTPF治療中的復(fù)位及固定造成阻礙。同時(shí)，病人在術(shù)前本身可能存在骨折伴發(fā)傷，術(shù)中也會(huì)造成一定損傷，二者均可能在一定程度上對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響，使得手術(shù)復(fù)位及固定較為困難[4]?？耸厢樈Y(jié)合PLPDRRT符合生物力學(xué)固定，固定應(yīng)力是由點(diǎn)及面，從而向整體結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)分散，達(dá)到提升固定效果的目的?？耸厢樉哂幸欢◤椥?，且能貼近關(guān)節(jié)面多方向下釘，可調(diào)性好，能對骨折施以彈性固定，更符合生物力學(xué)固定原理[5]。本研究結(jié)果表明，多數(shù)病人術(shù)后療效較佳。LTPF的手術(shù)治療效果存在差異。

本研究針對病人的一般資料分析發(fā)現(xiàn)，優(yōu)良組和中差組在性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、受傷原因方面比較無顯著差異，但優(yōu)良組病人的年齡更大，Schatzker分型更高，且合并膝關(guān)節(jié)其他損傷病人的比例更高。Logistic回歸分析結(jié)果證實(shí)，Ⅵ型骨折、合并膝關(guān)節(jié)其他損傷是術(shù)后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Schatzker分型將TPF分為6型，其中Ⅵ型TPF為復(fù)雜性骨折[6]。此類病人常伴隨關(guān)節(jié)面塌陷、內(nèi)外髁分離、半月板撕裂等，而碎骨塊常嵌入骨折間隙，增大了手術(shù)難度，治療效果也欠佳[7-8]。同時(shí)，對于合并膝關(guān)節(jié)其他損傷病人而言，不僅手術(shù)難度增大，若處理不當(dāng)可影響術(shù)后功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，優(yōu)良組與中差組比較，手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)中出血多，且術(shù)后并發(fā)癥病人的比例更高。Logistic回歸分析分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，手術(shù)時(shí)間≥150分鐘及有術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間能夠從側(cè)面反映骨折吸收能量強(qiáng)度、軟組織破壞情況，且手術(shù)時(shí)間過長往往意味著術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大，而病人的切口愈合情況則會(huì)影響瘢痕組織增生情況，對膝關(guān)節(jié)的術(shù)后恢復(fù)造成一定影響[9-10]。對于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人而言，其術(shù)后功能鍛煉進(jìn)程明顯受到影響，易導(dǎo)致肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)僵硬等情況的發(fā)生，不利于關(guān)節(jié)復(fù)位[11]。