龔灝 陳峰嶸 劉好源

髕骨骨折大多由暴力直接作用于髕骨或摔倒時(shí)股四頭肌強(qiáng)力牽拉的間接暴力作用于髕骨所致，以男性為主，骨質(zhì)疏松的老年人較多見[1]。治療方法以手術(shù)為主，克氏針張力帶是最常用于固定髕骨骨折的內(nèi)固定方式，但對于某些復(fù)雜類型的髕骨骨折難以準(zhǔn)確、穩(wěn)定地將其固定[2-3]。鈦纜環(huán)扎中的鈦纜材料具有強(qiáng)度高、柔韌性好、抗疲勞性強(qiáng)、組織相容性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，環(huán)扎法結(jié)合克氏針張力帶內(nèi)固定針對髕骨粉碎性、復(fù)雜性骨折，可以利用屈膝時(shí)股四頭肌的張力對骨折部分進(jìn)行加壓，更緊密、牢固地固定骨折部分，防止在恢復(fù)期間因髕腱牽拉的力量導(dǎo)致骨折端穩(wěn)定性丟失，影響骨折愈合[4]。有研究表明，在克氏針張力帶應(yīng)用基礎(chǔ)上加用鈦纜環(huán)扎治療已取得明顯臨床效果[5]。本研究探討克氏針張力帶加鈦纜環(huán)扎治療復(fù)雜髕骨骨折對病人肢體功能及近期療效的影響。

對象與方法

一、對象

2018年12月～2020年12月我院行髕骨骨折手術(shù)病人100例，按治療方法分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組病人一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。所有病人髕骨骨折按Rockwood分型，均屬于Ⅳ-Ⅴ骨折，即粉碎性骨折。所有病人均知情同意，該方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨折分類三維圖典》中髕骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)無合并其他重要臟器功能衰竭或惡性腫瘤；(3)無陳舊性或復(fù)發(fā)性髕骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)部位韌帶嚴(yán)重?fù)p傷；存在溝通障礙；對治療方法不耐受或拒絕配合。

二、方法

1.治療方法：(1)對照組：給予克氏針張力帶治療。協(xié)助病人平臥位，使用復(fù)位鉗將大塊骨折塊固定把持，后使用克氏針將其固定，隨后將余下小骨塊逐個(gè)復(fù)位。使膝關(guān)節(jié)保持適合復(fù)位的屈曲位置使用克氏針從骨折部位由遠(yuǎn)端向近端穿出，對位正確后，使用鋼絲環(huán)繞克氏針兩端固定，縫合股四頭肌腱膜，髕前滑囊及皮膚組織。(2)觀察組：給予克氏針張力帶加用鈦纜環(huán)扎治療。體位、麻醉、手術(shù)切口等同對照組。復(fù)位后以鈦纜對髕骨進(jìn)行環(huán)扎，加強(qiáng)固定骨折端。肉眼觀察髕骨前表面復(fù)位后，2～3把巾鉗臨時(shí)固定，取縫線環(huán)扎髕骨，C臂機(jī)透視患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，若關(guān)節(jié)面平整或錯(cuò)位<2 mm，則認(rèn)為髕骨復(fù)位良好。與對照組不同的是，觀察組需按鋼絲環(huán)扎法分別在髕骨矢狀面前1/3與后1/3位置進(jìn)行韌帶下環(huán)扎。確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后屈膝90°，鎖定鉗鎖緊鎖扣，鈦纜剪緊貼鎖扣剪斷鈦纜并包埋尾端。手術(shù)結(jié)束后病人予抬高患肢，使用甘露醇注射液250 ml快速靜滴(<30分鐘)以利于消腫，術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)分別予以抗生素靜滴，術(shù)后按常規(guī)定期換藥。術(shù)后第1、3、6個(gè)月進(jìn)行X線復(fù)查，根據(jù)骨折端愈合情況進(jìn)行功能鍛煉。

2.觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人手術(shù)情況包括住院時(shí)間、手術(shù)后疼痛評分[8]。術(shù)后第3天疼痛評分：應(yīng)用0-10NRS問卷評價(jià)疼痛狀況。(2)隨訪6個(gè)月，比較兩組病人骨折愈合情況，包括骨折愈合時(shí)間及優(yōu)良率，在病人術(shù)后第1、3、6個(gè)月時(shí)復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況。優(yōu)：X線檢查顯示骨折部位骨性愈合(未見骨折線)；良：X線檢查顯示有明顯的骨痂形成(骨折線不清晰)；差：無骨痂形成(骨折線較清晰)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)隨訪6個(gè)月，比較關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。采用Bostman標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評估[7]，共30分，優(yōu)：28～30分；良：20～27分；差：20分以下。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口愈合問題、骨折不愈合、固定失敗。骨折不愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)：凡骨折已超過愈合所需時(shí)間3倍以上，即9個(gè)月骨折斷端仍有異?；顒?dòng)，X線片顯示骨折斷端相互分離、骨痂稀少、骨髓腔封閉等。(5)病人滿意度：A為非常滿意，B為很滿意，C為滿意，D為有點(diǎn)滿意，E為不滿意。總滿意率(%)=[(A+B+C)例數(shù)總和/總例數(shù)]×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)情況比較見表2。觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，術(shù)后第3天疼痛程度輕于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)情況比較

2.兩組病人骨折愈合情況比較見表3。觀察組骨折愈合時(shí)間短于對照組，骨折愈合總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人骨折愈合情況比較

3.兩組病人術(shù)后第6周關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較見表4。觀察組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(例，%)

4.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表5。觀察組切口愈合問題、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例,%)

5.兩組病人滿意度評分比較見表6。觀察組滿意度評價(jià)中總滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組病人滿意度評分比較(例，%)

討論

髕骨是人體最大的籽骨，作為杠桿傳導(dǎo)股四頭肌的伸膝力量，在維持正常伸膝肌力方面起著巨大的作用。在受到暴力外傷后，髕骨發(fā)生粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不平整、骨折端分離移位，嚴(yán)重影響患膝關(guān)節(jié)的屈伸功能。若未能實(shí)現(xiàn)及時(shí)和有效的治療，導(dǎo)致發(fā)生骨折端畸形愈合，也易并發(fā)創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎，影響預(yù)后[9]。

復(fù)雜性髕骨骨折一般采取手術(shù)治療，大部分情況下，應(yīng)用克氏針張力帶可以固定骨折部位。但是在一些粉碎性的髕骨骨折中，還應(yīng)選擇進(jìn)一步的輔助內(nèi)固定裝置，增加骨折部位固定的穩(wěn)定性，避免術(shù)后再次發(fā)生骨折端不穩(wěn)定，內(nèi)固定失敗等[10]。鈦纜環(huán)扎法中的鈦纜結(jié)合了克氏針張力帶的優(yōu)點(diǎn)，鈦纜環(huán)扎位于克氏針的深面，利用克氏針的阻擋，防止鈦纜順著髕骨的斜面滑脫，增加了環(huán)扎后髕骨骨折端固定的穩(wěn)定性。鈦纜柔韌、不易斷裂，能夠緊貼髕骨表面，使得環(huán)扎的力量能夠最大限度地傳導(dǎo)至骨折端，保障環(huán)扎術(shù)的有效性。術(shù)后早期即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高手術(shù)成功率[11-12]。骨折愈合包括血腫機(jī)化、原始骨痂形成、骨痂改造塑形3個(gè)階段。本研究將手術(shù)后的疼痛程度及骨折愈合速度作為主要觀察指標(biāo)[13-14]。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，疼痛程度輕于對照組；觀察組骨折愈合時(shí)間短于對照組，骨折愈合總優(yōu)良率高于對照組。觀察組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，說明克氏針張力帶加鈦纜環(huán)扎治療可改善關(guān)節(jié)功能，降低手術(shù)中常見的并發(fā)癥。觀察組切口愈合問題、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，觀察組滿意度評價(jià)中總滿意度高于對照組，可得出克氏針張力帶應(yīng)用基礎(chǔ)上加用鈦纜環(huán)扎治療治療粉碎性髕骨骨折的臨床療效較好，骨折端固定穩(wěn)定，有利于骨折端愈合并盡早開始進(jìn)行患膝主被動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)患膝功能恢復(fù)，提高病人治療滿意度。

綜上所述，克氏針張力帶加鈦纜環(huán)扎治療有利于病人早期進(jìn)行患膝功能鍛煉，促進(jìn)髕骨骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療滿意度。