龔灝 陳峰嶸 劉好源

髕骨骨折大多由暴力直接作用于髕骨或摔倒時股四頭肌強力牽拉的間接暴力作用于髕骨所致，以男性為主，骨質疏松的老年人較多見[1]。治療方法以手術為主，克氏針張力帶是最常用于固定髕骨骨折的內固定方式，但對于某些復雜類型的髕骨骨折難以準確、穩(wěn)定地將其固定[2-3]。鈦纜環(huán)扎中的鈦纜材料具有強度高、柔韌性好、抗疲勞性強、組織相容性強等優(yōu)點，環(huán)扎法結合克氏針張力帶內固定針對髕骨粉碎性、復雜性骨折，可以利用屈膝時股四頭肌的張力對骨折部分進行加壓，更緊密、牢固地固定骨折部分，防止在恢復期間因髕腱牽拉的力量導致骨折端穩(wěn)定性丟失，影響骨折愈合[4]。有研究表明，在克氏針張力帶應用基礎上加用鈦纜環(huán)扎治療已取得明顯臨床效果[5]。本研究探討克氏針張力帶加鈦纜環(huán)扎治療復雜髕骨骨折對病人肢體功能及近期療效的影響。

對象與方法

一、對象

2018年12月～2020年12月我院行髕骨骨折手術病人100例，按治療方法分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組病人一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。所有病人髕骨骨折按Rockwood分型，均屬于Ⅳ-Ⅴ骨折，即粉碎性骨折。所有病人均知情同意，該方案經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標準：(1)符合《骨折分類三維圖典》中髕骨骨折的診斷標準[6]；(2)無合并其他重要臟器功能衰竭或惡性腫瘤；(3)無陳舊性或復發(fā)性髕骨骨折。排除標準：膝關節(jié)部位韌帶嚴重損傷；存在溝通障礙；對治療方法不耐受或拒絕配合。

二、方法

1.治療方法：(1)對照組：給予克氏針張力帶治療。協助病人平臥位，使用復位鉗將大塊骨折塊固定把持，后使用克氏針將其固定，隨后將余下小骨塊逐個復位。使膝關節(jié)保持適合復位的屈曲位置使用克氏針從骨折部位由遠端向近端穿出，對位正確后，使用鋼絲環(huán)繞克氏針兩端固定，縫合股四頭肌腱膜，髕前滑囊及皮膚組織。(2)觀察組：給予克氏針張力帶加用鈦纜環(huán)扎治療。體位、麻醉、手術切口等同對照組。復位后以鈦纜對髕骨進行環(huán)扎，加強固定骨折端。肉眼觀察髕骨前表面復位后，2～3把巾鉗臨時固定，取縫線環(huán)扎髕骨，C臂機透視患膝關節(jié)正側位，若關節(jié)面平整或錯位<2 mm，則認為髕骨復位良好。與對照組不同的是，觀察組需按鋼絲環(huán)扎法分別在髕骨矢狀面前1/3與后1/3位置進行韌帶下環(huán)扎。確認關節(jié)面平整后屈膝90°，鎖定鉗鎖緊鎖扣，鈦纜剪緊貼鎖扣剪斷鈦纜并包埋尾端。手術結束后病人予抬高患肢，使用甘露醇注射液250 ml快速靜滴(<30分鐘)以利于消腫，術前半小時及術后24小時內分別予以抗生素靜滴，術后按常規(guī)定期換藥。術后第1、3、6個月進行X線復查，根據骨折端愈合情況進行功能鍛煉。

2.觀察指標及評定標準：(1)病人手術情況包括住院時間、手術后疼痛評分[8]。術后第3天疼痛評分：應用0-10NRS問卷評價疼痛狀況。(2)隨訪6個月，比較兩組病人骨折愈合情況，包括骨折愈合時間及優(yōu)良率，在病人術后第1、3、6個月時復查X線，觀察骨折愈合情況。優(yōu)：X線檢查顯示骨折部位骨性愈合(未見骨折線)；良：X線檢查顯示有明顯的骨痂形成(骨折線不清晰)；差：無骨痂形成(骨折線較清晰)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。(3)隨訪6個月，比較關節(jié)功能優(yōu)良率。采用Bostman標準進行關節(jié)功能評估[7]，共30分，優(yōu)：28～30分；良：20～27分；差：20分以下。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口愈合問題、骨折不愈合、固定失敗。骨折不愈合判斷標準：凡骨折已超過愈合所需時間3倍以上，即9個月骨折斷端仍有異常活動，X線片顯示骨折斷端相互分離、骨痂稀少、骨髓腔封閉等。(5)病人滿意度：A為非常滿意，B為很滿意，C為滿意，D為有點滿意，E為不滿意?？倽M意率(%)=[(A+B+C)例數總和/總例數]×100%。

三、統(tǒng)計學分析

結果

1.兩組病人手術情況比較見表2。觀察組術后住院時間短于對照組，術后第3天疼痛程度輕于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術情況比較

2.兩組病人骨折愈合情況比較見表3。觀察組骨折愈合時間短于對照組，骨折愈合總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人骨折愈合情況比較

3.兩組病人術后第6周關節(jié)功能優(yōu)良率比較見表4。觀察組關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組病人關節(jié)功能優(yōu)良率比較(例，%)

4.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表5。觀察組切口愈合問題、骨折不愈合、內固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例,%)

5.兩組病人滿意度評分比較見表6。觀察組滿意度評價中總滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表6 兩組病人滿意度評分比較(例，%)

討論

髕骨是人體最大的籽骨，作為杠桿傳導股四頭肌的伸膝力量，在維持正常伸膝肌力方面起著巨大的作用。在受到暴力外傷后，髕骨發(fā)生粉碎性骨折，關節(jié)面出現不平整、骨折端分離移位，嚴重影響患膝關節(jié)的屈伸功能。若未能實現及時和有效的治療，導致發(fā)生骨折端畸形愈合，也易并發(fā)創(chuàng)傷性髕股關節(jié)炎，影響預后[9]。

復雜性髕骨骨折一般采取手術治療，大部分情況下，應用克氏針張力帶可以固定骨折部位。但是在一些粉碎性的髕骨骨折中，還應選擇進一步的輔助內固定裝置，增加骨折部位固定的穩(wěn)定性，避免術后再次發(fā)生骨折端不穩(wěn)定，內固定失敗等[10]。鈦纜環(huán)扎法中的鈦纜結合了克氏針張力帶的優(yōu)點，鈦纜環(huán)扎位于克氏針的深面，利用克氏針的阻擋，防止鈦纜順著髕骨的斜面滑脫，增加了環(huán)扎后髕骨骨折端固定的穩(wěn)定性。鈦纜柔韌、不易斷裂，能夠緊貼髕骨表面，使得環(huán)扎的力量能夠最大限度地傳導至骨折端，保障環(huán)扎術的有效性。術后早期即可進行康復訓練，提高手術成功率[11-12]。骨折愈合包括血腫機化、原始骨痂形成、骨痂改造塑形3個階段。本研究將手術后的疼痛程度及骨折愈合速度作為主要觀察指標[13-14]。本研究結果表明，觀察組術后住院時間短于對照組，疼痛程度輕于對照組；觀察組骨折愈合時間短于對照組，骨折愈合總優(yōu)良率高于對照組。觀察組關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，說明克氏針張力帶加鈦纜環(huán)扎治療可改善關節(jié)功能，降低手術中常見的并發(fā)癥。觀察組切口愈合問題、骨折不愈合、內固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，觀察組滿意度評價中總滿意度高于對照組，可得出克氏針張力帶應用基礎上加用鈦纜環(huán)扎治療治療粉碎性髕骨骨折的臨床療效較好，骨折端固定穩(wěn)定，有利于骨折端愈合并盡早開始進行患膝主被動功能鍛煉，促進患膝功能恢復，提高病人治療滿意度。

綜上所述，克氏針張力帶加鈦纜環(huán)扎治療有利于病人早期進行患膝功能鍛煉，促進髕骨骨折愈合及關節(jié)功能恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療滿意度。