謝杰 王強(qiáng)東 董振佳 肖旭

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)是治療輸尿管結(jié)石常用方法之一，采用內(nèi)置/旁置輸尿管導(dǎo)管引流行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。袁秦波等[1-2]、謝杰等[3]應(yīng)用輸尿管鏡內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管治療輸尿管上段結(jié)石以及感染性輸尿管結(jié)石，取得滿意療效。本研究納入輸尿管結(jié)石病人68例，分別采用內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管與內(nèi)置5F輸尿管導(dǎo)管行輸尿管鏡碎石治療，比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2020年1月～2021年3月間我院治療的結(jié)石病人68例，排除雙側(cè)輸尿管結(jié)石、輸尿管結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石。根據(jù)內(nèi)置不同管徑輸尿管導(dǎo)管分為兩組，4F組32例，5F組，36例。兩組病人性別、年齡、結(jié)石最大徑、合并尿路感染等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。病人均知情同意。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管(剪去頭端)輸尿管鏡碎石術(shù)：病人取截石位，在3F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管插入F8/9.8輸尿管鏡，抵達(dá)結(jié)石所在部位后，退出3F輸尿管導(dǎo)管，將4F輸尿管導(dǎo)管與200 μm激光并列插入輸尿管鏡操作通道。持續(xù)低壓灌注下，設(shè)置鈥激光功率(1.0 J，15 Hz)進(jìn)行碎石。

2.內(nèi)置5F輸尿管導(dǎo)管(剪去頭端)輸尿管鏡碎石術(shù)：病人取截石位，在3F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管插入F8/9.8輸尿管鏡，抵達(dá)結(jié)石所在部位后，退出3F輸尿管導(dǎo)管，將5F輸尿管導(dǎo)管與200 μm激光并列插入輸尿管鏡操作通道。持續(xù)低壓灌注下，設(shè)置鈥激光功率(1.0 J*15 Hz)進(jìn)行碎石。直視下將結(jié)石碎至2 mm以下，碎石結(jié)束后留置6F雙J管。出院前查KUB，4周后復(fù)查評(píng)估碎石效果，雙J管2～4周后拔除。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物24小時(shí)，血、尿培養(yǎng)陽(yáng)性者根據(jù)藥敏結(jié)果適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

兩組病例均成功碎石。5F組最高腎盂壓力、輸尿管導(dǎo)管引流液溫度、堵管次數(shù)、結(jié)石最大位移距離低于4F組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、發(fā)熱率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均無(wú)輸尿管穿孔、黏膜撕脫發(fā)生。所有發(fā)熱病人經(jīng)積極抗感染治療后均痊愈，結(jié)石上移病人進(jìn)一步行輸尿管軟鏡或PCNL術(shù)成功碎石，術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查結(jié)石無(wú)殘留。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)比較

討論

URL經(jīng)自然腔道碎石，手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后快速康復(fù)，但存在術(shù)中腎盂壓力高、碎石成功率偏低、術(shù)后易感染發(fā)熱等[4-5]。目前臨床上多采用頭高臀低位、改良截石位[6]、應(yīng)用結(jié)石封堵器、阻石籃等防止結(jié)石上移，提高碎石率，但阻石籃、結(jié)石封堵器等醫(yī)療耗材成本較高。

輸尿管導(dǎo)管被廣泛應(yīng)用于各種輸尿管鏡檢查和手術(shù)，價(jià)格低廉，操作便捷。我們應(yīng)用內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管聯(lián)合200 μm激光治療輸尿管上段結(jié)石及感染性結(jié)石，與饒大龐等[7]等報(bào)道療效相似。本研究應(yīng)用的輸尿管鏡操作通道呈橢圓形，可以輕松并列置入5F輸尿管導(dǎo)管和200μm激光光纖,而不影響輸尿管鏡進(jìn)水，大管徑輸尿管導(dǎo)管引流使出水更加通暢，形成良好水循環(huán)，有助于保持更清晰視野，縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步降低術(shù)中腎盂壓力。

術(shù)中、術(shù)后感染是URL手術(shù)常見并發(fā)癥。研究表明，URL感染與術(shù)中最高腎盂壓力及持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)[8-10]。有研究表明，感染與手術(shù)時(shí)間相關(guān)[11]。在傳統(tǒng)輸尿管鏡手術(shù)中，為保持術(shù)中腎盂低壓，常采用進(jìn)水低壓灌注的方法，但單純低壓灌注存在視野不清無(wú)法連續(xù)碎石、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)結(jié)石周圍局部溫度升高易損傷輸尿管等缺點(diǎn)。我們采用內(nèi)置4F/5F導(dǎo)管持續(xù)引流，良好的水循環(huán)可保持進(jìn)、出水平衡，灌注泵持續(xù)低壓灌注進(jìn)水，出水可將部分結(jié)石粉末沖出，始終保持清晰視野，縮短手術(shù)時(shí)間。因此，兩組手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率均較高。但是，由于5F輸尿管導(dǎo)管內(nèi)徑更粗，可減少結(jié)石粉末堵管次數(shù)，引流更加通暢，可保持更清晰視野下碎石，降低腎盂壓力。在兩組最高腎盂壓力均低于35 mmHg返流界限值情況下，5F組術(shù)中最高腎盂壓僅為(21.5±3.0)mmHg，明顯低于4F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，理論上可進(jìn)一步減少術(shù)后感染發(fā)熱可能。本研究結(jié)果表明，5F組術(shù)后發(fā)熱率低于4F組，可能與兩組手術(shù)時(shí)間較短、發(fā)熱率均低、樣本量較小有關(guān)。

輸尿管狹窄是輸尿管鏡術(shù)后較為嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成腎盂積水、腎單位丟失，往往需要再次手術(shù)恢復(fù)輸尿管通暢。輸尿管狹窄可能與術(shù)中機(jī)械損傷、鈥激光直接燒灼輸尿管、輸尿管鏡碎石時(shí)產(chǎn)生高溫?fù)p傷輸尿管等因素有關(guān)，隨著輸尿管鏡碎石技術(shù)的逐漸成熟，機(jī)械損傷、直接燒灼損傷越來(lái)越少。當(dāng)人體內(nèi)局部組織溫度>60 ℃時(shí)，組織蛋白變性可造成不可逆性損害[12-13]。梁慧等[14]通過(guò)體外模型測(cè)定輸尿管鏡鈥激光碎石時(shí)可迅速將水溫升高至60 ℃以上，使局部水溫過(guò)高導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷的理論進(jìn)一步得到證實(shí)。我們采用內(nèi)置4F/5F輸尿管導(dǎo)管引流，持續(xù)通暢的進(jìn)水、出水循環(huán)可將碎石時(shí)激光產(chǎn)生的熱量帶走，避免輸尿管局部高溫的產(chǎn)生。因此，術(shù)中需密切觀察輸尿管導(dǎo)管末端出水情況，一旦發(fā)生堵塞，立即采用沖洗或更換輸尿管導(dǎo)管來(lái)解決。本研究采用溫度記錄儀測(cè)量?jī)山M輸尿管導(dǎo)管末端引流液溫度，雖然不能等同于結(jié)石周圍局部水溫，但是根據(jù)熱傳導(dǎo)原理，引流液溫度差異根源于結(jié)石周圍水溫差異。研究結(jié)果顯示，5F組輸尿管導(dǎo)管管徑更粗，輸尿管導(dǎo)管堵管次數(shù)少于4F組，引流液溫度低于4F組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們可以推斷出5F組結(jié)石周圍局部溫度更低，有利于減少術(shù)中輸尿管損傷可能，降低術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率。

結(jié)石移位至腎盂殘留也是輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石特別是上段結(jié)石常見并發(fā)癥之一[15]，往往需改行輸尿管軟鏡或PCNL術(shù)進(jìn)一步碎石。我們應(yīng)用內(nèi)置4F/5F輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流，形成自身水循環(huán)，清晰視野下行原位碎石，減少結(jié)石上移，并根據(jù)輸尿管導(dǎo)管刻度測(cè)量結(jié)石上移距離，以達(dá)到量化指標(biāo)。術(shù)中測(cè)定兩組結(jié)石上移距離均較小，由于5F組出水更為通暢，故5F組最大上移距離低于4F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究有助于明確距腎盂多遠(yuǎn)的上段結(jié)石適合本術(shù)式，即輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石至腎盂的最小安全距離。

綜上所述，輸尿管鏡內(nèi)置5F/4F輸尿管導(dǎo)管鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石方法便捷、簡(jiǎn)單易行，手術(shù)安全性高，且不額外增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。內(nèi)置5F輸尿管導(dǎo)管可取得更好視野，降低最高腎盂壓力及輸尿管導(dǎo)管引流液溫度，減少結(jié)石上移可能。