霍占江　劉新彥　栗曉東　田亮　王志杰　楊濤

1張家口市第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北張家口075000

2河北北方學院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北張家口075100

雙側甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)隱匿轉移相關因素分析

霍占江1#劉新彥2栗曉東1田亮1王志杰1楊濤1

1張家口市第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北張家口075000

2河北北方學院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北張家口075100

目的探索雙側甲狀腺乳頭狀癌（PTC）中央?yún)^(qū)隱匿轉移的規(guī)律。方法對收治的56例中央?yún)^(qū)臨床陰性（cN0期）的雙側PTC患者常規(guī)行中央?yún)^(qū)清掃，回顧性分析術后病理中央?yún)^(qū)轉移的相關因素。結果全組患者中央?yún)^(qū)轉移率為64.3%（36/56），其中單側中央?yún)^(qū)轉移率為25.0%（14/56），雙側轉移率為39.3%（22/56）。在可區(qū)分輕重側的33例患者中，無轉移，雙側轉移，僅輕側轉移和僅重側轉移比例分別為33.3%、39.4%、9.1%和18.2%，輕、重側總轉移概率分別為48.5%和57.6%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.547，P=0.459）。最大腫瘤直徑＞1 cm和頸側轉移是中央?yún)^(qū)隱匿轉移的影響因素；以單側病變?yōu)閷ο蠓治?，腫瘤浸潤包膜和側頸轉移是該側中央?yún)^(qū)隱匿轉移的獨立危險因素。結論雙側PTC患者具有較為特殊的中央?yún)^(qū)轉移規(guī)律且隱匿轉移發(fā)生率較高，在情況允許下可考慮進行雙側中央?yún)^(qū)清掃。

甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)；淋巴結清掃

Oncol Prog，2016，14（6）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理類型，近年來因發(fā)病率上升迅速而備受關注。PTC易發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移，中央?yún)^(qū)為其早期轉移的常見部位，目前臨床上對是否需要常規(guī)清掃患側中央?yún)^(qū)仍存在爭議［1-3］，國內指南建議對cN0期患者常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，但是，對于雙側PTC患者，行常規(guī)雙側中央?yún)^(qū)清掃會導致較高的甲狀旁腺功能低下的風險［4-5］，因此應慎重考慮。而對于不建議常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)的學者，往往考慮篩選出部分具有中央?yún)^(qū)隱匿轉移影響因素的患者進行預防清掃，這些影響因素一般包括性別男性，年齡＜45歲，最大腫瘤直徑＞2 cm，包膜浸潤和多發(fā)病灶等［6-9］，然而目前雙側PTC患者中央?yún)^(qū)隱匿轉移的規(guī)律和影響因素尚未明確。本研究對收治的56例中央?yún)^(qū)臨床陰性（cN0期）的PTC患者常規(guī)行雙側中央?yún)^(qū)清掃，比較患者臨床資料和術后石蠟病理結果，以初步了解雙側PTC患者中央?yún)^(qū)轉移的規(guī)律，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月至2015年6月在張家口市第一醫(yī)院收治的56例中央?yún)^(qū)臨床陰性（cN0期）的雙側PTC患者。納入標準：患者均經術后病理證實為雙側PTC；最大腫瘤直徑＜4 cm；無氣管、食管和頸總動脈和喉返神經浸潤；術前超聲或CT檢查未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)有轉移淋巴結（中央?yún)^(qū)cN0期）。排除標準：術后病理提示分化差的甲狀腺癌或髓樣癌；臨床檢查考慮中央?yún)^(qū)有陽性淋巴結。所有入組患者中，男性15例，女性41例，年齡21～67歲，中位年齡為41歲，＜45歲32例，≥45歲24例；臨床淋巴結陰性（包括中央?yún)^(qū)及側頸）患者35例，陽性（側頸部）患者21例，其中單側陽性11例，雙側陽性10例。56例患者的術后石蠟病理檢查結果顯示均為分化好的PTC。

1.2方法

對所有入組患者常規(guī)行全甲狀腺切除，并將雙側病變送冰凍切片證實，經冰凍證實后常規(guī)行雙側中央?yún)^(qū)清掃，對于考慮側頸轉移的患者并做側頸清掃。根據(jù)術后石蠟病理結果總結全組患者中央?yún)^(qū)轉移的規(guī)律，評價同一患者兩側原發(fā)病變輕重程度遵循以下方法：首先比較T分期，病變分期高為重側；T分期相同時比較腫瘤是否浸潤被膜，浸潤包膜為重側；上述兩點相同時比較該側腫瘤最大徑，分為＞2 cm、1～2 cm、≤1 cm三組，分組靠前為重側，上述因素均相同則描述為兩側病變相同。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。分析56例患者性別，年齡，最大腫瘤直徑，浸潤包膜和側頸轉移等因素及共112側原發(fā)腫瘤情況分別與中央?yún)^(qū)隱匿轉移的關系，均采用χ2檢驗；對有統(tǒng)計學意義的因素采用二元Logistic回歸進行多因素分析。以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.156例患者的中央?yún)^(qū)轉移情況

56例患者中，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移36例，轉移率為64.3%（36/56），其中單側中央?yún)^(qū)轉移14例，轉移率為25.0%（14/56），雙側轉移22例，轉移率為39.3%（22/56）。在可區(qū)分輕重側的33例患者中，無轉移，雙側轉移，僅輕側轉移和僅重側轉移比例分別為33.3%、39.4%、9.1%和18.2%，輕重側總轉移率分別為48.5%和57.6%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.547，P=0.459）；兩側病變相同的患者中，無轉移，雙側轉移和單側轉移比例分別為39.1%、39.1%和

表1　患者的中央?yún)^(qū)轉移情況

21.7%，詳見表1。

2.256例患者中央?yún)^(qū)隱匿轉移的影響因素分析

分析56例患者性別，年齡，最大腫瘤直徑，浸潤包膜和側頸轉移等因素與中央?yún)^(qū)隱匿轉移的關系，結果顯示，最大腫瘤直徑＞1 cm和側頸轉移是中央?yún)^(qū)隱匿轉移的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2　56例患者的不同臨床特征與中央?yún)^(qū)隱匿轉移的關系

2.356例患者112側腫瘤和病變情況與中央?yún)^(qū)轉移的關系分析

腫瘤大小，浸潤包膜，單側多灶和側頸轉移均與該側中央?yún)^(qū)隱匿轉移有關，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經多因素Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤浸潤包膜（OR=2.635）和側頸轉移（OR=5.479）是該側中央?yún)^(qū)隱匿轉移的獨立危險因素，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3、4。

表3　56例患者112側病變情況與該側中央?yún)^(qū)轉移的關系

表4　56例患者112側腫瘤情況與該側中央?yún)^(qū)轉移的多因素分析

3　討論

雙側PTC在臨床中較為常見，而全甲狀腺切除無疑是其標準術式，但對于中央?yún)^(qū)隱匿轉移患者，是否行中央?yún)^(qū)預防清掃常常是難以抉擇的問題，而雙側中央?yún)^(qū)清掃使患者面臨較大的甲狀旁腺功能低下的風險［5］，且對手術醫(yī)師的操作技術有較高要求，因而完成較為困難。在這一前提下，對于雙側PTC患者，對中央?yún)^(qū)可能的處理方法有：①將其視為兩個獨立病變，根據(jù)各側病變情況決定是否清掃；②選擇較重一側清掃；③高危患者雙側清掃，低危患者不清掃。

本研究與PTC中央?yún)^(qū)轉移的其他研究結果類似，患者中央?yún)^(qū)隱匿轉移率較高［10-11］，在假設將每側病變獨立考慮的情況下，結果也與既往的大宗研究類似，腫瘤大小，浸潤包膜，單側多灶和側頸轉移等因素均會使中央?yún)^(qū)隱匿轉移的概率增加，而浸潤包膜和側頸轉移為患者中央?yún)^(qū)隱匿轉移的獨立危險因素，將同側隱匿轉移率分別提高至3倍和5倍左右，結果提示在這些雙側PTC患者中，同側腫瘤情況仍是進行中央?yún)^(qū)清掃決策時的重要考慮因素。然而以患者作為整體進行分析的結果并不支持根據(jù)每側病變情況決定是否行該側中央?yún)^(qū)清掃，這是因為在中央?yún)^(qū)轉移陽性的患者中，雙側轉移患者較單側轉移更為多見，提示雙側PTC具備特有的轉移規(guī)律，且病變輕、重側轉移的差異無統(tǒng)計學意義，這一結果也并不支持選擇較重的一側進行清掃。

根據(jù)上述結果，對于雙側病變，根據(jù)患者情況進行“全或無”（雙側清掃或雙側觀察）可能是較好的選擇。在本研究中，最大腫瘤直徑＞1 cm和頸側轉移是中央?yún)^(qū)隱匿轉移的影響因素；以單側病變?yōu)閷ο蠓治?，腫瘤浸潤包膜和側頸轉移是該側中央?yún)^(qū)隱匿轉移的獨立危險因素。但即使樣本量較小，差異仍有統(tǒng)計學意義。因此，建議對于雙側PTC患者，在手術技術允許的條件下考慮雙側中央?yún)^(qū)清掃，對于低危及病變較早的患者可謹慎考慮雙側中央?yún)^(qū)觀察，而進一步的研究主要針對這部分低?；颊撸u價對他們采取中央?yún)^(qū)觀察的安全可靠性。

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Study on the occult central compartment lymph node metastasis of bilateral thyroid papillary carcinoma

HUO ZHAN-jiang1#LIU Xin-yan2LI Xiao-dong1TIAN Liang1WANG Zhi-jie1YANG Tao1
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，No.1 Hospital of Zhangjiakou，Zhangjiakou 075000，Hebei，China
2Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，the Second Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou 075100，Hebei，China

ObjectiveTo explore the pattern of occult central compartment lymph node metastasis of bilateral papillary thyroid carcinoma（PTC）.MethodRoutine bilateral central compartment neck dissection was performed in 56 cases with bilateral PTC at stage cN0，and postoperative pathology was analyzed.ResultThe overall rate of central compartment lymph node metastasis was 64.3%（36/56），in which the unilateral and bilateral metastasis rate was 25.0%（14/56）and 39.3%（22/56），respectively.Of the 33 cases who had different bilateral lesions，the rate of no metastasis，bilateral metastasis，unilateral metastasis on the side with severe disease，and with slight disease was 33.3%，39.4%，18.2%and 9.1% respectively.The overall incidence of metastasis on the side with severe disease and with slight disease metastasis was 48.5%and 57.6%，which was similar（χ2=0.547，P=0.459）.Tumor size＞1 cm and lateral neck metastasis were risk factors of central compartment lymph node metastasis，while capsular invasion and lateral neck metastasis were individual risk factors in the case of unilateral metastasis.ConclusionBilateral PTC has frequent and occult metastasis of central compartment，bilateral central compartment dissection is recommended when applicable.

papillary thyroid carcinoma；central compartment；lymph node dissection

R736.1

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.06.26

2016-04-24）

（corresponding author），郵箱：dyyyhuozj@126.com