張懷斌 任允平 孫培 劉興冉 陳方民

摘?要：臨床實踐能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育中的重要一環(huán)，也是崗位勝任力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)之一。針對在臨床實踐中存在的一些不足，研究者分析了實踐教學(xué)中存在的薄弱環(huán)節(jié)，以崗位勝任力為導(dǎo)向，從五個方面給出了提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的路徑，并在我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中進(jìn)行了臨床實踐探索，取得了良好效果。

關(guān)鍵詞：崗位勝任力;臨床實踐能力;醫(yī)學(xué)生;路徑

中圖分類號：G642?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Abstract：The cultivation of clinical practice ability is an important link in medical education as well as an important link in the cultivation of post competence.In view of some deficiencies in clinical practice，the deficiencies were analyzed in practical teaching by the researchers.The pathways to improve the clinical practice ability of medical students are given based on post competence from five aspects.The practical exploration was carried out in clinical medicine specialty of our school.The good results was achieved.

Keywords：post competence;clinical practice ability;medical students;pathways

臨床實踐是臨床醫(yī)學(xué)大學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要實踐環(huán)節(jié)，臨床實踐能力培養(yǎng)直接影響到醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的水平。隨著經(jīng)濟(jì)與社會的發(fā)展，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式已明顯不能夠滿足人們對高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求[1]。“勝任力”這一概念被提出后，迅速在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到研究與應(yīng)用。全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求（GMER）從臨床基礎(chǔ)知識、臨床技能等7個方面對臨床醫(yī)學(xué)本科生做了具體要求，成為以崗位勝任力為目標(biāo)的新一輪醫(yī)學(xué)教育改革的推動力[2]。我國頒發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》中指出要以崗位勝任力為導(dǎo)向，加強(qiáng)臨床實踐能力培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)學(xué)人才考核評價體系改革[3]。臨床實踐能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育中的重要一環(huán)，是崗位勝任力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)[4]，如何培養(yǎng)出具備崗位勝任力的、適應(yīng)新的形勢要求的醫(yī)學(xué)人才，已經(jīng)成為臨床教育工作者研究的熱點之一。我校借鑒臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位勝任力的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實踐能力的培養(yǎng)中體現(xiàn)“六注重”的策略[5]，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)做了大量探索性改革，取得了良好效果，但在臨床實踐能力培養(yǎng)方面仍舊存在一些不足。本文結(jié)合我校對臨床學(xué)生提出的早臨床、多臨床和反復(fù)臨床的要求，對我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五個年級的部分學(xué)生，通過查閱文獻(xiàn)、問卷調(diào)查、座談及實踐教學(xué)等形式進(jìn)行了調(diào)研，以崗位勝任力為導(dǎo)向，對提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)的路徑進(jìn)行了實踐探索。

1 臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)存在的不足

1.1 培養(yǎng)模式固化，實踐教學(xué)環(huán)節(jié)薄弱

目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)模式主要采用“3+2”制度，即三年在學(xué)校學(xué)習(xí)，兩年在醫(yī)院學(xué)習(xí)，臨床橋梁課在學(xué)校學(xué)習(xí)。橋梁課在學(xué)校學(xué)習(xí)缺乏臨床真實環(huán)境，脫離了臨床實際，學(xué)生在實踐學(xué)習(xí)過程中只能在仿真實驗室進(jìn)行，對醫(yī)學(xué)生臨床思維意識和實踐能力的培養(yǎng)方面不足。在課程體系學(xué)習(xí)過程中，往往更加注重理論學(xué)習(xí)，而忽略了實踐能力的培養(yǎng)。

1.2 實踐教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)性不強(qiáng)，實踐教學(xué)方式單一

內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科的臨床實踐教學(xué)內(nèi)容只是單純地針對某一科室的某些疾病，實踐內(nèi)容不系統(tǒng)，有些內(nèi)容交叉重復(fù)，臨床操作缺少科學(xué)、完善的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)體系。臨床教學(xué)主要以帶教醫(yī)生講述為主，帶教模式單一，加之存在醫(yī)患矛盾的問題，使得學(xué)生動手操作的概率大大降低，學(xué)生在實習(xí)中也很難得到系統(tǒng)的訓(xùn)練，臨床思維訓(xùn)練不足。

1.3 臨床教學(xué)管理相對薄弱，考核評價體系單一

傳統(tǒng)的評價方式往往側(cè)重于終結(jié)性評價，即教學(xué)結(jié)果的評價，這種定性評價形式單一，不能反映教學(xué)的整個過程，而且督導(dǎo)專家聽課次數(shù)有限，僅僅對某一節(jié)課或者某些方面做一些了解，對教師整個教學(xué)情況了解不夠全面，更多關(guān)注的是教師的職稱和科研成果，給出的評價存在一定的片面性。同時，學(xué)校直屬附屬醫(yī)院較少，臨床教學(xué)醫(yī)院較為分散，醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)、實習(xí)等環(huán)節(jié)缺少有效的監(jiān)督監(jiān)控。學(xué)生考核重理論輕實踐，考核評價方法單一，主要以終結(jié)性考核為主。

2 以崗位勝任力為導(dǎo)向加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐能力的措施

2.1 改革培養(yǎng)模式，完善培養(yǎng)方案

學(xué)校不斷深化醫(yī)教協(xié)同發(fā)展，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革，學(xué)校對五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)模式進(jìn)行了充分調(diào)研后，培養(yǎng)模式由“3+2”變?yōu)椤?.5+2.5”。調(diào)整寒暑假時間安排，在有條件的教學(xué)醫(yī)院實施見習(xí)、實習(xí)一體化，在第八學(xué)期結(jié)束即可進(jìn)入實習(xí)階段，減少重復(fù)學(xué)習(xí)內(nèi)容，大大加快實習(xí)的進(jìn)度。將原來第六學(xué)期的橋梁課平移到附屬醫(yī)院授課，診斷學(xué)、外科學(xué)總論部分內(nèi)容整合到內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)課程中。培養(yǎng)模式的改革使橋梁課更接近臨床，極大地促進(jìn)了學(xué)生橋梁課和專業(yè)課的融合，極大促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能水平的提高。

我校探索醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)路徑時，在培養(yǎng)方案中明確規(guī)定，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在校學(xué)習(xí)階段，從大一的第二學(xué)期開始每學(xué)期都要進(jìn)行為期一周的綜合實踐訓(xùn)練。將大學(xué)生創(chuàng)新活動納入綜合實踐中，作為第二課堂考核的重要參考。培養(yǎng)方案在修訂過程中適當(dāng)調(diào)整必修課和選修課的比例，增加實踐課程選修學(xué)分學(xué)，新培養(yǎng)方案為學(xué)生早臨床、多臨床實踐提供了保障。

2.2 整合實踐課程內(nèi)容，增加公共衛(wèi)生知識，構(gòu)建多元實踐教學(xué)方法

根據(jù)臨床教學(xué)實踐的具體情況，對內(nèi)、外、婦、兒、急救醫(yī)學(xué)等多個學(xué)科的實踐內(nèi)容進(jìn)行整合，重新編寫了臨床實踐教學(xué)大綱，撰寫編制了臨床實踐教學(xué)指導(dǎo)手冊等內(nèi)部講義，構(gòu)建了多維度、綜合性的臨床實踐體系。在教學(xué)過程中堅持“以學(xué)生為主體”，采用PBL、CBL、情景模擬、SP病人教學(xué)法等多種教學(xué)方法，構(gòu)建多元臨床實踐教學(xué)模式，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力質(zhì)量。

在課程體系中設(shè)置“預(yù)防醫(yī)學(xué)”“流行病學(xué)”等課程和與公共衛(wèi)生密切相關(guān)的選修課程，構(gòu)建比較完備的公共衛(wèi)生預(yù)防體系。同時，加大科普宣傳力度，普及公共衛(wèi)生常識，樹立“預(yù)防為主”“防治結(jié)合”的理念[6]。

2.3 構(gòu)建虛擬仿真實驗平臺，加強(qiáng)實訓(xùn)中心建設(shè)，拓展實踐途徑

隨著教育信息化的發(fā)展，在臨床實踐教學(xué)課程體系中融入虛擬仿真項目，是信息化技術(shù)與醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)深度融合的內(nèi)在要求。在臨床實踐訓(xùn)練中，虛擬仿真項目可以“以虛補(bǔ)實”，同時還可以減少與患者的矛盾，醫(yī)學(xué)生的實踐操作更加形象逼真。通過虛擬仿真實踐一是可以提前進(jìn)行虛擬實踐練習(xí)，緩解實習(xí)醫(yī)院實習(xí)空間不足的矛盾，二是可以避免醫(yī)患沖突[7]，三是可以練習(xí)一些高難度的臨床技能。強(qiáng)化臨床技能實訓(xùn)平臺建設(shè)，著力打造教學(xué)、考試、培訓(xùn)及競賽于一體的現(xiàn)代化實訓(xùn)平臺，全面改善煙臺校區(qū)醫(yī)學(xué)類專業(yè)實踐教學(xué)條件。臨床技能實訓(xùn)平臺的建設(shè)，以“臨床醫(yī)學(xué)”為核心，推動專業(yè)群建設(shè)。我院建設(shè)有國家級臨床技能虛擬仿真教學(xué)系統(tǒng)，大型現(xiàn)代化的臨床實訓(xùn)中心，為醫(yī)學(xué)生的臨床實踐提供了良好平臺。

2.4 加強(qiáng)實踐教學(xué)管理，提高實踐教學(xué)水平

學(xué)校相關(guān)部門出臺制定了一系列關(guān)于教學(xué)醫(yī)院、實踐教學(xué)的文件，例如《臨床見習(xí)教學(xué)規(guī)范》《臨床實習(xí)教學(xué)規(guī)范》等，對臨床見習(xí)實習(xí)教學(xué)、出科考試及實習(xí)鑒定等做了明確要求，學(xué)校還定期進(jìn)行教學(xué)基地評估檢查。加強(qiáng)教學(xué)基地與直屬附院聯(lián)合備課制度，在備課時緊密結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)業(yè)水平測試和考研內(nèi)容，將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)業(yè)水平測試、考研和日常教學(xué)內(nèi)容貫穿于整個教學(xué)中，進(jìn)一步規(guī)范二級出科考試，對各實習(xí)基地的實習(xí)輪轉(zhuǎn)表進(jìn)行詳細(xì)的審核，要求學(xué)生嚴(yán)格按照實習(xí)大綱要求進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實習(xí)。推進(jìn)見習(xí)實習(xí)一體化教學(xué)改革，在有條件的科室提倡將實習(xí)的部分內(nèi)容提前到見習(xí)中，從而達(dá)到早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的目的。

2.5 改革考核評價方式，完善考核體系

以崗位勝任力為導(dǎo)向，認(rèn)真做好備、教、批、輔、考、評等各環(huán)節(jié)的教學(xué)過程管理。注重實踐技能操作考核，改革考核模式，臨床技能考核中采用“一對一”考核模式，有效提高技能操作能力。改變單一的終結(jié)性評價方式，將形成性評價貫穿于整個實踐教學(xué)過程，與期末終結(jié)性評價共同作為學(xué)生實踐能力考核指標(biāo)。在見習(xí)實習(xí)階段，臨床實踐技能的考核主要包括：崗前培訓(xùn)考核、出科考核、階段性技能測試、期末技能測試等。

3 我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生“續(xù)貫式”臨床實踐能力培養(yǎng)的實踐

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以專業(yè)認(rèn)證為契機(jī)，以崗位勝任力為導(dǎo)向，著力提升醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力，倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)生早臨床、多臨床和反復(fù)臨床，構(gòu)建了以學(xué)校實驗為依托的臨床基本技能訓(xùn)練模塊、以見習(xí)醫(yī)院為依托的臨床?？萍寄苡?xùn)練模塊、以實習(xí)醫(yī)院為依托的臨床綜合技能模塊，實現(xiàn)了從入學(xué)到畢業(yè)五年“續(xù)貫式”臨床實踐能力培養(yǎng)模式。

（1）在學(xué)生剛?cè)雽W(xué)階段，我院從學(xué)生入學(xué)起，就加強(qiáng)對學(xué)生進(jìn)行實踐能力的認(rèn)知培訓(xùn)，建立了專業(yè)老師進(jìn)行綜合教育、學(xué)科帶頭人進(jìn)課堂、專家專題講座等多種方式，提升學(xué)生對專業(yè)的認(rèn)知程度。入學(xué)時，每個專業(yè)的負(fù)責(zé)人都為學(xué)生做專業(yè)報告，讓學(xué)生對所在的專業(yè)有更好的認(rèn)識;學(xué)習(xí)過程中，學(xué)科帶頭人進(jìn)課堂為學(xué)生理清學(xué)習(xí)脈絡(luò)，明確奮斗目標(biāo);邀請知名專家為學(xué)生做專題講座，讓學(xué)生對所在專業(yè)有更深的認(rèn)識。進(jìn)入大學(xué)二年級以后，專業(yè)老師帶領(lǐng)學(xué)生通過創(chuàng)新實驗小組、進(jìn)醫(yī)院科室參觀、醫(yī)院社區(qū)義診服務(wù)、醫(yī)學(xué)情景訓(xùn)練等實踐活動，增加醫(yī)學(xué)生早接觸臨床的機(jī)會，加深對臨床專業(yè)的感知和認(rèn)識，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力。學(xué)院結(jié)合大學(xué)生雙創(chuàng)計劃的實施，倡導(dǎo)學(xué)生提前進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的實驗室，參與開展一些基礎(chǔ)性科學(xué)研究，從微觀認(rèn)識疾病的發(fā)病機(jī)制、治療措施等，培養(yǎng)學(xué)生的科研思維意識，促使積極參與到實踐訓(xùn)練中來。在大三橋梁課程學(xué)習(xí)時間段，依托學(xué)校的臨床實訓(xùn)中心，強(qiáng)化對醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培訓(xùn)。通過這些培訓(xùn)過程為臨床實踐能力的提升打下堅實基礎(chǔ)。

（2）在學(xué)生見習(xí)階段，主要學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課程和各個科室的見習(xí)訓(xùn)練。在教學(xué)醫(yī)院開設(shè)《臨床技能學(xué)》，規(guī)范醫(yī)學(xué)生臨床基本技能操作。開展理論與實踐一體化教學(xué)，將部分專業(yè)理論知識的授課地點轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，結(jié)合典型案例、典型手術(shù)，講解臨床技能知識，強(qiáng)化臨床?？频募寄苡?xùn)練。在醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段，通過實習(xí)前培訓(xùn)、模擬臨床場景、轉(zhuǎn)科臨床實習(xí)、社區(qū)醫(yī)院實踐等環(huán)節(jié)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)。

（3）第五個學(xué)期結(jié)束后專業(yè)組織基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的掌握;第六個學(xué)期結(jié)束時，診斷學(xué)的技能考試采用多站式、一對一考核，外科學(xué)總論進(jìn)行模擬醫(yī)院場景進(jìn)行技能考核。學(xué)生在醫(yī)院學(xué)習(xí)期間，內(nèi)外婦兒等實踐都要進(jìn)行出科考試，大四結(jié)束后醫(yī)學(xué)生需要參加全國組織的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)業(yè)水平測試;畢業(yè)前要參加學(xué)校組織的OSCE考試。通過形成性評價鼓勵學(xué)生積極實踐教學(xué)活動，培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐的能力，取得了良好效果。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)過程中，對照臨床醫(yī)學(xué)本科標(biāo)準(zhǔn)，針對臨床實踐教學(xué)中的不足，要創(chuàng)新實踐新的培養(yǎng)路徑。以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式為學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)提供了新的思維模式，并給出了有效的運行方式。臨床實踐學(xué)習(xí)階段是培養(yǎng)具備臨床崗位勝任力醫(yī)學(xué)生的關(guān)鍵階段之一，必須不斷加大臨床實踐改革力度，深化院校合作，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力培養(yǎng)。

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基金項目：中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會和中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會2016年醫(yī)學(xué)教育研究立項課題（2016B-JX008）;濱州醫(yī)學(xué)院教學(xué)研究課題（JYKT201701，JYKT201732，18JYKTZ03）;濱州醫(yī)學(xué)院成人高等教育教學(xué)研究課題（BYCJY201815）

作者簡介：張懷斌（1978—?），男，漢族，山東青州人，碩士，講師，主要從事教學(xué)及教學(xué)管理。

*通訊作者：陳方民，教授，主要從事教學(xué)管理。