荊穎梅 鄧珍

剖宮產(chǎn)術(shù)為產(chǎn)婦常見的分娩方式，產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，均經(jīng)歷術(shù)前長時間禁食、麻醉、手術(shù)方式的選擇、疼痛及術(shù)后管理，因此相對于自然分娩的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦需要承擔(dān)較多的風(fēng)險[1,2]。降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改進(jìn)圍產(chǎn)期護(hù)理模式，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，已成為護(hù)理學(xué)者研究的熱點，針對剖宮產(chǎn)術(shù)中護(hù)理，近年來國內(nèi)研究多針對術(shù)中保溫、鎮(zhèn)痛、體位干預(yù)等方面[3-5]。快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念已在外科手術(shù)及護(hù)理干預(yù)中廣泛應(yīng)用[6]。鑒于此，本項研究基于ERAS理念針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦制訂手術(shù)室護(hù)理干預(yù)措施，旨在改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)水平，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，選擇2019年6月至2020年6月于我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦為參考相關(guān)研究[7]，估算樣本含量56例，考慮到20%的失訪率，選取134例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組，每組67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)指征符合《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)》中標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)擇期手術(shù)；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)術(shù)后生命體征平穩(wěn)；(5)產(chǎn)婦術(shù)后意識清楚，具備正常的讀寫及交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙胎或多胎妊娠；(2)妊娠期合并嚴(yán)重并發(fā)癥及精神系統(tǒng)疾病者；(3)術(shù)前術(shù)后病情出現(xiàn)嚴(yán)重變化者；(4)臨床資料不完整以及干預(yù)過程自行退出、失訪者。入組產(chǎn)婦及其家屬對本項研究均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組：產(chǎn)婦接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括：①合理安置產(chǎn)婦手術(shù)體位；②為產(chǎn)婦建立有效靜脈通道，配合醫(yī)師進(jìn)行麻醉、術(shù)中補(bǔ)液、輸血等治療措施；③術(shù)中定時對產(chǎn)婦進(jìn)行生命體征監(jiān)測，觀察產(chǎn)婦尿量、出血量；④保持手術(shù)室室溫及濕度在合理范圍，避免產(chǎn)婦及新生兒熱量散失；⑤胎兒娩出后，協(xié)助醫(yī)師促進(jìn)產(chǎn)婦子宮收縮，降低其出血量。

1.2.2 干預(yù)組：患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上基于ERAS理念制訂干預(yù)措施：①由8名主管護(hù)師作為研究者，1名麻醉科主治醫(yī)師、1名產(chǎn)科醫(yī)師作為顧問，組成研究小組，針對產(chǎn)婦術(shù)前宣教、術(shù)前飲食、疼痛管理、容量管理、體溫管理、導(dǎo)管留置、壓力性損傷及深靜脈血栓預(yù)防、術(shù)后康復(fù)，干預(yù)組成員經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后對患者進(jìn)行干預(yù)；②術(shù)前36 h對產(chǎn)婦進(jìn)行訪視及宣教，宣教時間20 min；③術(shù)前24 h對產(chǎn)婦進(jìn)行飲食宣教；④建議麻醉醫(yī)師采用多模式鎮(zhèn)痛，以減輕產(chǎn)婦疼痛降低鎮(zhèn)痛藥物對母嬰安全的影響為鎮(zhèn)痛目標(biāo)，建議麻醉醫(yī)師在術(shù)后對產(chǎn)婦采用自控式鎮(zhèn)痛泵；⑤術(shù)中控制產(chǎn)婦輸液總量在500～1 000 ml，避免產(chǎn)婦液體超負(fù)荷，避免對產(chǎn)婦血壓及心輸出量造成影響；⑥采用加溫毯保暖、對產(chǎn)婦靜脈輸注液體進(jìn)行預(yù)熱、產(chǎn)婦在術(shù)中寒戰(zhàn)時主動添加棉毯等保溫措施，避免產(chǎn)婦在手術(shù)過程中出現(xiàn)低體溫；⑦在產(chǎn)婦麻醉后留置導(dǎo)尿管，盡量減少各種引流管的留置，在術(shù)后12 h 內(nèi)移除導(dǎo)尿管；⑧在手術(shù)過程中，采用泡沫敷料、乳膠墊枕等方式在產(chǎn)婦受壓部位的接觸面進(jìn)行鋪墊，術(shù)中及時進(jìn)行體位調(diào)整，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生；⑨術(shù)后定時對產(chǎn)婦進(jìn)行子宮按摩，采用促排氣流食、加強(qiáng)產(chǎn)婦早期活動等干預(yù)措施促進(jìn)產(chǎn)婦胃腸功能的恢復(fù)；⑩對干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題，研究者及時與小組成員協(xié)商改進(jìn)，制訂應(yīng)急預(yù)案及搶救措施。

1.3 評價指標(biāo) (1)臨床資料：包括患者年齡、孕期、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、生育史、是否為首次剖宮產(chǎn)、ASA分級、文化程度；(2)生命體征指標(biāo)：心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者麻醉誘導(dǎo)前(干預(yù)前)、麻醉復(fù)蘇時(干預(yù)后)，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，采用測溫探頭監(jiān)測產(chǎn)婦肛溫；(3)主要臨床結(jié)局指標(biāo)：采用一次性產(chǎn)婦出血計量巾記錄產(chǎn)婦術(shù)后24 h陰道出血量，測量產(chǎn)婦術(shù)后72 h子宮復(fù)舊情況，記錄產(chǎn)婦術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間；(4)次要結(jié)局指標(biāo)：采用Braden量表評價產(chǎn)婦術(shù)后24 h壓力性損傷風(fēng)險，分值6～23分，≥18分無風(fēng)險，≤12分為高風(fēng)險，產(chǎn)婦壓力性損傷風(fēng)險越高則得分越低；采用Autar 量表評估產(chǎn)婦術(shù)后24 h深靜脈血栓形成的風(fēng)險，包含7個維度，每個維度均有具體的評分標(biāo)準(zhǔn)，≤6分無風(fēng)險，≥15分為高風(fēng)險，產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險越高則得分越高；采用VAS量表評價產(chǎn)婦術(shù)后24 h疼痛程度，得分為0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛，得分越高表示產(chǎn)婦疼痛程度越高；(5)舒適狀況評價：采用中文版舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)評價產(chǎn)婦干預(yù)前、干預(yù)后舒適度，由生理、心理、社會文化、環(huán)境4個維度組成，包含正向問題10個，反向問題18個，每個問題采用Likter4級計分，計分1～4分，得分越高表示患者舒適狀況越高，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.92，信度良好[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦臨床資料比較 本項研究共回收有效臨床數(shù)據(jù)113份，樣本回收率為84.32%，失訪原因主要為術(shù)后產(chǎn)婦自行退出研究。其中對照組56例，干預(yù)組57例，2組患者年齡、孕期、BMI、手術(shù)時間、是否有生育史、是否為首次剖宮產(chǎn)、ASA分級、文化程度方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組產(chǎn)婦生命體征指標(biāo)比較 2組產(chǎn)婦干預(yù)前SBP、DBP、HR、核心體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組產(chǎn)婦SBP、DBP、HR、核心體溫均較干預(yù)前升高，其中對照組產(chǎn)婦SBP、DBP、HR、核心體溫高于干預(yù)組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組產(chǎn)婦主要臨床結(jié)局指標(biāo)比較 干預(yù)后對照組產(chǎn)婦24 h陰道出血量，子宮底高度，術(shù)后首次排氣時間，術(shù)后住院時間均高于干預(yù)組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組產(chǎn)婦臨床資料比較

表2 2組產(chǎn)婦干預(yù)前后生命體征指標(biāo)比較

表3 2組產(chǎn)婦主要臨床結(jié)局指標(biāo)比較

2.4 2組產(chǎn)婦次要臨床結(jié)局指標(biāo)比較 干預(yù)后對照組產(chǎn)婦Autar量表評分，VAS量表評分高于干預(yù)組產(chǎn)婦， Braden量表評分均低于干預(yù)組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦次要臨床結(jié)局指標(biāo)比較 分,

2.5 2組產(chǎn)婦干預(yù)前后GCQ量表評分比較 2組產(chǎn)婦干預(yù)前GCQ量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組產(chǎn)婦GCQ量表評分中生理、心理維度評分均較干預(yù)前降低(P<0.05)，社會文化、環(huán)境評分均較干預(yù)前升高(P<0.05)。其中對照組產(chǎn)婦生理、心理維度評分低于干預(yù)組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，社會文化、環(huán)境評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組產(chǎn)婦干預(yù)前后GCQ量表評分比較 分,

3 討論

3.1 基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)對產(chǎn)婦生命體征指標(biāo)的影響 隨著我國生育政策的調(diào)整，產(chǎn)婦高齡，易發(fā)生妊娠合并癥以及社會因素的影響，我國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐年升高[10]。針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用合理的干預(yù)措施，從而加快產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的舒適狀況，已成為迫切的護(hù)理需求，然而基于ERAS理念在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中給予產(chǎn)婦護(hù)理干預(yù)在臨床實踐過程中尚不多見[11]。本項研究中，干預(yù)組產(chǎn)婦手術(shù)過程中SBP、DBP、HR、核心體溫等生命指標(biāo)均低于對照組患者，提示基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)能夠改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)過程中的生命指標(biāo)，其原因可能為：(1)手術(shù)過程中的容量管理措施，在保障產(chǎn)婦子宮血流灌注的同時，避免了因液體超負(fù)荷對產(chǎn)婦血容量的影響，穩(wěn)定了患者血壓已經(jīng)心臟負(fù)荷[12]；(2)采用加溫毯、液體加熱、產(chǎn)婦寒戰(zhàn)時予以加蓋保溫被的主動及保溫措施，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度與舒適程度，避免了產(chǎn)婦在手術(shù)過程中核心體溫的降低。

3.2 基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)對產(chǎn)婦主要臨床結(jié)局的影響 ERAS理念以減少手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，降低其手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短其住院時間，促進(jìn)患者預(yù)后為主要目的[13]。本項研究中，干預(yù)后對照組產(chǎn)婦24 h陰道出血量，子宮底高度，術(shù)后首次排氣時間，術(shù)后住院時間均高于干預(yù)組產(chǎn)婦，提示基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)措施能夠改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床結(jié)局。其原因可能為：(1)術(shù)前ERAS健康宣教有助于產(chǎn)婦及其家屬對本項研究所使用的干預(yù)措施加深理解，術(shù)前飲食宣教緩解產(chǎn)婦因低血糖、口渴產(chǎn)生的緊張及焦慮情緒，避免了產(chǎn)婦術(shù)后因負(fù)性情緒對康復(fù)產(chǎn)生的不利影響，留置管的避免使用以及導(dǎo)尿管的盡早拔除，避免了產(chǎn)婦術(shù)后導(dǎo)管感染風(fēng)險幾率的升高[14]，多模式鎮(zhèn)痛也避免了術(shù)后疼痛對產(chǎn)婦康復(fù)的影響；(2)術(shù)后定時對產(chǎn)婦進(jìn)行子宮按摩，促進(jìn)了產(chǎn)婦術(shù)后惡露排出，降低了產(chǎn)婦出血，其子宮復(fù)舊情況得以改善，而促排氣流食、加強(qiáng)產(chǎn)婦早期活動等措施促進(jìn)了產(chǎn)婦胃腸功能恢復(fù)[15]，因此產(chǎn)婦最終住院時間得以縮短。

3.3 基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)對產(chǎn)婦次要臨床結(jié)局及舒適程度的影響 關(guān)注剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，術(shù)后康復(fù)、住院時間等主要臨床結(jié)局的同時，本項研究對患者術(shù)后發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險、深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險、疼痛程度等次要臨床指標(biāo)[16]，產(chǎn)婦干預(yù)過程中的舒適程度進(jìn)行針對性干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后對照組產(chǎn)婦Autar量表評分，VAS量表評分高于干預(yù)組產(chǎn)婦， Braden量表評分均低于干預(yù)組產(chǎn)婦，對照組產(chǎn)婦生理、心理維度評分低于干預(yù)組產(chǎn)婦，提示基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)措施對患者次要臨床結(jié)局以及舒適程度具有一定的改善作用。其原因可能為：(1)術(shù)中對產(chǎn)婦受壓部位的壓力進(jìn)行分散，泡沫敷料等措施的鋪墊降低了產(chǎn)婦與接觸面的摩擦力和剪切力，降低了產(chǎn)婦發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險[17]；軟性枕頭、乳膠墊等形式調(diào)節(jié)產(chǎn)婦下肢與病床角度形成20°～30°的夾角有利于降低產(chǎn)婦形成深靜脈栓塞的風(fēng)險[18]；而多模式鎮(zhèn)痛以及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的使用降低產(chǎn)婦的疼痛程度；(2)研究者術(shù)前宣教，術(shù)前飲食宣教，對產(chǎn)婦進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)中采用的主動保溫措施，術(shù)中乳膠軟墊及泡沫敷料的使用，提高了產(chǎn)婦的舒適度體驗，因此GCQ量表中生理及心理維度評分得以改善，而本項研究中的護(hù)理干預(yù)措施對環(huán)境、社會文化影響較為有限，因此GCQ量表中環(huán)境、社會文化評分改善并不明顯。