張棟 王璞 謝麗麗 程潔 李娟

開牙合患者常伴有顳下頜關(guān)節(jié)病，劉加強(qiáng)等[1]通過對255例頜骨垂直向異?；颊咧酗D下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的情況分析得出高角患者顳下頜關(guān)節(jié)異常比例77.6%，均角患者關(guān)節(jié)異常比例61.4%，低角患者顳下頜關(guān)節(jié)異常比例76%，均為很高的水平。說明頜骨垂直向的位置異常與顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。而開牙合作為臨床上常見的垂直向異常的錯(cuò)牙合畸形，其產(chǎn)生的原因非常復(fù)雜，并且開牙合不僅影響患者容貌，還對咀嚼、呼吸、發(fā)音等功能以及顳下頜關(guān)節(jié)健康產(chǎn)生不利影響。因此對開牙合患者的正畸治療對顳下頜關(guān)節(jié)的影響的研究就顯得尤為重要。臨床上開牙合主要表現(xiàn)為骨性開牙合和牙性開牙合。一般來說牙性開牙合和輕中度骨性開牙合可以通過正畸來解決。臨床上常通過活動(dòng)矯治器、拔除第三磨牙、后牙的壓低直立近中移動(dòng)、對唇展前牙的內(nèi)收、正頜手術(shù)等，糾正開牙合，改善面貌[2-4]。特別是種植支抗的使用，使后牙壓低，強(qiáng)支抗內(nèi)收前牙，擴(kuò)大了正畸的適應(yīng)癥，對開牙合患者正畸治療具有明顯的優(yōu)勢[5,6]。既往研究往往著眼于臨床治療方法的探究，或?qū)﹂_牙合患者的顳下頜關(guān)節(jié)的盤髁關(guān)系的研究[7-9]。本文旨在通過搜集成人開牙合患者正畸治療前后的MRI影像，研究正畸前后關(guān)節(jié)位置及髁突高度的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月在我院口腔正畸門診進(jìn)行正畸治療的有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀的成年人開牙合患者12例進(jìn)行回顧性研究。其中男4例，女8例；平均年齡(24.2 ±2.1)歲，患者均簽署知情同意書，試驗(yàn)階段均無退出。均采用唇側(cè)固定矯治，微螺釘種植支抗輔助壓低后牙，內(nèi)收前牙，下頜平面逆旋，解決前牙開牙合。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)顳下頜關(guān)節(jié)沒有受過外傷，排除顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤；(2)之前無正畸史；(3)有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀；(4)無口腔不良習(xí)慣；(5)治療結(jié)束后患者達(dá)到理想最大牙尖交錯(cuò)位，有理想的正常面型；(6)治療設(shè)計(jì)均拔除了第三磨牙，余未拔除。

1.3 研究方法

1.3.1 MRI掃描：患者均在河北省人民醫(yī)院影像科進(jìn)行MRI掃描。采用GE Signa EXCITE MRI 1.5 T磁共振成像系統(tǒng)，3英寸表面專用雙側(cè)線圈，患者仰臥位，置于雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)表面進(jìn)行掃描。斜矢狀位片閉口位成像，定位線垂直于下頜骨髁突的內(nèi)外徑長軸。

1.3.2 關(guān)節(jié)間隙測量： 所有TMJ閉口斜矢狀位片中間層MRI影像和頭顱側(cè)位定位片影像描記于硫酸紙上，進(jìn)行線距和角度的測量。選取斜矢狀位髁突長軸最大截面，過關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)，分別作髁突前斜面和髁突后斜面的切線,然后在切點(diǎn)分別作相應(yīng)切線的垂線,與關(guān)節(jié)窩相交。測量標(biāo)志點(diǎn)為Cc：髁突頭的中心點(diǎn)；Cs:髁突頭的最上點(diǎn)；Ca:髁突前點(diǎn)，即最接近關(guān)節(jié)窩前斜面的髁突前斜面點(diǎn)；Ca’：關(guān)節(jié)窩前斜面上最近接髁突的點(diǎn)；Cp：髁突后點(diǎn)，最接近關(guān)節(jié)窩后斜面的髁突后斜面點(diǎn)；Cp’：關(guān)節(jié)窩后斜面上最接近髁突的點(diǎn)；Da:關(guān)節(jié)盤最前點(diǎn)；Dp：關(guān)節(jié)盤最后點(diǎn)，為關(guān)節(jié)盤后帶與雙板區(qū)的交界；Dm:關(guān)節(jié)盤中間帶的中點(diǎn)(對于不規(guī)則關(guān)節(jié)盤等同于Da-Dp連線中點(diǎn))；Ti：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的最下點(diǎn)；Tm：關(guān)節(jié)窩的拐點(diǎn)。Ant=Ca-Ca’：關(guān)節(jié)前間隙；Post=Cp-Cp’：關(guān)節(jié)后間隙；JSI=(Post-Ant)/(Post+Ant)×100%關(guān)節(jié)間隙指數(shù)。在MRI上測量關(guān)節(jié)間隙指數(shù)，評價(jià)髁突與關(guān)節(jié)窩的相對位置。關(guān)節(jié)間隙指數(shù)正常范圍為-32.5%～21.1%[10]，JSI值為0時(shí)，代表髁突位于關(guān)節(jié)窩中央，為正值時(shí)代表髁突位置靠前，為負(fù)值時(shí)代表髁突位置靠后。見圖1。

圖1 TMJ結(jié)構(gòu)描記點(diǎn)及測量項(xiàng)目

1.3.3 髁突高度測量:在冠狀位髁突最大截面上，選取髁突內(nèi)外側(cè)外形最突點(diǎn)，該線段即為冠狀面髁突最大直徑。過髁突頂部最高點(diǎn)做髁突最大直徑的垂線，垂距即為髁突高度[10]。見圖2。

圖2 冠狀面上髁突高度的定量評估

1.3.4 采集方法:收集患者矯治前后MRI影像并由同一名高年資醫(yī)生2次測量取平均值，2次測量時(shí)間間隔1周。

2 結(jié)果

2.1 左右兩側(cè)髁突高度的改變 方差分析開牙合患者正畸治療前后左右側(cè)髁突高度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 開牙合患者正畸前后髁突高度比較

2.2 左右側(cè)關(guān)節(jié)間隙的比較 正畸治療前后左右側(cè)關(guān)節(jié)盤前間隙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表2。

表2 開牙合患者正畸關(guān)節(jié)前間隙比較

2.3 開牙合患者正畸治療前后左右兩側(cè)關(guān)節(jié)后間隙的改變 正畸治療前后左右側(cè)關(guān)節(jié)盤后間隙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 開牙合患者正畸關(guān)節(jié)后間隙比較

2.4 開牙合患者正畸治療前后左右兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙指數(shù)的改變 正畸治療前后左右側(cè)關(guān)節(jié)間隙指數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 開牙合患者正畸前后關(guān)節(jié)間隙指數(shù)比較

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)的狀況是正畸患者在正畸前、正畸期間以及正畸后關(guān)注的重要內(nèi)容之一。髁突位置及髁突高度的相對穩(wěn)定是正畸治療后獲得穩(wěn)定的咬合關(guān)系以及預(yù)防出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)病的重要保障。磁共振成像(MRI)由于其對顳下頜關(guān)節(jié)的高診斷質(zhì)量和不使患者暴露于電離輻射，以及其可以在正畸矯治前后用于評估關(guān)節(jié)區(qū)的位置變化的優(yōu)勢[11,12]，已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，特別是在關(guān)節(jié)和軟組織和頜面部放射學(xué)中[13]。

近年來一些學(xué)者針對正畸治療和顳下頜關(guān)節(jié)疾病的關(guān)系做了許多研究。主要集中在正頜手術(shù)及安氏Ⅱ類患者的早期矯治等方面。田濤等[14]報(bào)道，規(guī)范的正頜手術(shù)一般不會(huì)對骨性下頜后縮患者的髁突與顳下頜關(guān)節(jié)窩產(chǎn)生不良影響。于鑫等[15]報(bào)道，Herbst矯治器可矯治安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形下頜后縮，關(guān)節(jié)盤前移位患者矯治前后髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系變化顯著，髁突位置前移。關(guān)于成年人開牙合的正畸矯治研究，已經(jīng)有學(xué)者通過種植支抗壓低磨牙，內(nèi)收前牙，改善開合面型，獲得很好的矯治效果[3]。然而，已有的研究重點(diǎn)多側(cè)重于開牙合的矯治效果，以及種植釘使用的部位[16]，而關(guān)于正畸對顳頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、位置的研究較少，本研究通過MRI觀察正畸前后髁突高度及關(guān)節(jié)間隙指數(shù)的變化，研究正畸對成人開牙合患者顳下頜關(guān)節(jié)的影響。

本研究所選的開牙合病例，是通過壓低后牙、關(guān)閉前牙散隙、拔除雙尖牙后內(nèi)收前牙，最終使前牙達(dá)到正常的覆牙合覆蓋關(guān)系，同時(shí)由于壓低后牙導(dǎo)致下頜平面逆旋，面下1/3變短，改善側(cè)貌。正畸期間均使用種植支抗輔助牙齒進(jìn)行壓低及矢狀向移動(dòng)，沒有使用頜間牽引，避免了頜間外力對顳下頜關(guān)節(jié)位置及關(guān)節(jié)間隙的影響，避免了可能會(huì)造成顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)的影響因素。種植支抗的使用，是在頜內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)支抗壓低后牙，對顳下頜關(guān)節(jié)沒有產(chǎn)生壓力。所以種植支抗輔助矯治成年人開牙合是一種安全的方法。本研究中通過壓低后牙，使下頜平面逆旋從而解決開牙合，擬研究髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置變化。

研究顯示，患者行正畸治療后左右兩側(cè)髁突高度均減小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明顳下頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)趨于穩(wěn)定，固定矯治配合種植支抗解決開合的治療方法不會(huì)對髁突骨質(zhì)進(jìn)行破壞進(jìn)而加重成人患者的髁突吸收?；颊咴谡委熀笞髠?cè)關(guān)節(jié)前間隙增加右側(cè)關(guān)節(jié)間隙減小，以及患者在正畸治療前后左右側(cè)關(guān)節(jié)后間隙均減小，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明開合患者正畸治療不會(huì)造成雙側(cè)髁突明顯的前后向的移位。髁突在顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的前后向位置是穩(wěn)定的。而開合患者在正畸前后關(guān)節(jié)間隙指數(shù)由左側(cè)關(guān)節(jié)正畸前的0.23±0.15變?yōu)檎蟮?.22±0.16，以及右側(cè)關(guān)節(jié)的0.25±0.17 變?yōu)?.25±0.18，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明正畸前后雙側(cè)髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的相對于正中位置的移位程度基本不變，髁突均位于前位。說明顳下頜關(guān)節(jié)在正畸過程中發(fā)生了一定的適應(yīng)性改建，可見正畸對顳下頜關(guān)節(jié)的改變在其機(jī)體代償能力范圍之內(nèi)，不會(huì)對顳下頜關(guān)節(jié)造成破壞。