牛學敏 趙樹巧 賈彥紅 薛輝 張曉博 張新元

大腸癌是世界范圍內的常見惡性腫瘤，近年其發(fā)病率不斷攀升，據我國癌癥防空辦公室統(tǒng)計，我國大腸癌的發(fā)病率為29.44/10萬，居所有惡性腫瘤第3位，病死率為14.23%，居所有惡性腫瘤的第5位[1,2]。大腸癌的發(fā)生經歷了息肉-腺瘤-癌變的系列演化過程，一般認為由息肉發(fā)展為大腸癌需10～15年的時間。研究表明，通過結腸鏡檢查及時發(fā)現息肉并行內鏡下治療，可阻止腺瘤癌變的演化過程，明顯降低大腸癌的發(fā)生率,臨床上大多數的大腸癌起源于大腸息肉[3]。因此，了解大腸息肉的好發(fā)因素，臨床病理特點，探尋人群中大腸息肉發(fā)生的危險因素及臨床特征，及早診斷及治療，對降低大腸癌的發(fā)生具有重要的臨床意義。為此本研究分析了本院2015年12月至2020年12月份，在石家莊市第一醫(yī)院門診及住院行電子腸鏡檢查的大腸息肉患者560例，分析大腸息肉發(fā)生的好發(fā)因素及臨床特征。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2015年12月至2020年12月在石家莊市第一醫(yī)院門診及住院行電子腸鏡檢查的患者800例，根據有無大腸息肉分為正常對照組240例和大腸息肉組560例。納入標準：(1)內鏡下形態(tài)學診斷為大腸息肉，并有病理學；(2)臨床資料齊全，結腸鏡報告圖片清晰。排除標準：(1)排除遺傳學非息肉性大腸癌、家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸??；(2)臨床資料不完整，結腸鏡檢查未至回盲部及不能配合完成的。

1.2 研究方法 腸鏡型號：應用奧林巴斯CF-H260AI、CF-V70、賓得 EC38-I10F、 EC-3890FK，收集受檢者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、體重指數[body mass index,BMI，BMI=體重(kg)/身高2(m2)]、息肉的好發(fā)部位、大小、內鏡表現、病理診斷、鏡下治療。

1.3 息肉部位判斷標準 右半結腸息肉是指脾曲近側的結腸的息肉，左半結腸息肉是指位于脾曲(包括脾曲)遠端的息肉。

1.4 息肉鏡下分類 按照日本山田分型，分為4型，Ⅰ型：隆起的起勢部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：隆起的起勢部有明確的境界；Ⅲ型：隆起的起勢部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：隆起的起勢部有明顯的蒂部。

1.5 大腸息肉病理學觀察 獲取結腸息肉的標本，進行病理學觀察。標本以4%中性甲醛固定，制作病理切片；行HE染色采用當前國內外廣泛應用的Morson法將大腸息肉分為炎癥性、增生性及腫瘤性，腫瘤性息肉統(tǒng)稱為腺瘤，分為管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤。

1.6 相關指標檢測 (1)血細胞分析：采用BC6800血球分析儀檢測中性粒細胞計數、淋巴細胞計數及血小板數值，計算中性粒細胞和淋巴細胞比值(NLR)，血小板計數與淋巴細胞計數比值(PLR)；(2)血清生化檢測：留取空腹靜脈血，應用日本奧林巴斯AU5800全自動生化分析儀檢測血清三酰甘油(TG)總膽固醇(TC)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL)，C-反應蛋白(CRP)，嚴格按照操作規(guī)程進行；(3)腫瘤標志物檢測：采用美國羅氏 Cobase 701 型電化學發(fā)光儀檢測癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)、糖類抗原724(CA724)。

1.7 術前準備 行心電圖、血壓、血常規(guī)、出凝血時間及腸鏡檢查，排除有內鏡治療禁忌癥的患者，對有凝血功能障礙、嚴重心肺疾病者不做腸鏡檢查，使用阿司匹林、華法林等藥物者停藥>7 d，并監(jiān)測凝血功能。

1.8 術式選擇 根據息肉大小和形態(tài)特點選擇不同息肉摘除術式：(1)直徑<0.5 cm 的單發(fā)息肉直接采用活檢鉗鉗除法(冷切除法)；(2)直徑 0.5～2.0 cm的息肉采用微波或高頻電切除術；(3)>2.0 cm息肉采用內鏡下黏膜剝離術切除術(ESD)。

2 結果

2.1 大腸息肉的危險因素

2.1.1 大腸息肉患者性別及年齡分布:560例大腸息肉患者中，男350例，女210例，男女之比1.67∶1；大腸息肉患者發(fā)病的平均年齡(60.87±11.98)歲，>40歲人群高發(fā)，占總患者人數的93.56%。見表1。

表1 大腸息肉患者的年齡分布

2.1.2 BMI、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓與大腸息肉發(fā)生的相關性:大腸息肉組患者BMI為(24.81±3.92)kg/m2，對照組BMI為(23.93±3.89)kg/m2，大腸息肉組BMI值顯著高于對照組(P<0.05)；大腸息肉組經常吸煙的患者(26.07%)比例顯著高于對照組(12.50%)(P<0.05)，大腸息肉組經常飲酒的患者(25.71%)比例顯著高于對照組(15.83%)(P<0.05)；大腸息肉伴發(fā)高血壓的患者高達36.07%，患有高血壓的患者較對照組更易發(fā)生大腸息肉(P<0.05)，患有糖尿病的患者對大腸息肉的發(fā)生無顯著影響(P>0.05)。見表2。

表2 BMI、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓與大腸息肉的相關性 例(%)

2.1.3 血脂水平與大腸息肉的相關性:大腸息肉組患者TG(1.62±2.16)mmol/L，TC(4.76±1.09)mmol/L，HDL(1.20±0.32)mmol/L，LDL(3.02±0.74)mmol/L，對照組TG組(1.23±0.82)mmol/L，TC組(4.38±1.09)mmol/L，HDL(1.18±0.29)mmol/L，LDL(2.88±0.79)mmol/L，大腸息肉組患者中TC及TG的水平顯著高于對照組(P<0.05)，而HDL及LDL水平在2組間無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表3。

表3 血脂水平與大腸息肉相關性

2.1.4 2組CRP、NLR、PLR水平比較:大腸息肉組CRP水平與正常對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，大腸息肉組NLR為2.78(1.97±4.06)，對照組NLR為2.13(1.64±2.96)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；大腸息肉組PLR為159.09(127.27±208.0)，對照組NLR為148.95(116.98±195.15)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 CRP、NLR、PLR與大腸息肉的相關性

2.1.5 2組腫瘤標志物(CEA、CA125、CA199、CA724)水平比較:大腸息肉組患者CEA為(1.30±3.16)ng/ml，CA125為(6.57±13.18)U/ml，CA199為(6.22±16.37)U/ml，CA724為(1.09±3.82)U/ml，而正常對照組患者CEA為(1.47±2.79)ng/ml，CA125為(6.51±11.84)ng/ml，CA199為(6.69±14.42)ng/ml，CA724為(0.94±3.15)ng/ml，2組腫瘤標志物之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 腫瘤標志物與大腸息肉的相關性

2.2 結腸息肉與臨床表現的關系 560例大腸息肉患者中，有腹痛表現的患者有226例(40.36%)，246例患者表現為排便異常，其中便秘患者有70例(12.50%)，腹瀉患者有176例(31.43%)，36例患者有黑變的表現(6.43%)，其余大腸息肉患者無典型的臨床表現。見表6。

表6 結腸息肉與臨床表現的關系 例(%)

2.3 大腸息肉的臨床特征 大腸息肉的好發(fā)部位為左半結腸(44.64%)，多數為多發(fā)(62.50%)，直徑<1.0 cm的息肉(85.71%)，山田分型以Ⅰ型多見(41.07%)，息肉病理學分型上以管狀腺瘤多見(53.93%)。見表7。

2.4 大腸息肉鏡下治療 大腸息肉鏡下治療發(fā)生穿孔2 例(0.36%)，經外科手術治愈；560例患者術中和術后24 h內發(fā)生出血24例(4.29%)，24 h后出現出血10例(1.79%)，出血患者均在術中或術后結腸鏡下使用局部鈦夾止血成功。見表8。

2.5 隨訪情況 560例患者中單發(fā)者術后1年再次發(fā)現息肉40例(7.14%)，多發(fā)者中術后半年再次發(fā)現息肉62例(11.07%)，所有再次發(fā)現者仍按上述方法治療。

表7 560例大腸息肉患者的臨床病理學特征 例(%)

表8 并發(fā)癥發(fā)生情況 例

3 討論

隨著人們生活水平及健康意識的提高，消化內鏡檢查普遍被人們所接受，結腸鏡檢查是診斷結直腸息肉、結直腸癌等結直腸疾病的重要手段，大腸息肉是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。目前，在臨床上缺乏特異性表現，僅在結腸鏡等檢查時被發(fā)現，甚至大多數病例發(fā)生癌癥，出現腸梗阻、出血等并發(fā)癥時才被發(fā)現。因此，早期發(fā)現及診治大腸息肉，可有效降低大腸癌的發(fā)病率及死亡率[4]。

本研究回顧性分析結腸息肉的好發(fā)因素，結果顯示男性患者較女性更容易患大腸息肉，男女比例達1.67∶1，這與國內外的研究相似[5]。大腸息肉患者發(fā)病的平均年齡(60.87±11.98)歲，>40歲人群均高發(fā)，占總患者人數的93.56%，這說明年齡對大腸息肉患病風險有著顯著的影響，尤其是>40歲的人群，是息肉的高發(fā)年齡，有研究發(fā)現年齡每增加1歲，大腸腺瘤的患病風險均增加1.03倍[6]。

本研究發(fā)現大腸息肉人群中體質量指數(BMI)偏高、經常吸煙、飲酒、高脂血癥、高膽固醇血癥、高血壓易發(fā)生大腸息肉。劉慶曄等[7]研究對黑龍江地區(qū)大腸息肉的患者的人群特征進行了分析，發(fā)現男性，年齡>50歲，缺乏體育鍛煉，超重或肥胖、吸煙、飲酒、高血壓、一級親屬惡性腫瘤史是大腸息肉患者的主要人群特征，可能是大腸息肉發(fā)病的危險因素。一項流行病學調查回顧性分析非酒精性脂肪肝與結直腸腫瘤的發(fā)生存在一定的相關性[8]。有研究證實高脂血癥可導致氧化應激和活性氧的增加，影響結直腸腫瘤間質細胞的生長增殖及凋亡，導致息肉的形成[9]，通過對相關疾病的研究發(fā)現高血壓、脂肪肝病史是大腸息肉發(fā)生的危險因素[10]。

本研究中炎癥指標中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)目前作為新型炎癥指標，研究顯示與多種疾病存在相關。蔣元燁等[11]對153 例曾行大腸息肉切除術患者的研究顯示，NLR 及PLR在預測腺瘤樣息肉復發(fā)方面有一定的價值。本研究顯示大腸息肉組NLR及PLR水平明顯高于對照組，分析機制是中性粒細胞可以通過產生細胞因子和趨化因子來顯著改變腫瘤的微環(huán)境，并影響炎癥細胞的募集和激活[12]。說明監(jiān)測NLR及PLR水平對大腸息肉的發(fā)生有一定的指導意義。

研究顯示腫瘤標記物的測定，早期異常雖達不到診斷標準，但具有一定的預警作用，可用于早期癌變、癌進展和早期復發(fā)的監(jiān)測[13]。

大腸息肉的臨床表現多樣，常伴有腹痛、腹脹、便血，腹瀉及便秘等消化道癥狀，雖無特異性，但提示腸黏膜可能存在病變，腸道不良刺激可能與誘發(fā)大腸息肉有關，在本研究臨床工作中，結腸息肉以左半結腸、多發(fā)、直徑≤0.5 cm、山田Ⅰ型、腺瘤性息肉為主，臨床上大腸息肉病理分兩類：腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，病理以腺瘤為主，研究顯示大腸息肉的病理類型大約60%的大腸癌是由大腸息肉轉變，尤其是腺瘤性息肉，臨床上一旦發(fā)現大腸息肉，要及時進行手術切除，避免發(fā)生癌癥[14]。內鏡下行結腸息肉切除術是息肉切除的首選治療方法[15]，隨著內鏡技術和設備的發(fā)展，息肉切除術的方法增多，鏡下治療以電切為主，并發(fā)癥少[16,17]。不僅縮短了息肉切除的時間，同時減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

結腸息肉是臨床的常見病之一，無特異性癥狀復發(fā)率較高，隨訪觀察18.21%患者易復發(fā)，提示我們應當把結腸鏡作為常規(guī)體檢項目并做好隨訪工作。隨著流行病學、臨床病理特征及內鏡下治療的不斷完善，為有效防止大腸息肉的發(fā)生提供重要的依據。