陳泳潔 鐘萍

譫妄是一種以煩躁不安、定向力障礙、晝夜顛倒、注意力不集中等為表現(xiàn)的一過性意識混亂，對患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后都有不良影響[1]。已有研究表明，發(fā)生譫妄的患者后期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率、再入院率、病死率等顯著升高[2]。機(jī)械通氣可以輔助和替代呼吸肌，促進(jìn)通氣換氣，改善缺氧狀態(tài)，是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit， ICU)常見治療手段，但因插管不適、上機(jī)后疼痛等引起心率增快、耗氧量增多、血壓升高等防御反射，且大部分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有不同程度的抑制作用，會對血流動力學(xué)以及生理性呼吸造成嚴(yán)重影響，極易誘發(fā)譫妄[3-5]。本研究選取我院ICU收治的284例機(jī)械通氣患者，采用譫妄集束化護(hù)理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院ICU行機(jī)械通氣患者184例進(jìn)行回顧性分析，其中2018年1～12月采用危重癥常規(guī)護(hù)理77例為對照組，2019年1～12月行譫妄集束化護(hù)理107例為觀察組。對照組男48例，女29例；年齡45～68歲，平均年齡(56.29±9.16)歲；機(jī)械通氣原因：呼吸系統(tǒng)疾病26例，心血管系統(tǒng)22例，消化系統(tǒng)11例，多臟器功能衰竭12例，重癥感染6例；觀察組男72例，女35例；年齡41～70歲，平均年齡(58.12±11.68)歲；機(jī)械通氣原因：呼吸系統(tǒng)疾病38例，心血管系統(tǒng)27例，消化系統(tǒng)21例，多臟器功能衰竭17例，重癥感染4例。2組患者性別比、年齡、致病原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，取得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～70周歲；②首次入ICU住院治療并行機(jī)械通氣；③ICU治療時間>1 d且機(jī)械通氣時間>2 h；④急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)≤25分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲或>70歲；②神經(jīng)系統(tǒng)或腦損傷損傷，已處于昏迷；③入院時已發(fā)生譫妄者；④精神疾患、老年癡呆、認(rèn)知障礙、聽力障礙等因素不能進(jìn)行溝通者。

1.3 護(hù)理方法 2組患者均參照《中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)》[6]采用相同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。

1.3.1 對照組采用危重癥常規(guī)護(hù)理：①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；②進(jìn)行中心靜脈壓、血壓、血氧監(jiān)測，并定時進(jìn)行血?dú)夥治?；③做好管道護(hù)理、保持引流通暢并依情況進(jìn)行主動或被動運(yùn)動；④加強(qiáng)與患者及家屬溝通，做好心理護(hù)理。

1.3.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用譫妄集束化護(hù)理：①成立譫妄集束化護(hù)理小組并開展培訓(xùn)。由ICU科主任擔(dān)任組長并組織培訓(xùn)并制定個性化護(hù)理方案，組員包括主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士各2人，呼吸治療師及康復(fù)理療師各1人。培訓(xùn)內(nèi)容包括：譫妄集束化護(hù)理的組成、臨床意義、實施流程、注意事項和相關(guān)指標(biāo)。②喚醒和及自主呼吸正?；；颊呷朐汉蟮?天，責(zé)任護(hù)士評估喚醒試驗安全性通過后，從8∶00逐步停止使用鎮(zhèn)靜藥物劑量，盡可能患者清醒狀態(tài)并及時溝通患者了解鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)。呼吸治療師評估安全性后開展自主呼吸試驗，密切觀察病情變化及人機(jī)協(xié)調(diào)狀況，以判斷患者能否脫機(jī)或拔除氣管，呼吸不協(xié)調(diào)時及時調(diào)整藥物劑量。同時，對日間睡眠進(jìn)行合理限制。③譫妄的評估及早期預(yù)防。采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)和譫妄篩選檢查表(ICDSC)[7]對譫妄進(jìn)行評估，觀察并記錄各項生命體征及藥物使用劑量。④早期活動干預(yù)。24 h后無活動禁忌癥患者，開展早期活動干預(yù)，由康復(fù)理療師指定個性化活動方案，循序漸進(jìn)，責(zé)任護(hù)士協(xié)同完成活動干預(yù)并記錄活動情況。常見活動包括床上被動活動、床上坐起活動、床旁輪椅活動、他人輔助活動以及獨(dú)立行走等。⑤重視家庭參與。進(jìn)入ICU的24 h內(nèi)，與家屬介紹工作流程并協(xié)同家屬共同完成患者治療康復(fù)。每日適當(dāng)延長探視時間，指導(dǎo)家屬采用關(guān)愛與呼喚的方式促進(jìn)患者恢復(fù)。此外，及時收集家屬意見，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo) 采用APACHE Ⅱ評分對患者干預(yù)前至轉(zhuǎn)出ICU時疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，評分越高、疾病越重。同時，記錄并對比譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、鎮(zhèn)靜藥物劑量、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間等，并采用問卷方法對家屬護(hù)理滿意度進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者APACHE Ⅱ評分比較 干預(yù)前對照組和觀察組APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后均顯著下降且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后2組患者APACHE Ⅱ評分比較 分，

2.2 2組譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時間比較 觀察組譫妄發(fā)生率和譫妄持續(xù)時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間

2.3 2組患者鎮(zhèn)靜藥物劑量及機(jī)械通氣時間比較 觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量以及機(jī)械通氣時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者鎮(zhèn)靜藥物劑量及機(jī)械通氣時間比較

2.4 2組患者ICU住院時間及家屬滿意度比較 對照組和觀察組ICU住院時間分別為(12.46±2.18)d和(10.28±1.72)d，護(hù)理滿意度分別為72.23%和85.05%，觀察組住院時間顯著低于對照組，護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者ICU住院時間及家屬滿意度比較

3 討論

譫妄是多因素、多機(jī)制引起的急性腦功能障礙，以覺醒水平和認(rèn)知功能紊亂為主要表現(xiàn)，譫妄的發(fā)生嚴(yán)重影響患者預(yù)后，可導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長、病死率增加、認(rèn)知功能受損等，譫妄的預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)對改善疾病預(yù)后意義重大[8]。機(jī)械通氣是ICU常見治療手段，但其操作本身可引起的應(yīng)激反應(yīng)和防御反射，加之機(jī)械通氣中使用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物也會對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，加大了譫妄發(fā)生的風(fēng)險[9]。已有研究表明，ICU中非機(jī)械通氣患者中譫妄發(fā)生率達(dá)20%～50%，機(jī)械通氣患者中譫妄發(fā)生率高達(dá)60%～80%，是ICU中最常見的并發(fā)癥[10]。集束化護(hù)理是將一系列臨床實證的治療、護(hù)理措施相整合，從多方面對患者實施護(hù)理，使治療效果最大化，其理念已逐步應(yīng)用于臨床護(hù)理實踐，引起廣泛關(guān)注及深入研究[11]。已有Meta分析表明，集束化護(hù)理措施與常規(guī)護(hù)理措施相比，對減少ICU患者機(jī)械通氣并發(fā)癥方面具有統(tǒng)計學(xué)意義[12]，但還需更多的循證護(hù)理證據(jù)提供支持。

譫妄集束化護(hù)理可以顯著降低APACHE Ⅱ評分和譫妄發(fā)生率，縮短譫妄患者持續(xù)時間，主要在于以下幾點。(1)譫妄集束化護(hù)理中，各元素均經(jīng)實證可以有效預(yù)防譫妄，且多措施聯(lián)合可以起到整合效應(yīng)；譫妄集束化護(hù)理重視培訓(xùn)、強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制，有利于護(hù)理更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；譫妄集束化護(hù)理要求定人、定時、定標(biāo)準(zhǔn)評估，可以做到早期預(yù)警、早期干預(yù)，保證護(hù)理效果。譫妄集束化護(hù)理可以減少鎮(zhèn)靜藥物劑量、縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間，增加護(hù)理滿意度，分析其原因在于以下幾點。(2)每日喚醒試驗可以及時準(zhǔn)確評估狀態(tài)，確保狀態(tài)良好時喚醒，可以避免過度使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥，增加覺醒時間，自主呼吸實驗可以動態(tài)觀察患者呼吸功能恢復(fù)情況，提高撤機(jī)成功率，可以有效縮短患者機(jī)械通氣時間，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量?？祻?fù)治療師結(jié)合個體病情、意識狀態(tài)和肌力開展早期活動，可以促進(jìn)呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能恢復(fù)，促進(jìn)藥物新陳代謝[13]。(3)譫妄集束化護(hù)理強(qiáng)調(diào)家庭參與，既有助于患者身體恢復(fù)、增進(jìn)抵抗力，也可有效緩解緊張焦慮情緒，幫助梳理患者信心。此外，家庭參與可以存進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與家屬溝通，可增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，有效提升護(hù)理滿意度。

綜上所述，對ICU行機(jī)械通氣患者采用譫妄集束化護(hù)理干預(yù)，可以有效改善患者癥狀、降低譫妄發(fā)生率和持續(xù)時間，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，提升護(hù)理滿意度，值得進(jìn)一步推廣。