李素芳，李園園

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院甲狀腺頭頸外科，鄭州 450003)

近年來(lái)，隨著醫(yī)療觀念及醫(yī)療技術(shù)的日益進(jìn)步，甲狀腺癌的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，且女性發(fā)病率高于男性[1]。甲狀腺癌是頭頸部常見的一種惡性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞，根據(jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為：甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)、甲狀腺濾泡癌(follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)、甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)以及甲狀腺未分化癌(anaplastic thyroid cancer，ATC)，PTC和FTC合稱分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)[2]。術(shù)后內(nèi)分泌治療是DTC的主要治療方式之一，在一定程度上可以減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)甲樂(lè)是內(nèi)分泌抑制治療的主要藥物，在院期間有護(hù)士指導(dǎo)，患者的依從性及服藥正確性能夠得到保證，但在患者出院后，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，忽視了長(zhǎng)期的用藥跟蹤，患者出院后隨著時(shí)間的推移對(duì)藥物的依從性逐漸變低，從而影響長(zhǎng)期治療效果。品管圈(quality control circle，QCC)是由工作性質(zhì)相近、相同或互補(bǔ)的工作場(chǎng)所人們自發(fā)自動(dòng)組成的小圈團(tuán)體，定期在一起討論分析和解決與工作有關(guān)的問(wèn)題，是一種比較活潑的品管形式，可以提高工作效率[3]，QCC具有自下而上的特點(diǎn)，在醫(yī)院護(hù)理中可以由全員參與，提高醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)，減少醫(yī)患糾紛[4]。基于此，本研究分析開展QCC活動(dòng)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者院外服藥依從性的影響，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法 2組患者均采用優(yōu)甲樂(lè)(德國(guó)默克制藥公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140052，規(guī)格：每片50 μg)治療，口服，每次0.05～0.10 mg，每日1次。

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者用藥，強(qiáng)調(diào)用藥重要性：出院前醫(yī)護(hù)人員叮囑患者按時(shí)用藥，并定時(shí)檢查；出院后，再次叮囑患者按時(shí)用藥，強(qiáng)調(diào)用藥重要性，告知不按時(shí)用藥的后果，并叮囑家屬監(jiān)督其用藥。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展QCC活動(dòng)：(1)成立QCC活動(dòng)小組：秉著自愿參加原則，成立11人QCC小組，其中圈長(zhǎng)及輔導(dǎo)員各一名，輔導(dǎo)員職稱為副主任護(hù)師，其余人員為圈員。由圈長(zhǎng)組織相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，分配圈員在活動(dòng)中擬定的活動(dòng)計(jì)劃，全員集思廣益設(shè)計(jì)圈名，最終經(jīng)過(guò)投票確定為“護(hù)蝶圈”。活動(dòng)特點(diǎn)：拓展以患者為中心的服務(wù)內(nèi)涵來(lái)展開活動(dòng)，圈員積極性高，針對(duì)性強(qiáng)。(2)確定主題與活動(dòng)計(jì)劃的擬定：采用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵(lì)圈員根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)提出目前護(hù)理方面需要改進(jìn)的問(wèn)題，根據(jù)上級(jí)的政策、迫切性、可行性以及圈能力進(jìn)行討論歸納總結(jié)后列出備選題目，后經(jīng)綜合討論，確定活動(dòng)主題為提高甲狀腺癌術(shù)后院外優(yōu)甲樂(lè)正確服藥率，從而提高甲狀腺癌術(shù)后院外服藥的依從性，根據(jù)主題內(nèi)容制訂本次活動(dòng)計(jì)劃，并列出切實(shí)可行的切入點(diǎn)和具體衡量指標(biāo)，確定QCC活動(dòng)中每個(gè)人的分工，以及每個(gè)步驟相應(yīng)的負(fù)責(zé)人和實(shí)施時(shí)間。(3)現(xiàn)狀把握及分析：甲狀腺癌患者出院后6周門診復(fù)查時(shí)采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷[5]，中文版問(wèn)卷具有良好的信效度，總克朗巴哈系數(shù)(Cronbach’s α系數(shù))為0.77。進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)收集，分析患者出院后的藥物依從性以及患者未遵循醫(yī)囑按時(shí)服藥的原因。內(nèi)容包括：①遵循醫(yī)囑服藥情況：患者遵醫(yī)囑定時(shí)定量服用優(yōu)甲樂(lè)為完全依從。②患者沒(méi)有定時(shí)定量服藥，而是選擇性服藥或者推遲服藥為部分依從。③患者完全不遵循醫(yī)囑定時(shí)定量服藥或者擅自服用其他藥物為不依從。部分依從和不依從計(jì)入依從缺陷。根據(jù)調(diào)查分析，對(duì)疾病及藥物知識(shí)缺乏，服藥方法不正確，擔(dān)心藥物有不良反應(yīng)等是未遵循醫(yī)囑按時(shí)服藥的原因，并將相關(guān)原因列為此次QCC活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容。(4)目標(biāo)設(shè)定：根據(jù)圈員的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷以及改善能力，評(píng)估本圈的能力為76分，根據(jù)公式設(shè)定目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)[6]=18-(18×58.33%×76%)≈10，擬定本次活動(dòng)將服藥有依從缺陷的患者降到10例。(5)制定對(duì)策并實(shí)施：以頭腦風(fēng)暴的形式集思廣益，提出具有針對(duì)性的措施，根據(jù)可行性擬定實(shí)施方案：①患者方面：患者住院期間，加強(qiáng)對(duì)患者甲狀腺癌疾病的宣傳，責(zé)任護(hù)士實(shí)施一對(duì)一講解，強(qiáng)調(diào)疾病的危險(xiǎn)性，提高患者出院后對(duì)服用藥物的重視度；出院后定期舉行線上及線下講座，邀請(qǐng)患者及家屬參加，拍攝優(yōu)甲樂(lè)正確服用視頻，出院隨訪手冊(cè)上打印服藥文字提醒，患者微信群進(jìn)行文字交流，隨訪時(shí)調(diào)查服藥情況，了解患者的病情，提高服藥的依從性。②醫(yī)護(hù)人員方面：圈長(zhǎng)定時(shí)對(duì)圈員進(jìn)行培訓(xùn)，提高圈員主動(dòng)溝通能力和服務(wù)意識(shí)，提高其責(zé)任心，與患者溝通時(shí)要細(xì)心、耐心、語(yǔ)氣溫和，講解內(nèi)容通俗易懂，便于患者理解。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①依從性：比較2組患者院外服藥依從性，采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷[5]對(duì)2組患者服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～8分，Cronbach’s α系數(shù)為0.77，<6分為不依從，6～7分為部分依從，8分完全依從，服藥依從率=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②甲狀腺功能水平：比較2組患者出院后促甲狀腺激素(TSH)、血清游離甲狀腺素(FT4)水平。清晨空腹采靜脈血4 mL，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，TSH、FT4均采用羅氏電化學(xué)發(fā)光儀器Cobase 602檢測(cè)，TSH批號(hào)：52248503；FT4批號(hào)：52813203，試劑廠家均為羅氏，規(guī)格均為每盒100人次，TSH檢出限為0～100 mIU·L-1，F(xiàn)T4指標(biāo)檢出限為0～100 pmol·L-1。③癌因疲乏評(píng)分及消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分：比較2組患者癌因疲乏評(píng)分及消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分，應(yīng)用Piper疲乏修訂量表[7]進(jìn)行評(píng)估，包含4個(gè)方面共22個(gè)項(xiàng)目，每方面10分，評(píng)分越高，疲乏程度越嚴(yán)重。采用《應(yīng)對(duì)方式量表》[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，消極應(yīng)對(duì)共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目10～40分，分?jǐn)?shù)越高，表示消極應(yīng)對(duì)方式越嚴(yán)重。④生存質(zhì)量：采用歐洲癌癥治療與研究組織生活質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30)[9]評(píng)估，包括軀體癥狀、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能及社會(huì)功能，每維度分?jǐn)?shù)0～100分，分值越高生活質(zhì)量越好。⑤比較2組患者出院后軀體癥狀、社會(huì)功能的變化。

2 結(jié)果

表1 2組患者服藥依從性比較[n=48，n(%)]

2.2 2組患者TSH、FT4水平比較 干預(yù)前，2組患者TSH、FT4差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組TSH低于對(duì)照組，F(xiàn)T4水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者TSH、FT4水平比較

2.3 2組患者癌因疲乏評(píng)分、消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者癌因疲乏評(píng)分、消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組癌因疲乏評(píng)分、消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者癌因疲乏評(píng)分、消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較分)

2.4 2組患者生存質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組患者的軀體癥狀、社會(huì)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組軀體癥狀、社會(huì)功能高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者生存質(zhì)量比較分)

3 討論

甲狀腺癌的發(fā)病率近年來(lái)在全世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)[10]。DTC是患病率最高的甲狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用TSH抑制治療以降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)已成為國(guó)內(nèi)外共識(shí)[11]。甲狀腺全部切除的患者為了預(yù)防甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)必須終身服用優(yōu)甲樂(lè)，預(yù)防甲狀腺功能減退，維持TSH在推薦水平[12]。正確服用優(yōu)甲樂(lè)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)非常重要，不當(dāng)?shù)姆幏绞?，不但?huì)影響藥物的吸收，達(dá)不到理想的控制目標(biāo)，而且對(duì)于特定的人群還會(huì)引起相關(guān)心臟病、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[13]。若不嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，會(huì)導(dǎo)致血藥濃度降低，致使對(duì)疾病的控制效果欠佳。常規(guī)用藥指導(dǎo)雖在短期內(nèi)可以提高患者對(duì)服藥的依從性，但長(zhǎng)期效果差[14]。

QCC是為提高工作效率、解決工作中難題而自發(fā)組成的小圈活動(dòng)團(tuán)體，并按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作中遇到的問(wèn)題，可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性與主動(dòng)性，提高責(zé)任心，從而更好地服務(wù)于患者[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組服藥依從性高于對(duì)照組，提示QCC可以提高患者術(shù)后院外的服藥依從性。分析原因在于，QCC活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)持續(xù)通過(guò)電話或微信來(lái)隨訪患者，并在微信群不間斷播放優(yōu)甲樂(lè)如何正確服用視頻、編寫優(yōu)甲樂(lè)正確服用順口溜，制作宣教手冊(cè)，出院時(shí)在藥盒上注明用藥提醒，同時(shí)強(qiáng)調(diào)用藥重要性，增加患者的重視程度，因此極大提高了患者的服藥依從性。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組TSH低于對(duì)照組，F(xiàn)T4水平高于對(duì)照組。分析原因在于，QCC活動(dòng)提高了患者術(shù)后院外的服藥依從性，從而更好地維持患者TSH水平在醫(yī)生推薦的理想水平，使FT4水平處于正常相對(duì)較高范圍，達(dá)到抑制病情發(fā)展及輔助治療效果達(dá)成的目的。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組癌因疲乏評(píng)分、消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分低于對(duì)照組。分析原因在于，開展QCC活動(dòng)可通過(guò)提高患者遵醫(yī)率，減輕疾病對(duì)機(jī)體生理、心理的影響，改善癌因疲乏程度，降低患者消極應(yīng)對(duì)的心理，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組軀體癥狀、社會(huì)功能高于對(duì)照組。分析原因在于，QCC活動(dòng)中醫(yī)護(hù)人員的隨訪了解使患者感受到來(lái)自護(hù)理人員的關(guān)懷，且注重醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的態(tài)度，使患者遵循醫(yī)囑的意愿更加強(qiáng)烈，從而能夠按時(shí)服用藥物，有效改善了患者的身體狀況和心理狀況。

綜上所述，開展QCC活動(dòng)可以提高甲狀腺癌術(shù)后院外服藥依從性，調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，降低患者癌因疲乏，轉(zhuǎn)變應(yīng)對(duì)方式，提高生活質(zhì)量。