郝俊麗，張曉娜，蘇錦明，高 瑩，韓智培△，王月波

(1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，鄭州450008；2.河南省人民醫(yī)院乳腺外科，鄭州 450003)

目前，乳腺癌已成為全球女性癌癥發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。手術(shù)治療是乳腺癌重要治療手段之一，外科手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)前禁食水可促使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗，增加肺栓塞、腦梗死、泌尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)提高乳腺癌術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、感染的發(fā)生率，導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后不良，增加復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。另外，患者身體因素及手術(shù)因素如手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉用藥、術(shù)后飲食、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉等，也會(huì)影響患者后期康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在圍術(shù)期應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的措施，如鎮(zhèn)痛技術(shù)、早期喝水進(jìn)食、活動(dòng)等，緩解和控制患者對(duì)手術(shù)的心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[3-4]。近年來，ERAS理念在胃腸、肝膽外科等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[5]，但其應(yīng)用在乳腺癌患者中起步晚且發(fā)展緩慢，國內(nèi)尚無統(tǒng)一圍術(shù)期ERAS護(hù)理干預(yù)方案[6]。本研究選取162例乳腺癌手術(shù)患者，實(shí)施ERAS，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021年3—6月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診治的乳腺癌患者162例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組80例和對(duì)照組82例，均為女性，年齡27～70(50.7±9.68)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為單側(cè)乳腺癌。②接受乳腺癌手術(shù)治療。③知曉自己病情。④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲。②精神障礙、合并其他惡性腫瘤或者基礎(chǔ)疾病。③不愿參與。④雙側(cè)乳腺癌。⑤中途退出者。2組患者文化程度、腫瘤分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

續(xù)表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理 于術(shù)前1 d給予患者術(shù)前宣教，講解術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)中和術(shù)后配合要點(diǎn)，術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h；術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管；術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征變化；術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，去枕平臥6 h后采取舒適臥位，禁食6 h后進(jìn)食流質(zhì)飲食；術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，飲食逐漸過渡到普食；遵醫(yī)囑用藥；觀察患者手術(shù)切口和引流液情況；指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，并給予心理疏導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

1.2.2 觀察組成立ERAS小組 ERAS小組成員由乳腺?？谱o(hù)士、乳腺外科醫(yī)生、麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科護(hù)士、營養(yǎng)科營養(yǎng)師、藥劑科藥師等組成；成員要求具有中級(jí)及以上職稱，在相應(yīng)科室工作≥5 a。在系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，基于相關(guān)指南[7]，咨詢專家，結(jié)合本病區(qū)及患者的具體情況，小組成員一起制訂乳腺癌患者ERAS護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 除常規(guī)宣教外，采用個(gè)性化的科普宣講方式介紹乳腺癌和手術(shù)方案，緩解患者焦慮緊張情緒；與營養(yǎng)科營養(yǎng)師聯(lián)合，優(yōu)化術(shù)前飲食方案，提高患者營養(yǎng)水平；關(guān)注患者心理動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)需要可以聯(lián)系心理咨詢師給予疏導(dǎo)；術(shù)前禁食6 h，禁水2 h；術(shù)前不常規(guī)留置尿管。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 給予患者個(gè)體化麻醉合理用藥，避免常規(guī)麻醉引起的術(shù)后惡心、嘔吐等癥狀；加強(qiáng)患者保暖，維持體溫不低于36 ℃，環(huán)境溫度保持25 ℃，預(yù)防體溫過低引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[8]；術(shù)中根據(jù)患者情況在麻醉后留置尿管，減輕患者不適感；嚴(yán)密觀察患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)變化，有異常及時(shí)通知主管醫(yī)生。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①臥位：患者清醒后即給予舒適臥位，并協(xié)助患者翻身等。②術(shù)后營養(yǎng)支持：患者返回病房后，采用評(píng)估表及時(shí)評(píng)估患者的各項(xiàng)功能是否正常，如意識(shí)、消化道癥狀、吞咽功能等，功能正?？珊人M(jìn)食，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食；根據(jù)患者個(gè)人喜好、飲食習(xí)慣、體質(zhì)量指數(shù)等為其制訂個(gè)性化飲食方案，適量進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，增強(qiáng)免疫力，加快機(jī)體組織修復(fù)及切口愈合。③患肢保護(hù)：在患肢下方放置軟墊，正確調(diào)整患肢位置，預(yù)防患肢水腫發(fā)生；指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行握拳、旋腕等上肢活動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)等下肢活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作5 s，每日3次。④早期下床活動(dòng)：指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者端坐床旁，無頭暈、乏力等癥狀后，可床邊站立、行走。⑤盡早拔除尿管：患者可以下床行走如廁，可以拔除尿管。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛：采取合理的鎮(zhèn)痛措施，如使用自控鎮(zhèn)痛泵，及時(shí)告知患者和家屬的調(diào)節(jié)方法，減輕患者疼痛。⑦指導(dǎo)患者有效咳嗽，避免肺不張、肺部感染，同時(shí)促進(jìn)引流液排出。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①比較2組患者疼痛評(píng)分。采用數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale，NRS)[9]進(jìn)行評(píng)估。NRS是一個(gè)從0～10的點(diǎn)狀標(biāo)尺,0代表不疼,10代表疼痛難忍,由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。②比較2組患者跌倒評(píng)分。應(yīng)用Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(morse fall scale,MFS)[10]:該表是由JANICE MORSE 教授研發(fā)的專門用于測量住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估量表。由6 個(gè)條目組成，根據(jù)有無及需要協(xié)助的程度進(jìn)行評(píng)分，總分125分，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。③比較2組患者自理能力評(píng)分。采用Barthel評(píng)分量表[11]進(jìn)行評(píng)估。該量表是一種評(píng)定日常生活活動(dòng)能力(ADL)的量表，信度為0.89～0.95，包括10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，得分越高自理能力越好。④比較2組患者心理困擾評(píng)分。心理困擾管理量表(distress management，DM)[12]該量表由心理困擾溫度計(jì)(DT)和問題列表(PL)兩部分組成，采用0～10的數(shù)字評(píng)分法，分值越高自殺風(fēng)險(xiǎn)越大，若患者自評(píng)的分值≤4，給予一般健康教育及口頭情緒支持，2周測評(píng)1次，無須進(jìn)行復(fù)評(píng)，若患者自評(píng)的分值>4，進(jìn)行復(fù)評(píng)并采取干預(yù)措施，1周測評(píng)1次，得分越高，患者自殺風(fēng)險(xiǎn)越大，發(fā)現(xiàn)患者有特別的行為或情緒特征改變，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。⑤比較2組患者住院時(shí)間。按照患者病案首頁信息進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，計(jì)算從入院到出院的住院時(shí)間。⑥比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)病率。并發(fā)癥包括術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、呼吸道感染、尿路感染等，由責(zé)任護(hù)士記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者跌倒評(píng)分、自理評(píng)分、疼痛評(píng)分、心理困擾評(píng)分比較 觀察組跌倒評(píng)分、疼痛評(píng)分、心理困擾評(píng)分均低于對(duì)照組，自理能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者跌倒評(píng)分、自理能力評(píng)分、疼痛評(píng)分、心理困擾評(píng)分比較[M(P25,P75)，分]

表3 2組乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 2組患者住院時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.595,P<0.001)。見表4。

表4 2組患者住院時(shí)間比較[M(P25,P75)，d]

3 討論

ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)的有效措施，能夠有效減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的一種理念，近年來廣為流行。有研究[13]顯示，ERAS最大限度地減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率。ERAS通過多模式措施改善患者的術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者全過程、全方位的治療、護(hù)理、康復(fù)，最大限度減少應(yīng)激損傷，在保障患者圍術(shù)期安全的前提下，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.1 ERAS理念可以用于乳腺癌患者 本研究成立ERAS小組，將ERAS應(yīng)用于乳腺癌患者，取得良好的臨床效果。ERAS術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵，減輕患者疼痛；同時(shí)降低患者的心理困擾，這與高麗華[14]研究結(jié)果一致。ERAS術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪視，減輕患者術(shù)前焦慮、應(yīng)激反應(yīng)，有助于術(shù)后康復(fù)；同時(shí)，縮短禁食禁水時(shí)間，減少患者術(shù)后口渴、饑餓等不適感，提高患者舒適度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；術(shù)后早期活動(dòng)，可以增加患者四肢肌力，提高各項(xiàng)活動(dòng)的耐力。本研究結(jié)果顯示，ERAS可以減輕患者疼痛評(píng)分、跌倒評(píng)分和心理困擾評(píng)分，提高自理能力評(píng)分。因此ERAS可以應(yīng)用于乳腺癌患者，減輕患者疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，提升患者舒適感，加速患者康復(fù)。

3.2 ERAS可以降低乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后并發(fā)癥，如并發(fā)癥傷口感染、尿路感染、呼吸道感染的總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組傷口感染發(fā)生率低，這可能與指導(dǎo)患者早日下床有關(guān)，其可促進(jìn)引流液排出，降低傷口感染的發(fā)生率。尿路感染發(fā)生率低，與ERAS主張乳腺癌患者術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管有關(guān)，其可減少尿管留置時(shí)間，同時(shí)術(shù)后清醒后即可飲水，加速代謝，降低尿路感染的發(fā)生。呼吸道感染發(fā)生率低，這與術(shù)后患者清醒后采取半臥位有關(guān)，其可降低嗆咳發(fā)生率，從而降低呼吸道感染的發(fā)生。

3.3 ERAS可以促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù) 孫金梅[15]將ERAS應(yīng)用于乳腺癌患者的護(hù)理中，縮短了患者平均住院時(shí)間，降低術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，并緩解了患者的心理困擾和焦慮、抑郁情緒，這與本研究結(jié)果一致。本研究調(diào)查2組患者住院時(shí)間比較，觀察組患者住院時(shí)間短，這可能與ERAS小組制訂了乳腺癌手術(shù)患者ERAS方案有關(guān)，并根據(jù)患者身體心理狀態(tài),對(duì)圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化,起到了促進(jìn)手術(shù)康復(fù)、縮短住院時(shí)間及提高生活質(zhì)量的效果。

綜上所述，ERAS在乳腺癌患者中應(yīng)用效果好，能夠在患者圍術(shù)期實(shí)施有效干預(yù)，不僅能夠加速患者康復(fù)，還可減少患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高醫(yī)療護(hù)理安全。