郎衛(wèi)紅　白瑞敏　李金龍　孫立杰　閆秀麗　李鑫　柳忠興

摘 要：規(guī)范化的臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才臨床實踐能力的重要保障和有效手段之一。本文以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認證為契機，通過對臨床技能培訓(xùn)中心進行階梯式的系統(tǒng)功能分區(qū)，探索以遞進式、回歸式、形成性評價為核心的臨床技能培訓(xùn)考核模式，加強實踐技能教師團隊建設(shè)等措施，滿足從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生不同結(jié)構(gòu)、不同層次和不同階段的教學(xué)、培訓(xùn)和考核需求，搭建了多學(xué)科、全方位、深層次、系統(tǒng)化的綜合性臨床實踐教學(xué)平臺，為建設(shè)集院校教育、畢業(yè)后教育及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)為一體的臨床技能培訓(xùn)中心提供了一種參考模式。

關(guān)鍵詞：專業(yè)認證;臨床技能;實踐教學(xué);功能分區(qū)

中圖分類號：G64? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2021）11-0064-04

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，在醫(yī)學(xué)經(jīng)歷的救護求食的本能行為、醫(yī)學(xué)、醫(yī)巫的合與分和《黃帝內(nèi)經(jīng)》《希波克拉底全集》中均能體現(xiàn)臨床實踐的重要性。臨床實踐技能是臨床醫(yī)師開展日常診療工作的前提和基礎(chǔ)，其培訓(xùn)效果直接決定著臨床醫(yī)師的綜合能力。在傳統(tǒng)的教育模式下，臨床技能培訓(xùn)主要通過老師的幫助，以患者為實踐對象來實現(xiàn)，但是由于醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的不斷擴大和醫(yī)療制度的改革，在針對醫(yī)學(xué)生實踐能力這方面的重視程度在慢慢減弱[1];且隨著公眾健康意識以及維權(quán)意識的提高，床旁技能學(xué)習機會越來越少，很大程度上影響了醫(yī)學(xué)生臨床技能的獲得[2]。由于醫(yī)學(xué)教育是終身教育，是學(xué)校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的連續(xù)統(tǒng)一體[3，4]。如何提高各類醫(yī)學(xué)生的動手能力，提升在職人員業(yè)務(wù)技能，打造全鏈條醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式和基地，已成為綜合性醫(yī)院需要面對的難點問題[5]。2008年教育部和原衛(wèi)生部頒布《本科醫(yī)學(xué)教育標準-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》（以下簡稱標準），2016年完成了《標準》的修訂，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認證為醫(yī)學(xué)教育把關(guān)診脈，為規(guī)范化的醫(yī)學(xué)教育指明了方向，起到了至關(guān)重要的作用。臨床專業(yè)認證標準不僅針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育內(nèi)容、過程、教育環(huán)境和結(jié)果提出了基本要求，對標《標準》臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)至關(guān)重要。國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2020〕34號）明確提出“加快推進醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認證，構(gòu)建醫(yī)學(xué)專業(yè)全覆蓋的醫(yī)學(xué)教育認證體系，建立具有中國特色、國際實質(zhì)等效的院校醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認證制度。逐步將認證結(jié)果向社會公布，對認證不合格的醫(yī)學(xué)院校限期整改，整改后仍不達標的取消相關(guān)專業(yè)招生資格?！钡囊庖?。我院以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認證為契機，在迎接認證的準備工作中，按照臨床專業(yè)認證評估標準的要求，對臨床實踐技能培訓(xùn)中心的階梯式系統(tǒng)功能分區(qū)、學(xué)員的培訓(xùn)考核模式、教師的人才梯隊建設(shè)等進行探索與實踐，為建設(shè)集院校教育、畢業(yè)后教育及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)為一體的臨床技能培訓(xùn)中心提供了一種參考模式。

1 當代臨床醫(yī)學(xué)教育面對的困境

1.1 醫(yī)療環(huán)境在轉(zhuǎn)變，床旁實踐教學(xué)受限

隨著社會的發(fā)展進步，人們對法律知識的認識，維護自身權(quán)益的能力得到了不斷的提升。大多數(shù)患者只接受自己信任的醫(yī)生進行治療，不愿配合教學(xué)的實施，拒絕作為醫(yī)學(xué)生實習對象，給臨床教學(xué)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。此外，為了規(guī)避醫(yī)療差錯風險，避免“醫(yī)鬧”的發(fā)生，授課老師也會減少實習學(xué)生的實踐操作，致使實習質(zhì)量被大大弱化，在一定程度上限制了醫(yī)學(xué)事業(yè)的良性發(fā)展。

1.2 臨床實踐技能培訓(xùn)中心功能分區(qū)不明確，教學(xué)條件不夠完善

臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵是進行實際動手操作，需要學(xué)生多動手，在臨床教學(xué)基地多進行實際的操作，提高自身的實踐能力;但由于學(xué)校、醫(yī)學(xué)院的設(shè)施不夠完善，技能培訓(xùn)中心功能分區(qū)不系統(tǒng)，致使階段性技能學(xué)習思路不清晰，模擬技能教學(xué)不系統(tǒng)，規(guī)范精準重復(fù)的無菌操作無情景。

1.3 與患者的溝通交流不深入，職業(yè)素養(yǎng)沒有被重視

受我國長期的應(yīng)試教育的影響，大量的年輕醫(yī)學(xué)生在語言表達與溝通交流上顯得比較生硬，沒有情感，在溝通過程中忽略了人權(quán)與隱私的保護，缺乏人性化的關(guān)愛與幫助[6];在進行模擬操作時，只知道一味地背誦操作步驟，沒有很好的融入到實際操作中去，忽略了模擬人與真人之間的差距，表現(xiàn)為語氣生硬、語調(diào)單一、語速快，無法體現(xiàn)真正的有效溝通。

1.4 部分技能培訓(xùn)過于形式化，過程性評價體系不健全

傳統(tǒng)教學(xué)評價均采用終結(jié)性評價模式，而忽略了學(xué)習過程的及時評價和反饋，導(dǎo)致部分培訓(xùn)存在形式化情況;一小部分老師礙于情面，在考試時存在放水的現(xiàn)象，老師及學(xué)生對考核沒有足夠重視[7];實踐教學(xué)的過程性評價體系不完善，考核制度不健全，對學(xué)生自查、教師的過程性評價無統(tǒng)一規(guī)范的要求，仍無法讓學(xué)生及時的改進和提高，學(xué)生的成就感和興趣不足。

2 建立規(guī)范化的臨床技能培訓(xùn)中心的必要性

2.1 順應(yīng)時代發(fā)展的要求

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展越來越重視實踐能力的培養(yǎng)，特別是基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的訓(xùn)練。隨著人們對法律知識認識及維權(quán)意識的增強，臨床實習醫(yī)生很難在患者身上進行反復(fù)的實踐操作。而規(guī)范的臨床技能培訓(xùn)中心的成立，將橋梁課、模擬技能、情景化教學(xué)、虛擬教學(xué)按照功能進行系統(tǒng)分區(qū)，例如，外科學(xué)總論手術(shù)室的建設(shè)，讓醫(yī)學(xué)生通過動物實驗進行實際操，即培訓(xùn)了專業(yè)知識，同時還能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生嚴格的無菌操作、對于生命的敬畏等人文和職業(yè)素養(yǎng)，彌補了床旁實踐教學(xué)的不足，使臨床技能得到完整的提升。

2.2 緩解教學(xué)資源的不足

當前，缺乏臨床教學(xué)資源是醫(yī)學(xué)院校面臨的普遍問題之一，主要體現(xiàn)在兩個方面：一方面是臨床實習的人數(shù)基數(shù)較大，三級學(xué)科越來越細化，且典型教學(xué)病種數(shù)量越來越少;另一方面是許多實踐內(nèi)容難以進行重復(fù)性操作，比如：危重病人的處理、婦科檢查、有創(chuàng)操作等。建立完善的臨床技能實訓(xùn)中心后，采用模擬教學(xué)的方式，將臨床場景應(yīng)用到教學(xué)中，不僅具有真實性，還能讓學(xué)生反復(fù)操作，有效的緩解臨床教學(xué)資源不足的問題[8]。

2.3 有利于教學(xué)資源的整合

將分散在各專業(yè)課程中的臨床技能部分進行重新組合，構(gòu)建以“理論知識與實踐技能相結(jié)合、模擬教學(xué)與床邊教學(xué)相結(jié)合、通科技能與專科技能相結(jié)合、單一技能與綜合技能相結(jié)合”為原則，以“臨床思維”為核心，以“規(guī)范化操作”為重點的三大內(nèi)容體系，即醫(yī)學(xué)人文技能、臨床基本技能和臨床崗位技能[9]。結(jié)合系統(tǒng)的實習輪轉(zhuǎn)和全過程的橋梁課實驗技能、模擬技能和虛擬環(huán)境下的實戰(zhàn)技能操作，改變了碎片化的知識和理論體系，更有利于臨床思維的形成。

3 臨床技能培訓(xùn)中心的改革與實踐

3.1 改變教學(xué)理念，營造教學(xué)環(huán)境

教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變首先是管理者的思想轉(zhuǎn)變。教學(xué)工作是大學(xué)附屬醫(yī)院重要的職責之一，臨床實踐的學(xué)生不是醫(yī)院負擔，是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要人才梯隊，教學(xué)相長，只有做好教學(xué)工作才能更好的促進醫(yī)學(xué)的發(fā)展;其次是教師思想的轉(zhuǎn)變，讓教師有教學(xué)的熱情。具體做法是：建立臨床老師的激勵機制，理論教學(xué)與實踐教學(xué)工作可量化，并與教師的教學(xué)獎勵和職稱晉升掛鉤，極大地提高教師教學(xué)的積極性;再之，增加教學(xué)投入，按照醫(yī)院年度收入的一定比例投入教學(xué)人員的培訓(xùn)、津貼補助和獎勵績效;同時關(guān)注前沿的發(fā)展，將先進的設(shè)備引進教學(xué)當中，彌補師資、教學(xué)工具的不足，為教學(xué)提供很好的環(huán)境和動力。

3.2 注重臨床技能培訓(xùn)，完善考核評價方式

按照專業(yè)認證標準的要求，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)了《臨床專業(yè)崗位綜合技能訓(xùn)練》課程，本課程將小學(xué)期、橋梁課和專業(yè)課及畢業(yè)實習階段的技能培訓(xùn)進行了清晰的分段分層，合理地將講授、示教、虛擬、模擬和實戰(zhàn)相結(jié)合，將人文修養(yǎng)、職業(yè)操守和立德樹人教育相結(jié)合，為醫(yī)學(xué)教育的早臨床、多臨床和反復(fù)臨床的實現(xiàn)提供了重要支撐。

積極推動考核評價方式改革，在傳統(tǒng)考核方式的基礎(chǔ)上，倡導(dǎo)過程化考核，并運用OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）考核方法，通過模擬臨床場景，“以操作為基礎(chǔ)”進行設(shè)計和測驗，客觀評估醫(yī)學(xué)生的臨床思維、臨床決策和實踐技能等綜合能力[10]。為保證臨床技能培訓(xùn)效果、理論知識考核及實習表現(xiàn)，通過多個站點、多種內(nèi)容與形式的考核結(jié)果，綜合評價醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)習實踐能力，有利于臨床醫(yī)學(xué)生的多元化發(fā)展，不斷提升邏輯思維能力和臨床實踐能力。

3.3 強化師資培養(yǎng)，建立合理的教師梯隊

為保障臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量，師資隊伍建設(shè)至關(guān)重要。根據(jù)臨床工作和教學(xué)需要，采用專職與兼職相結(jié)合的方式，將附屬醫(yī)院的優(yōu)秀中青年教師與專職教師進行結(jié)合，組建一支職稱結(jié)構(gòu)合理、人員相對穩(wěn)定、醫(yī)德師德好、教學(xué)水平高、臨床技能強、教學(xué)效果好的教學(xué)團隊;二是開展學(xué)術(shù)交流、教學(xué)研討和教材建設(shè)等相關(guān)活動，通過加強教師之間的交流學(xué)習，不斷更新知識技能，保障教育教學(xué)與時俱進;三是積極舉辦教師教學(xué)技能大賽，為教師提供一個展示風采、交流經(jīng)驗和互幫互助的學(xué)習平臺，以賽促教，激發(fā)教師的學(xué)習熱情，不斷提升教育教學(xué)能力。

3.4 規(guī)范實踐教學(xué)基地建設(shè)

以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認證為引領(lǐng)和前期考察專家建設(shè)性的意見，繼承講授、示教、床旁等經(jīng)典教學(xué)模式的前提下，對技能培訓(xùn)中心進行了基礎(chǔ)設(shè)施全面改建，設(shè)置了橋梁課實驗區(qū)、模擬技能培訓(xùn)區(qū)、情景化教學(xué)區(qū)，每個區(qū)域分布在自上而下的樓層，相對獨立。橋梁課實驗區(qū)設(shè)在技能培訓(xùn)中心四樓，有檢體診斷、實驗診斷、影像診斷、模擬手術(shù)室、動物手術(shù)室。手術(shù)室完全按照無菌原則和流程設(shè)有更衣?lián)Q鞋生活區(qū)、緩沖區(qū)、刷手區(qū)、手術(shù)間和污物處理通道，分區(qū)清晰，單向流動;檢體診斷實驗室注重同學(xué)之間生命體征與體格檢查的真人互查，融合模型人反復(fù)訓(xùn)練，實驗室設(shè)有可拆可組的隔斷，保證男女同學(xué)之間大班講授，分組練習，隱私保護;影像診斷實驗室，保留電子觀片燈，共享院內(nèi)，引入影像診斷管理系統(tǒng);實驗診斷實驗室分兩部分，傳統(tǒng)的手動操作形式保留，能夠圖片染色，熟練的顯微鏡操作等，結(jié)合現(xiàn)代化的教學(xué)設(shè)備設(shè)施，同時滿足分組要求。橋梁課實驗室使醫(yī)學(xué)生全仿真臨床環(huán)境下進行操作，進一步夯實基本技能，培養(yǎng)了學(xué)生嚴格的無菌操作觀念和對生命敬畏的職業(yè)素養(yǎng)，實現(xiàn)了人文素養(yǎng)、職業(yè)操守與立德樹人教育相結(jié)合。模擬情景化教學(xué)區(qū)，設(shè)在技能培訓(xùn)中心二、三樓，有內(nèi)、外、婦、兒、眼耳鼻喉、急診急救、護理模擬實驗室，利用綜合病例結(jié)合情景模擬，依托生理驅(qū)動為基礎(chǔ)的智能化超級綜合模擬人對學(xué)生進行實踐能力、綜合分析能力和科學(xué)思維方法的培養(yǎng)。開展了急診急救多方面的情景化教學(xué)培訓(xùn)，通過多媒體輔助手段、配置的SP病人等途徑，完善基于情景化的、多維度的教學(xué)培訓(xùn)。引入模擬、虛擬的教學(xué)手段，利用VR虛擬現(xiàn)實、AR增強現(xiàn)實、PC實時3D場景設(shè)計互動等交互表現(xiàn)形式的虛擬仿真實訓(xùn)，開展電除顫電復(fù)律、關(guān)節(jié)腔穿刺、后穹隆穿刺、新生兒復(fù)蘇，氣管插管等高風險不可逆的操作。進一步印證了捷克教育家美紐斯在《大教育論》中曾經(jīng)提到“一切知識都是從感官開始的”，情景教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生的感知和形象思維能力，具有學(xué)生主體性、互動協(xié)作性、實踐操作性和自我認知性等特點[11]。

4 臨床技能教學(xué)實驗中心建設(shè)的成效

經(jīng)過多年的建設(shè)與實踐，特別是近兩年在迎接專業(yè)認證前提下，臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)取得了明顯的成效，成為赤峰地區(qū)較為完善的以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)護人員和執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試為一體的教學(xué)、培訓(xùn)、考核基地。中心擁有美國的GAUMARD全智能化醫(yī)學(xué)綜合模擬產(chǎn)婦系統(tǒng)、智能化護理模擬人、智能化兒科模擬人、動物呼吸機、麻醉機、ICU重癥模擬系統(tǒng)、虛擬穿刺系統(tǒng)、影像診斷系統(tǒng)等近百種技能與理論教學(xué)訓(xùn)練設(shè)備，能夠?qū)崿F(xiàn)將先進的模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、標準化病人、動物手術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與臨床實踐有機結(jié)合，形成了一整套設(shè)計嚴密、措施完善、可操作性強的全流程臨床能力培養(yǎng)體系。目前，中心已構(gòu)建成為多層次人才培訓(xùn)的平臺，實現(xiàn)了零散培訓(xùn)系統(tǒng)化、單一培訓(xùn)綜合化、學(xué)習資源共享化的培訓(xùn)基地。

5 結(jié)論

認證標準下規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)，使其朝著多學(xué)科、全方位、深層次、系統(tǒng)化的綜合性臨床實踐教學(xué)平臺發(fā)展，以滿足從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生不同結(jié)構(gòu)、不同層次和不同階段的教學(xué)、培訓(xùn)和考核需求。在提倡基本技能與綜合技能相結(jié)合、課內(nèi)教學(xué)與社會實踐相結(jié)合、模擬教學(xué)與床邊教學(xué)相結(jié)合、教師指導(dǎo)與學(xué)生自學(xué)相結(jié)合的基礎(chǔ)上，規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)中心的建設(shè)，可實現(xiàn)臨床真實環(huán)境難以完成的任務(wù)，醫(yī)學(xué)生增加了系統(tǒng)性、遞進式重復(fù)性實踐的機會，極大限度地減少在臨床實踐過程中發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的幾率，減輕臨床帶教教師的壓力和工作負擔，因此，認證標準下規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)是完善臨床實踐能力教學(xué)體系、提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的需要，與臨床床邊教學(xué)互相補充，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力、提高教學(xué)質(zhì)量的重要保障，是提高教師教學(xué)水平和教學(xué)能力的有效途徑。

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