□ 戴敏智 DAI Min-zhi 夏麗敏 XIA Li-min

近年來，過敏體質患者越來越多，而有藥物過敏史的患者也越來越多[1]。醫(yī)務人員在繁忙的臨床工作中，常因皮試環(huán)節(jié)管理不到位或責任心不夠強等因素導致相關不良事件的發(fā)生。保障患者安全是醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員的重要管理內容，管控好皮試藥物流程有助于減少患者安全風險事件的發(fā)生。美國醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會推薦使用醫(yī)療失效模式和效應分析(HFMEA)，在患者安全風險事件發(fā)生前對其進行分析、探討失效的原因及失效時造成的影響，以有效降低患者安全事件的發(fā)生，是一種認清問題并預防或減少其發(fā)生的系統(tǒng)性研究方法，可在患者安全事件發(fā)生之前就提前預知可能發(fā)生的差錯并提前預防[2]。本文主要對醫(yī)療失效模式及效應分析在降低皮試醫(yī)囑執(zhí)行錯誤率中應用取得有效成果進行探討。

研究對象與方法

1.研究對象。選取2019 年1 月—2020 年12 月我科入院總人數(shù)中，藥物過敏史16 例，統(tǒng)計安全隱患例數(shù)7 例，針對這一現(xiàn)象，從醫(yī)療失效模式及效應分析的角度對問題進行分析。

2.研究方法。對照組采用常規(guī)風險管理模式，包括口頭提醒、皮試藥物操作流程等。觀察組采用醫(yī)療失效模式和效應分析模式：

2.1 建立專家咨詢小組。首先明確任務和目標，選擇合適的成員，成員具備一定的能力，經(jīng)過HFMEA 系統(tǒng)培訓，由病區(qū)醫(yī)師、護士牽頭，質量管理處、護理部、信息中心人員組成HFMEA 小組。

2.2 信息搜集。通過收集醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)開皮試藥物醫(yī)囑的流程、護士執(zhí)行皮試藥物醫(yī)囑，以及皮試前詢問過敏史，皮試后的宣教等詳細資料。

2.3 創(chuàng)建流程圖。小組成員共同創(chuàng)建執(zhí)行皮試醫(yī)囑流程圖(見圖1)。

圖1 皮試醫(yī)囑流程圖

2.4 失效模式分析。根據(jù)流程圖各個環(huán)節(jié)，結合醫(yī)院背景，與醫(yī)護人員、患者及家屬座談并收集相關信息后進行分析，結合“頭腦風暴法”，以及臨床經(jīng)驗進行討論。將在醫(yī)生、護士、患者及家屬、信息中心可能存在的失效模式，每個操作流程輸入失效模式分析表，最終確定10 項失效模式及14項潛在的失效原因(表1)。

表1 流程失效模式分析表

2.5 進行危害分析和危機值評估。小組成員對每個失效模式進行嚴重度和失效概率評分。計算危險評分嚴重性指數(shù)是指描述失效的結果，依據(jù)輕度、中度、嚴重及極嚴重4 個等級，評分1～4 分。失效概率指數(shù)是描述失效模式發(fā)生的可能性，依據(jù)罕見、不常、偶爾及經(jīng)常4 個等級，評分1～4 分。危機值評分(RPN)為失效模式的嚴重性與失效概率指數(shù)的乘積，其范圍為1～16 分[3]。對RPN≥8 分的失效模式進一步分析。

2.6 決策樹分析。使用決策樹，以確定失效模式需要進一步優(yōu)化。

2.7 對策實施及效果評價。利用“頭腦風暴”方法，列出控制措施，按照計劃實施對策，實施過程中針對存在問題進行改進，進行效果評價，有效的措施進行標準化。改進措施包括加強醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對藥物過敏史的監(jiān)管；對醫(yī)生進行規(guī)范使用抗生素的知識培訓并考核；與信息中心人員聯(lián)系，改善電子病歷系統(tǒng)，加強電子病歷系統(tǒng)皮試藥物的預警系統(tǒng)和閉環(huán)管理；加強護士規(guī)范皮試藥物操作流程；對全科護士進行信息系統(tǒng)操作、護理制度等相關知識培訓；結合臨床經(jīng)驗和文獻[4]，改善皮試藥物流程，制定皮試藥物信息流程圖(見圖2)。

圖2 皮試類藥物信息

3.觀察指標。項目改進后重新計算RPN，皮試醫(yī)囑執(zhí)行錯誤率，確認改進前后效果。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用(%) 表 示，采 用χ2檢 驗，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

經(jīng)過失效模式及效應分析的實施，后續(xù)2020 年為觀察階段，皮試醫(yī)囑執(zhí)行錯誤率明顯下降，RPN 值下降(見表2、表3)。

表2 對比兩組皮試醫(yī)囑執(zhí)行錯誤率 [%(n)]

表3 兩組失效模式的RPN 值對比

討論

隨著藥學的發(fā)展，新藥層出不窮，需皮試的藥品也不斷增加[5]?，F(xiàn)代醫(yī)療領域逐漸拓寬，醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，醫(yī)院信息管理工作越繁瑣，醫(yī)療不良事件的發(fā)生大多數(shù)情況下不是因為人的錯誤而是因系統(tǒng)的因素[6]。本研究結果顯示，優(yōu)化皮試藥物流程后，皮試醫(yī)囑執(zhí)行錯誤率較前明顯降低(p＜0.05)。在電子病歷系統(tǒng)中加入了皮試藥物信息管理預警系統(tǒng)及閉環(huán)管理，有藥物過敏史開同類藥物會有攔截提示；新開的皮試藥物醫(yī)囑在HIS 界面會彈出小窗口提醒；醫(yī)囑處理系統(tǒng)的環(huán)節(jié)在撤銷醫(yī)囑后需雙人確認并打“√”，且顯示撤銷時間；存在藥物過敏史在本院電子病歷系統(tǒng)將永久保存；皮試結果需由兩名護士查對并憑個人用戶名及密碼輸入簽名。

醫(yī)療失效模式及效應分析應用于優(yōu)化皮試藥物流程，有助于皮試藥物的使用安全性，及時發(fā)現(xiàn)藥物過敏史、藥物皮試信息以及護士在執(zhí)行皮試藥物過程中發(fā)生的各類潛在風險和失效模式，找出潛在失效原因并采取有效措施，最大程度地減少了皮試藥物流程中風險地發(fā)生。有研究者[7]通過實地跟蹤與隨訪患者的口服給藥流程，將流程分解為配藥、領藥、發(fā)藥3 個主流程及9 個次流程，運用HFMEA 管理工具找到造成口服給藥失效的主要原因，采取措施改進后口服藥物的差錯率由30.5%降為18.4%，提高了給藥安全性。恰當運用HFMEA 管理工具，可以在短時間內找到使用相關皮試藥物潛在原因，為實施改進措施提供依據(jù)，從而實現(xiàn)醫(yī)院皮試藥物流程的持續(xù)改進。

綜上所述，通過對醫(yī)療失效模式及效應分析有利于減少皮試藥物不良事件的發(fā)生。